Este trabajo se centra en el momento del trauma en tiempo presente, concretamente en las consecuencias que puede suponer para un niño la muerte de su cuidador principal.

Introducción

1. Psicosis infantil, un reto diagnóstico

La esquizofrenia infantil es un trastorno de escasa prevalencia, según el National Institutes of Mental Health (NIMH) la incidencia de la esquizofrenia de inicio muy temprano (“very early onset schizophrenia” o “VEOS”), considerada antes de los 13 años es inferior al 0,04%. En el caso de la sintomatología psicótica que no cumple criterios para hacer un diagnóstico de esquizofrenia, las cifras son difíciles de conocer. Un dato llamativo al respecto es que tanto en la CIE-10 como en la DSM-5 la psicosis infantil no tiene cabida como entidad diagnóstica propia (Viloca,  2012).

Actualmente existen dos clasificaciones diagnósticas para población infantil: CIE-10 (OMS, 2007) y DSM 5 (APA, 2014), siendo la primera la de referencia en el sistema de salud pública.

Anteriormente a la CIE 10, era muy utilizada la Clasificación Francesa de los Trastornos Mentales del niño y del adolescente (CFTMEA,1990). En ella el término  “Disarmonía Psicótica” recogía una serie de síntomas que pueden ser considerados cercanos a la experiencia psicótica, tales como la confusión entre fantasía y realidad o el desbordamiento del pensamiento por los afectos.
Dentro de la CIE-10, la fenomenología psicótica suele incluirse en entidades nosológicas como el Trastorno Generalizado del Desarrollo (TGD) no especificado (que a menudo funciona como cajón de sastre), el Trastorno Específico del Desarrollo Mixto (que a nuestro entender  se suele usar para enfatizar la diferenciación con el espectro autista) o la Psicosis no orgánica sin especificación (usada en menor medida probablemente por los motivos que se describen a continuación).

Hoy sabemos que la sintomatología psicótica típica de la fase prodrómica durante la infancia puede acabar derivando o no en psicosis, por lo que es muy importante un diagnóstico abierto en estas etapas tempranas en las que aunque los síntomas detectados pueden apuntar claramente a una enfermedad mental, que esta se instale o no finalmente, dependerá también de otros factores (Ribera, 2010).

A menudo estas manifestaciones clínicas son muy inespecíficas y difieren en algunos aspectos de las psicosis en edad adulta y la sintomatología puede confundirse o solaparse con otras entidades clínicas propias de la psicopatología infantil como el Trastorno del Espectro Autista (TEA), el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) o la Discapacidad Intelectual (DI).

Por todo ello, en estos casos resulta especialmente importante realizar un exhaustivo diagnóstico diferencial y prestar una mayor atención a los factores de vulnerabilidad.

2. Duelo y psicosis

Se ha planteado el duelo como un conjunto de tareas o procesos que la persona tiene que superar para mejorar la sintomatología normotípica en un duelo. Algunas de estas tareas pueden ser muy complicadas en niños que presentan un desarrollo vulnerable o en personas con trastornos psicóticos ya diagnosticados (Tizón, 2007). En el duelo normalizado se han descrito síntomas transitorios como alucinaciones con la persona perdida, así como desorganización y confusión del pensamiento o negación de la muerte (Worden, 2013). Sin embargo estos síntomas serían de carácter temporal y no supondrán padecer un trastorno psicótico.
Basándonos en la teoría de los dos impactos para explicar la etiología de la psicosis (Cornellà, Canals, Cazorla González, 2014), en este artículo nos hemos centrado en los factores de segundo impacto, concretamente la exposición a la muerte del cuidador principal.

La bibliografía actual sugiere que las experiencias traumáticas en la niñez y entre ellas la pérdida de una figura significativa, se correlaciona de forma muy significativa con el inicio de la psicosis entre los individuos con un estado mental de alto riesgo (EMAR).

3. Función del apego en el duelo

La muerte de un familiar cercano, siempre que se dan unas condiciones concretas, puede considerarse un hecho traumático. Durante la infancia la muerte del cuidador principal puede producir secuelas especialmente relevantes probablemente por varios factores. En primer lugar, porque la herramienta con la que el niño intentará elaborar ese duelo será una estructura psíquica aún inmadura y en pleno desarrollo. Y en segundo lugar, porque en una situación tan particular de pérdida podrían, además, quedar desatendidas algunas de las principales funciones que contribuyen y posibilitan el desarrollo del niño. Funciones que, vehiculizadas a través del apego, serían en gran parte las responsables de la “construcción” de su aparato psíquico.

El desarrollo del cerebro depende en gran parte de las experiencias vividas en edades tempranas y aunque éste dispone de una notable capacidad de autoprotección y recuperación, hoy sabemos que la falta de experiencias de afecto y protección puede dejar “huellas biológicas” de carácter irreversible en el funcionamiento y la organización cerebral (Hertzman, 1997).

