ANÁLISIS DE LAS LÍNEAS ESTRATÉGICAS 3, 4, 5 Y 6 DEL PRIMER INFORME DE EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA EN SALUD MENTAL

Análisis de las líneas estratégicas 3, 4, 5 y 6 del Primer Informe de Evaluación de la Estrategia en Salud Mental

1. Consideraciones iniciales.

Antes de entrar a analizar las líneas estratégicas 3, 4, 5 y 6, permítanme que haga un comentario metodológico. Para evaluar adecuadamente planes y programas, -y la estrategia que estamos analizando no deja de ser un plan estratégico-, es imprescindible que los objetivos estén definidos de forma adecuada, que incluyan la naturaleza de la situación que se desea, criterios de éxito, población objetivo, calendarización, conceptos operativizables, etc., en definitiva, que sean objetivos evaluables. Pues bien, en la Estrategia en Salud Mental los objetivos están mal definidos, de hecho, mis alumnos de Psicología Comunitaria no aprobarían la práctica de Planificación si me definen los objetivos así. Soy consciente que este defecto no sólo es atribuible a esta estrategia, sino que es común a casi todos los planes estratégicos elaborados por la Administración, que en muchos casos parecen más documentos para hacer ver a la opinión pública que se hace algo que verdaderos documentos de planificación, aunque es cierto que existen excepciones y el Plan Gerontológico, por ejemplo, incluye objetivos mucho más concretos. Yo recomendaría encarecidamente a los redactores de planes ministeriales que leyesen algún documento de planificación antes de redactarlos, como por ejemplo el excelente libro de Pineault y Daveluy, Planificación Sanitaria, que a pesar de los años transcurridos, por lo visto no ha perdido un ápice de su vigencia.

Los errores en la redacción de los objetivos de la Estrategia son numerosos pero señalaré sólo dos:

• No pueden confundirse objetivos generales y específicos, con objetivos operativos. Estos últimos se refieren a las operaciones o acciones que se realizan para conseguir algo. No pueden confundirse actividades o tareas con objetivos. Por ejemplo, «realizar cursos de formación» o «tener un plan de formación», en ningún caso es un objetivo no específico ni general, como mucho, es un objetivo operativo. El objetivo último será «que las personas que han recibido la formación estén capacitadas para…». La formación no es un objetivo en sí mismo: es un medio para conseguir algo.

• Deben evitarse, en la formulación de objetivos, expresiones del tipo «potenciar», «impulsar», «promover», «facilitar», etc., por su indefinición e imposibilidad de evaluación. ¿Cómo se evalúa que hemos promovido la participación? Con mandar una carta o un buzón de sugerencias y quejas, ¿podemos afirmar que ya hemos cumplido el objetivo?

Con este error de base en la definición de objetivos es casi imposible evaluar adecuadamente la Estrategia, pero veamos más detalladamente el grado de cumplimiento de los llamados objetivos que la definen.

– Objetivo Específico 6.2. «Las CC.AA. establecerán un marco general que determine la implicación y el papel de la Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las Personas en Situación de Dependencia en las personas con dependencia por enfermedad mental».

Este objetivo, tal y como está formulado, es invaluable. ¿A qué se refiere con la expresión «marco general»? Si no se define concretamente, poco podemos decir sobre su nivel de cumplimiento. Es llamativo que sólo Extremadura tenga datos sobre el número de enfermos mentales beneficiarios o valorados conforme a la Ley de Dependencia. Al menos hay que aplaudir en este punto la sinceridad de los evaluadores que reconocen que este objetivo «no está iniciado» (sic). No obstante, los objetivos no se inician, se alcanzan o no se alcanzan, lo que se inician son las actividades para alcanzarlos; de nuevo, otro ejemplo de la confusión conceptual en la que navega todo el documento.

– Objetivo Específico 6.3. «Implantar por las CC.AA., en el marco de sus competencias, mecanismos eficaces de coordinación asistencial dentro de cada estructura territorial sanitaria, entre los diversos dispositivos sanitarios implicados en la atención a los trastornos mentales graves».

Otra vez aquí podemos repetir los mismos comentarios que hicimos con respecto a la evaluación de la eficacia en el Objetivo 6.1. En este caso, la única información que se incluye es si estos mecanismos están incluidos o no en el Plan de Salud Mental, y con esto parece que debemos suponer que, por el mero hecho de estarlo, estos mecanismos son eficaces. Además, se dispone de aún menos datos para valorar la consecución del objetivo, porque en el Anexo VII: «Descripción de las medidas adoptadas por las CC.AA. para alcanzar los objetivos», no se incluye ninguna medida.

