Hace tiempo que se viene insistiendo, particularmente tras el desarrollo de los modelos de vulnerabilidad y de los procesos de reforma psiquiátrica, en la "obligatoriedad" de visiones integrales y mutidisciplinarias de los trastornos psicológicos y en lo inadecuado de las visones reduccionistas del problema, ya sean estas biológicas, psicológicas o sociales. Por separado, producimos más problemas de los que pretendemos arreglar. Juntos, ganamos en comprensión y efectividad, nuestros modelos y nuestra práctica deben ser biopsicosociales y en nuestra mano queda proporcionar el marco biográfico, evolutivo, interpersonal, fenomenológico, cognitivo y de comportamiento, tanto para la comprensión de la esquizofrenia como para la aportación de intervenciones que ayuden en la reducción o eliminación del sufrimiento y discapacidad que genera, y en el mantenimiento de la mejoría y de la calidad de vida de quien la desarrolle y de su entorno familiar.

Los equipos de salud mental comunitarios interdisciplinares siguen siendo el eje de la asistencia y tratamiento de la esquizofrenia. Estos equipos básicos se han ido completando en estos años con otros equipos complementarios organizados en torno a dispositivos específicos o a perfiles o fases específicas de la enfermedad (equipos de crisis, equipos asertivo-comunitarios, equipos de intervención temprana…).

Actualmente los programas de intervención para la esquizofrenia o el trastorno psicótico incipiente varían mucho de una comunidad a otra, tanto en sus objetivos, como en su terapéutica, en su composición de los equipos y en sus dispositivos desde los que se aplican. De hecho, estos programas se encuentran implantados en muy pocas comunidades de manera regular, reglada y evaluada. Quizás de todos ellos sean los programas de rehabilitación y los centros de rehabilitación psicosocial los más extendidos y afianzados. En el último informe del observatorio de salud mental de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (2005) solamente las comunidades de Andalucía, Cataluña, Castilla la Mancha y Asturias disponen de programas autonómicos para la atención a la psicosis o al trastorno mental grave en los centros de salud mental. Los datos en hospitales de día son confusos, y en las unidades de hospitalización breves aún es escasa la presencia de psicólogos clínicos con funciones asistenciales. Esto, en lo referente al tratamiento de la esquizofrenia o del trastorno mental grave, porque en lo referente a la atención al trastorno psicótico incipiente o a la intervención temprana en psicosis, el panorama es desolador. Un par de experiencias aisladas en Cantabria, un desarrollo incipiente de algunos equipos en Cataluña, una línea estratégica en desarrollo en Andalucía y alguna que otra experiencia puntual en áreas de salud aisladas, son todo con lo que contamos en estos momentos. Este panorama nos orienta hacia dos grandes intervenciones estratégicas. La primera, la necesidad de implantar y dotar adecuadamente de personal a los servicios autonómicos de salud y de programas integrados de atención a la esquizofrenia a lo largo de sus distintos dispositivos, y la segunda, la necesidad de dotar a estos programas y equipos de las herramientas terapéuticas recomendadas por las guías de práctica clínicas. El área de mejora es inmensa aún en este campo.

No suelen ser las guías de práctica clínica documentos en los que se expliciten o detallen las funciones específicas de los distintos profesionales. De manera implícita queda claro que las tareas de evaluación, diagnóstico, planificación e investigación junto con la profusión de tratamientos psicosociales a utilizar, precisa de psicólogos que los lleven a cabo. Pero, sin embargo, la guía sólo explicita en una de sus recomendaciones sobre las intervenciones psicosociales (página 22) lo siguiente: "se recomienda que las intervenciones psicosociales sean llevadas a cabo por profesionales que tengan formación específica, experiencia suficiente, cualificación (apoyada por supervisión y acompañamiento técnico), así como disponibilidad y constancia para poder mantener un vínculo a largo plazo". O no entra, o no le parece necesario o eluden los autores entrar en la atribución de competencias a los distintos profesionales que participan de estos tratamientos. Mi impresión es que esta cuestión se tendrá que debatir con calma en nuestro país, ya que de un lado es preciso acotar las atribuciones, funciones y competencias de las distintas profesiones (algunas de las cuales serán transversales), y, de otro lado, tenemos que ser conscientes de que en el campo de la salud mental los desarrollos terapéuticos no suelen proceder de un sólo gremio, de hecho, una parte importante de esos tratamientos han sido desarrollados por psiquiatras, enfermeras o trabajadores sociales o por el trabajo conjunto interprofesional.

De todos modos si pudiésemos avanzar en esa claridad podríamos evitar confusiones como las existentes en la guía, donde a la vez que se promueve la participación interprofesional en el desarrollo de los planes de tratamiento integrado de los pacientes, se subsumen bajo el epígrafe de manejo psiquiátrico y se transforman en una recomendación específica en la que la alianza terapéutica, la formación de confianza por parte del paciente, la identificación del objetivo y de las aspiraciones del paciente y la adherencia al tratamiento, solamente se explicitan en torno a la figura del psiquiatra (ver página 48).