La perturbación de las relaciones primarias, por ausencia o por defecto (tanto porque la figura maternal deja de estar físicamente presente como cuando la ausencia transcurre en un terreno de no disponibilidad mental), constituyen uno de los factores estresantes más relevantes en la primera infancia (Gerhardt, 2016). Una situación de pérdida como esta sería candidata a provocar en el niño un alto nivel de estrés y toda una serie de carencias significativas que a su vez podrían comportar un importante riesgo para su desarrollo.

En el presente trabajo se describe el caso de una niña que presenta sintomatología psicótica tras la pérdida de su cuidadora principal. El objetivo del artículo es realizar el análisis de un caso concreto para poder tener en cuenta algunos aspectos en relación al duelo que ayuden a prevenir síntomas futuros y a evaluar adecuadamente la psicopatología en contextos de riesgo tras una muerte cercana.

CASO CLÍNICO

Lola es una niña que llega a nuestro Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil (CSMIJ) con tan solo 5 años. Desde la escuela la describen como una niña “extraña y difícil” y en este contexto el Equipo de Atención Psicopedagógica Escolar decide derivarla a nuestro servicio para valorar un posible TDAH.

Lola es hija única. La familia contará que tanto su embarazo como el parto fueron complicados. Describen los principales hitos evolutivos adquiridos a la edad esperada, excepto Enuresis Primaria Nocturna que persiste en el momento de consulta. 

Sitúan el inicio de las dificultades a los 3 años coincidiendo con pérdida súbita y traumática de la cuidadora principal. La familia que también requerirá elaborar su propio duelo, tuvo grandes dificultades para acompañar a Lola en la pérdida y suplir la función de cuidado y el vínculo. Esta situación comportará que Lola quede inmersa en el vacío de un replegamiento familiar de carácter depresivo que probablemente le dificultará no solo la elaboración del duelo sino también la comprensión del mundo y su desarrollo como persona.

El inicio de los síntomas también coincide con el inicio de la escolarización y con una hospitalización de la niña a causa de un virus no filiado cuya afectación remite con antibióticos en varios días.

Constan Trastorno Depresivo, TEA y trastorno mental no filiado en varios familiares.

En la exploración psicopatológica Lola presenta buen aspecto general, rostro expresivo, sonrisa social y contacto visual presentes y bien modulados. Atención conjunta preservada, aparece capacidad para solicitar y mostrar objetos, con el objetivo de compartir intereses. Hay conciencia del otro, interés por éste y cierta capacidad de reciprocidad social. Pero aunque en general el contacto es afectivo, destaca su carácter extraño y desinhibido.

Su pensamiento es acelerado y con tendencia a la disgregación, comportando graves dificultades para estructurar las propias ideas.

Su discurso es verborreico, muy desorganizado y disperso, con tendencia a la tangencialidad y al descarrilamiento, a menudo inteligible por ser entrecortado, saltar constantemente de un tema a otro e incorporar contenidos de carácter extraño.
Las funciones ejecutivas aparecen muy alteradas, le cuesta planificar su comportamiento, anticipar el del otro e inhibir los propios impulsos. La comprensión aparece aparentemente preservada aunque la intensa dificultad para centrar y mantener la atención a menudo interfiere  en ella.

En la administración de la Escala de Inteligencia para niños de Wechsler WPPSI-III se obtiene un perfil muy disarmónico (CIV 96, CIM 64, VP 75, CIT 74), compatible con la presencia de una disfunción ejecutiva y que sugiere la presencia de unos recursos intelectuales presentes pero poco disponibles, situación que se corresponde con las dificultades que presenta la paciente para acceder a la lectoescritura y a los aprendizajes escolares en general.

En el contexto de la consulta, se observa una tendencia a la indiferenciación y la fusión con la terapeuta (confusión de pensamientos y emociones propios con los ajenos: confusión objeto-sujeto) que oscila y contrasta con la tendencia a escindir el objeto (este es muy bueno o muy malo, siendo imposible su integración) que también aparece en otros momentos.

Lola presenta un pensamiento mágico muy acentuado y con tendencia a la fabulación. Imaginación desbordada, confusión mundo interno y externo que cursa con preocupación, temores y dudas muy angustiantes que versan sobre cuentos y personajes populares típicos de la cultura infantil.

El nivel de ansiedad es muy elevado, con presencia de miedos de carácter muy intenso e invalidante. Aparece preocupación y desconfianza hacia el entorno de carácter paranoide: niños que también acuden al servicio y que vigilan el despacho o roban los juguetes, temor por personajes terroríficos que nos escuchan a través de los conductos de ventilación, etc.