Para evaluar este objetivo general, la Estrategia incluye dos indicadores:

• Mapa de dispositivos de salud mental. En el documento se presenta el «mapa» como anexo, pero se indica que será objeto de valoración posteriormente, por lo que poco cabe decir aquí, aunque parece necesario advertir que un mapa de recursos es un instrumento de evaluación que no debe limitarse a un mero directorio.

• Tasa de psiquiatras por 100.000 habitantes, y que según los datos ha aumentado de 5,63 en 1997 a 7,4 en 2006. En este punto estamos totalmente de acuerdo con la conclusión del informe y que reproducimos a continuación: «la proporción de psiquiatras en relación con la población general por sí mismo no es un indicador de la suficiencia o calidad de los recursos humanos en salud mental y menos cuando solamente incluye a los psiquiatras vinculados a los hospitales. Esta cifra debe ser complementada con la de psicólogos, enfermeros, trabajadores sociales y otras profesionales de los equipos de salud mental» (pág. 102). A pesar de la necesidad señalada de incluir a estos otros profesionales, es de extrañar que esta recomendación no se incluya como un nuevo objetivo de esta línea estratégica en el apartado correspondiente del informe (pág. 128).

Por otra parte y a un nivel estrictamente metodológico, no queda clara la relación entre los indicadores y el objetivo. ¿Qué relación existe entre el número de psiquiatras y «promover la cooperación y la corresponsabilidad de todos los Departamentos y Agencias involucradas en la mejora de la salud mental»?.

En relación con el segundo objetivo general vinculado a esta línea estratégica, acerca de la participación de las personas que padecen trastornos mentales y de sus familiares y profesionales en el sistema sanitario público de su Comunidad Autónoma (Objetivo General 7), se definen tres objetivos específicos:

– Objetivo Específico 7.1. «Desarrollar en cada Comunidad Autónoma una estrategia de información dirigida a las personas con trastornos mentales y sus familiares sobre derechos y obligaciones, recursos y servicios que pueden utilizar, y los procedimientos administrativos para cursar sugerencias y reclamaciones.»

– Objetivo Específico 7.2. «Implantar en cada Comunidad Autónoma mecanismos y vías para la participación de las personas con trastornos mentales y sus familiares en todos los ámbitos de la salud mental, incluyendo la planificación y evaluación de programas».

– Objetivo Específico 7.3. «Establecer por las Comunidades Autónomas los mecanismos y vías de participación de las sociedades científicas y profesionales relacionadas con la salud mental en la planificación y evaluación de los servicios».

En cuanto a las actuaciones emprendidas, algunas se limitan a la participación de las asociaciones en el Consejo Asesor de Salud Mental.

Esta línea estratégica se compone de un único objetivo general: «Potenciar la formación de los y las profesionales del sistema sanitario para atender adecuadamente las necesidades de la población en materia de salud mental» (Objetivo General 8).

Para valorar la consecución de este objetivo se incluyen: el número de actividades formativas acreditadas y no acreditadas, y el número total de créditos y de asistentes a las mismas segregados por profesión y especialidad. Sorprende que en el documento analizado se concluya que el objetivo está «conseguido», cuando sólo 12 CC.AA. han reportado las actividades realizadas en el Anexo VII: «Descripción de las medidas adoptadas por las CC.AA. para alcanzar los objetivos», y de ellas, sólo la Región de Murcia tenga un Plan Específico de Formación en Salud Mental. Un Plan de formación es mucho más que una agregado de cursos, cuya elección puede deberse más que a las necesidades del sistema, a otros intereses más o menos legítimos.

Pero analicemos los datos referidos a actividades y asistentes. Es imposible saber si el objetivo está cumplido al no presentarse los datos de los años anteriores; por lo que no se puede afirmar si se ha potenciado la formación o no.