Uno de los aspectos más innovadores e interesantes de esta guía es el referente a la intervención temprana en psicosis o trastorno psicótico incipiente, como aquí se denomina. En la última década se viene produciendo un desarrollo internacional, no solamente a través de los avances en investigación, sino también a través de la evolución en modelos de asistencia a la esquizofrenia que han supuesto la creación de programas y servicios de asistencia a la psicosis en sus orígenes distintos a los que hasta ahora existían. Países como Gran Bretaña, Australia, Noruega, Dinamarca, Finlandia o Suecia están en la cabeza de esta transformación. Este cambio se basa en varios fundamentos ya consolidados experimentalmente. Entre estos motivos destacan los avances que se están haciendo en el conocimiento de la etapa prodrómica de la psicosis, que han traído consigo la identificación de una serie de síntomas psicóticos, en una forma o estadio inicial atenuado, y que se denominan estados mentales de alto riesgo. Estos estados, según se combinen con una franja de edad joven, un nivel de funcionamiento social decadente, la existencia de antecedentes familiares o la presencia de alteraciones esquizotípicas de la personalidad, configuran grupos de ultra riesgo de desarrollar psicosis en un breve periodo de tiempo (en torno a un año). Todo este conocimiento está permitiendo llevar a cabo, por primera vez, investigaciones experimentales encaminadas a intentar bloquear o demorar el desarrollo de una psicosis, -algo absolutamente inimaginable hace unos pocos años-.

Otro avance ha venido de la constatación experimental de que los periodos de demora en la asistencia a la psicosis (conocidos como DUP: duración de la psicosis sin tratar) se acompañan de peor pronóstico y resultado en todas las áreas medidas: recuperación sintomatológica, funcionamiento social, recuperación psicológica, peor respuesta a las intervenciones farmacológicas y psicológicas utilizadas, etc.

El último avance viene de la observación de un "periodo crítico", un espacio de oportunidad en torno a los cinco primeros años de la enfermedad, en el que los efectos de los tratamientos utilizados son más eficaces y tienen más opción de variar positivamente el curso del trastorno.

Estas innovaciones han traído consigo el desarrollo de consensos internacionales, como el desarrollado por la Organización Mundial de la Salud y la Asociación Internacional de Psicosis Temprana (IEPA) en 2005, o el llevado a cabo recientemente en nuestro país por la Asociación Española de Neuropsiquiatria (AEN, 2009), que recogen las características necesarias para llevar a cabo estas nuevas formas de asistencia y de transformación de los servicios de salud mental y poder atender adecuadamente estos primeros momentos de la enfermedad.

Lo importante de la guía es que recoge todos estos aspectos y los presenta de manera actualizada con objetivos y recomendaciones concretas para cada una de las tres etapas iniciales de la psicosis: etapa de alto riesgo, primer episodio y recuperación inicial post-episodio. De este modo, se recomiendan entre otras medidas: programas específicos de atención temprana con intervenciones integrales farmacológicas en función de la sintomatología, y psicosociales, que incluyan tratamiento psicológico (preferentemente cognitivo-conductual), intervenciones familiares y apoyo a la recuperación para la fase pre-psicótica. En los primeros episodios se recomienda el tratamiento en equipo de atención temprana o en programas multi-elementos de manera intensiva durante los cinco primeros años de enfermedad. Asimismo, se aconseja el desarrollo de campañas informativas para el reconocimiento sintomatológico y el acceso rápido a los servicios y la creación de equipos de detección.

Llevar a cabo esto en España supone reformar los actuales servicios y prácticas clínicas e invertir en salud mental. Necesitamos no sólo desarrollar una relación y trabajo intenso con Atención Primaria y el sistema educativo fundamentalmente, (para la identificación temprana y derivación sin barreras a los equipos de tratamiento), sino también dotar a los servicios de programas o equipos especializados que realicen la evaluación e intervención en esa etapa de la enfermedad, así como ordenar de otra manera la continuidad de cuidados y repensar a rehabilitación psicosocial para esos primeros momentos de intervención con una población muy joven, con intensas esperanzas y posibilidades vitales aún por concretar y de difícil mantenimiento dentro de nuestras estructuras sanitarias.

¿Ha echado en falta en el contenido de la guía algún aspecto de interés para el abordaje de este problema?

Como vengo comentando en general me parece un buen trabajo, extenso y detallado. Si acaso quizás el apartado siete dedicado a situaciones especiales como los trastornos relacionados con el uso de sustancias, el suicidio, la conducta violenta, los pacientes sin hogar o los síntomas depresivos, flojea un poco y se queda algo más desguarnecido. Estas carencias se observan particularmente en el abordaje sugerido para los síntomas depresivos, el cual queda reducido al tratamiento con antidepresivos, cuando sin embargo existen evidencias sobradas de que la clínica depresiva tras un episodio psicótico se trata en su mayoría, no de simples "síntomas depresivos secundarios", sino de una reacción emocional que procede en su mayoría de la respuesta psicológica de la persona a la pérdida de salud, de identidad, de roles y funciones, o de la respuesta a las vivencias traumáticas provocadas por las experiencias fenomenológicas de la psicosis o por el tipo de contacto y asistencia producido en los servicios, particularmente por los ingresos involuntarios o por la reacción de autoestigma ante la psicosis que también queda poco perfilada en el apartado 6.6 (página 111).

En mi opinión, la respuesta psicológica a la psicosis, -particularmente la que se fragua en los primeros momentos del trastorno-, es fundamental, y lo será tanto en los pacientes como en sus familiares. Esta respuesta inicial es la que configurará el estilo de recuperación individual, lo que determinará la evolución hacia formas integradoras y superadoras de las limitaciones que trae consigo la psicosis, o, por el contrario, hacia el enquistamiento en actitudes de desantención a los cuidados personales, de negación o de evitación del trastorno. Esta segunda alternativa puede dar lugar al desarraigo del sistema sanitario, y del imprescindible trabajo compartido con el equipo de tratamiento, lo que a su vez traerá consigo el agravamiento de la sintomatología y el deterioro del paciente, impidiendo su recuperación inicial.