La familia informa de un sueño muy inquieto, enuresis nocturna primaria y pesadillas de carácter persecutorio que imposibilitan el dormir sola. También de irritabilidad y baja tolerancia a la frustración que puede llegar a comportar autoagresiones en forma de golpes.

El afecto es muy inestable, incoherente e inadecuado. Lola presenta una gran disregulación emocional con tendencia a verbalizar insultos y amenazas y confunde emociones positivas y negativas, especialmente cuando estas son de carácter muy intenso. Por ejemplo, Lola ha llegado a amenazar a la maestra con clavarle las tijeras y matarla, o  cuando la terapeuta anuncia el final de la sesión a menudo Lola la insulta de una forma muy exagerada.

Se observa inquietud psicomotriz, impulsividad y conductas disruptivas de carácter desorganizado y a veces extraño o bizarro como malos modales exagerados a la hora de comer o ensuciarse las manos con heces y esparcirlas por las paredes.

La adaptación escolar y social es muy pobre, con tendencia al rechazo por parte de los iguales y al aislamiento. Lola muestra interés por el otro pero una falta de habilidades para establecer y mantener relaciones positivas. Presenta conciencia en relación a ello que muestra a través del juego  en el que aparecen niños que están solos porque no aprenden y son malos, no tienen amigos, nadie les acepta y están convencidos de que les quieren hacer daño.

Lola muestra una escasa capacidad para la representación simbólica tanto gráfica como mediante el juego. Este juego es compartido y bastante recíproco pero de un carácter repetitivo que incluye contenidos muy extraños; centrado en la preocupación por la oralidad, el control vesical y anal y sobretodo en una temática de daños, pérdidas e intentos de reparación fallidos.

UNA SESIÓN DE JUEGO

El tipo de intervención realizado con esta paciente ha sido la psicoterapia focal de carácter psicodinámico centrada en el juego (Sala, 2013), así como un trabajo familiar de acompañamiento y asesoramiento y otro de colaboración estrecha con los recursos escolares.

La sesión que aquí se expone pertenece a un momento bastante inicial del proceso terapéutico.

Cuando la terapeuta sale a buscar a Lola esta, como de costumbre, la ignora durante unos segundos y acto y seguido entra de forma precipitada en el despacho como si de repente y tras el primer impacto hubiera conseguido conectar con ella y con el setting.
Hoy también tiene muchas ganas de contar cosas, pero su logorrea es desorganizada, entrecortada y muy dispersa y la terapeuta tiene que hacer un gran esfuerzo para intentar dar forma y sentido a sus palabras y rescatar las ganas de comunicar que estas esconden.

Empieza hablando extremadamente angustiada de su negativa ante la propuesta de la madre de quitarle el pañal que aún lleva por las noches. Conecta esto con todas las cosas del colegio que ella aún no ha aprendido y que la terapeuta intuye que la hacen sentir incapaz, pequeña y diferente. Sigue hablando de forma muy confusa y con tristeza de los “niños malos” que son rechazados por los iguales y esto hace pensar a la terapeuta que quizá está describiendo sus propias vivencias personales cotidianas e identificándose como esa “niña mala”. Acto y seguido menciona una nota que ha llegado de la escuela alertando de que hay piojos y entonces, escondiéndose debajo de la mesa explica con expresión de terror en la cara que a ella los piojos le dan mucho miedo. Y por último también pregunta, con preocupación y desconfianza, por los niños que como ella vienen al CSMIJ.

Lola habla de todo esto a la vez, con prisa por empezar y terminar y así, de forma despedazada y confusa, va dejando entrever a la terapeuta estas y otras muchas de las cosas que son importantes para ella. La impresión de la terapeuta es de que solo puede alcanzar a intuir algunas de esas cosas y el resto son tan fugaces, deshiladas y a veces incoherentes que, a pesar de su esfuerzo, no consigue ni tan solo registrarlas. Además cuando la terapeuta le pide aclaraciones a la paciente lo único que obtiene son respuestas tangenciales y un descarrilamiento del propio pensamiento.

Tras este corto pero intenso lapso de tiempo tan desbordado de ideas, la propia Lola es quien acaba poniendo fin a la desorganización de su discurso y dejando a la terapeuta  con la palabra en la boca le anuncia que ya no quiere seguir hablando y ahora quiere jugar.

Aquí la terapeuta respira y toma conciencia del acompasamiento que en cierta medida y a pesar del caos de las palabras y las ideas, han compartido durante unos minutos. Ha sido un tiempo en que ambas se han sentido cerca, ella dejando entrever su extraño y desorganizado mundo interior y la terapeuta intentando percibirlo, digerirlo por ella y devolverlo con algo más de forma y estructura. En este proceso la terapeuta puede sentir el malestar de Lola y, entre líneas, puede llegar a oír su petición de ayuda y sus ganas de ser ayudada.