Por último, podríamos analizar qué porcentaje de profesionales del sistema acuden a «al menos un curso de formación al año». Este análisis sólo podemos referirlo a los psiquiatras, ya que la estrategia sólo aporta el número de estos profesionales obviando el de los demás. En la pág. 101, se afirma que existían en España en 2006, un total de 7,49 psiquiatras vinculados a hospitales por cada 100.000 habitantes. Los mismos autores reconocen que esto supone una infraestimación del número total, puesto que sólo se recogen los vinculados a hospitales. Si damos esta cifra por buena, y teniendo en cuenta que en esa fecha el número de habitantes en España era de aproximadamente 45 millones, debería haber al menos 3.370 psiquiatras, lo cual significa que menos del 20% realizaron alguna actividad formativa acreditada, y sólo el 22% realizaron actividades formativas no acreditadas; en total, apenas el 40%, -y eso suponiendo que ningún psiquiatra hiciera más de un curso-. No sé si con estas cifras podemos afirmar que se ha alcanzado el objetivo.

Esta línea se define con el Objetivo General 9: «Potenciar la investigación en salud mental», dividido en dos objetivos específicos:

– Objetivo Específico 9.1. «El Ministerio de Sanidad y las CC.AA. promoverán, mediante su inclusión en las convocatorias de proyectos de investigación, líneas de investigación interdisciplinarias prioritarias en salud mental».

A este respecto hay que señalar que aunque 12 CC.AA. han incorporado entre las líneas prioritarias de las convocatorias de ayuda a proyectos, líneas de acción interdisciplinares en salud mental, los datos aportados son contradictorios. Los proyectos de investigación financiados a través de convocatorias del Instituto de Salud Carlos III han pasado de 24 en 2006 a 30 en 2008; sin embargo, los de las CC.AA. han descendido de 37 en 2007 a 34 en 2008.

Sería conveniente incluir otras fuentes de información sobre proyectos financiados, especialmente del Ministerio de Ciencia e Innovación y de las Consejerías de Educación.

– Objetivo específico 9.2. «Las CC.AA. y el Ministerio de Sanidad y Política Social, podrán en marcha medidas que potencien la creación de redes acreditadas de centros de investigación y grupos de excelencia en salud mental».

Tanto el Ministerio como 12 CC.AA. han puesto en marcha esta medida.

El último objetivo de la Estrategia en Salud Mental se basa en «Mejorar el conocimiento sobre la salud mental y la atención prestada por el Sistema Nacional de Salud» (Objetivo General 10), y dentro de él se han definido los siguientes objetivos específicos:

– Objetivo Específico 10.1. «Obtener información acerca del nivel de salud mental general de la población». Si bien está mal definido, ya que tal y como está formulado se trata de una actuación, se ha cubierto de una forma aceptable al incluir cuestionarios de screening de salud mental en la Encuesta Nacional de Salud.

– Objetivo Específico 10.2. «Disponer, a nivel del SNS, de información sobre las principales causas de morbilidad atendida». En relación con este objetivo, el informe dispone de estas cifras en cuanto a ingresos hospitalarios (sería el colmo que no se registrasen los motivos de los ingresos), pero no se conocen los datos de los Centros de Salud Mental, ni se plantea siquiera el incluir también los Centros de Atención Primaria.

– Objetivo Específico 10.3. «Disponer, a nivel de SNS, de información integrada sobre la organización, los dispositivos y los recursos específicos dedicados a las atención de la salud mental». Los autores del informe consideran que este objetivo se ha alcanzado con la construcción del «mapa de dispositivos de salud mental». El mismo documento reconoce que esta medida evalúa el Objetivo General 6, lo que implica una reiteración en la elaboración de la estrategia. Como se ha comentado anteriormente el análisis de este mapa no se ha realizado en el documento.

Para finalizar, en cuanto a los nuevos objetivos propuestos para estas líneas estratégicas (ver págs. 128-132), la mayoría se refieren a la introducción de la perspectiva de género. Como aspecto positivo se incluye un nuevo Objetivo Específico 6.4. que, sorprendentemente, no está mal definido: «Aumentar el número de personas con trastornos mentales que reciben el servicio de empleo», aunque para evaluarlo es imprescindible saber el nivel del que se parte. Como aspecto negativo, llama la atención que no se haya incluido ni siquiera como recomendación la inclusión de indicadores referidos a otros profesionales de la salud mental y no exclusivamente a los psiquiatras. ¿Cómo puede afirmarse entonces que esta estrategia no está psiquiatrizada?

En último lugar, el informe propone suprimir la línea estratégica 6 (aunque se mantienen los objetivos), ya que es redundante con otras ya existentes, lo cual parece lógico.

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