Lola insiste en que quiere jugar y pide lo mismo de siempre. Lleva muchas sesiones jugando con un bebé al que, de forma indiferenciada, a veces cuida y a veces agrede. La terapeuta tiene siempre la sensación de que la niña enlaza una sesión con otra como si no hubiera habido interrupción alguna. Llama la atención que aunque el juego en apariencia puede resultar creativo, en realidad es pobre y siempre se repiten las mismas tramas y los mismos contenidos.

Lola dirá que el bebé no llega a la mesa y gimotea que el bebé “no puede”… Quiere hacerle una silla más alta pero no sabe cómo hacerla y hoy propone plastilina. Primero la pegotea y luego pide ayuda a la terapeuta. La espera le cuesta mucho y empiezan los insultos. Lola insulta a la terapeuta e intenta agredirla, primero ante la frustración que la inquieta y la enfada pero más tarde también ante la alegría y la emoción del resultado.

Quiere que el bebé se llame “prima Berta”. El bebé tiene miedo a caerse de la silla, dice que le dan miedo las alturas (como a ella). Aparece una terrible ansiedad catastrófica, teme que el bebé caiga, que se clave las tijeras o que se ahogue con un cordel que le ha atado al cuello. Su juego se va desorganizando y ella también, la historia va cogiendo un tinte cada vez más extraño y Lola parece perder primero el hilo y luego el sentido de realidad, requiriendo de gran ayuda para volver a reconectar.

Finalmente el bebé ha caído y lo tienen que llevar en ambulancia al hospital para que “lo reparen” y allí Lola corta el bebé con la sierra, le da con el martillo… y el bebé que ahora es de plastilina termina hecho añicos. Me pide que sea “su ayudante” y que le sujete las herramientas. Intenta unir los trocitos de bebé, dedica mucho tiempo pero al final dice que no lo pudieron salvar y lo lleva “al cementerio”. Dirá que quizá después de unos días se recupere. La terapeuta le habla de lo difícil que es perder a un ser querido para siempre y con aflicción y un tono adultizado que no parece propio de ella dice “que pena” y cambia de juego.
Como siempre, le costará finalizar la sesión y volverá a preguntar por “los otros niños” (que también vienen aquí). Expresa preocupación porque esos niños pudieran robar cosas del despacho de la terapeuta y también desconfianza y miedo por si las están oyendo y las pueden ver en ese preciso momento.

Dice que ella y el bebé se quieren casar con la terapeuta y ésta le devuelve lo bien que han estado juntas, las ganas de quedarse más rato y lo mucho que cuesta terminar y despedirse, pero para entonces Lola ya habrá salido corriendo del despacho, sin mirar atrás ni despedirse.

CONCLUSIONES

En el caso presentado, aunque no se puede hablar de una esquizofrenia o psicosis franca, se observa sintomatología claramente compatible con un funcionamiento de características psicóticas. A menudo la esquizofrenia se presenta como una ruptura abrupta en la vida del individuo, mientras que aquí más bien encontramos una estructuración psíquica progresivamente psicótica.

En este caso el trabajo psicoterapéutico ha ayudado a la mejora de los síntomas así como  a apuntalar el desarrollo evolutivo. Para ello ha sido crucial el apoyo y la orientación a la familia. Esta es quien realmente puede sostener y crear la estructura necesaria que posibilita el desarrollo del niño en los diferentes planos: emocional, social y de acceso a los aprendizajes, a la simbolización y a la comprensión del contexto.

Queda la duda de si el desarrollo ya estaba afectado antes de la pérdida afectiva pero aún y así, el tema de la muerte parece suponer un gran impacto para la paciente y aparece de forma recurrente en las sesiones, tal como mostramos en la sesión de juego recogida: en el bebé que tiene todo tipo de accidentes y hay que reparar para que no muera.

Una revisión actualizada de la literatura referente a la pérdida de una figura de apego significativa durante la infancia (sobre todo si dicha pérdida tiene lugar durante los primeros años de vida), evidencia y nos ayuda a reflexionar sobre el posible impacto de dicha pérdida en el proceso de  estructuración psíquica del niño y la importancia de recibir un tratamiento tanto a nivel sintomático como preventivo.

Es relevante tener en cuenta en la anamnesis de cada caso si se ha dado este tipo de evento vital y analizar en detalle las características de la muerte y de lo que rodea al duelo para poder acceder a aspectos cruciales de diagnóstico y tratamiento.

El artículo completo puede encontrarse en la Revista de Psicopatología y Salud Mental del Niño y del Adolescente:

Acosta, S., López, P., España, E., Davalillo, I. (2020). Duelo y psicosis en niños: cuando también se pierde el sentido de realidad. Revista de Psicopatología y Salud Mental del Niño y del Adolescente, 35