EL AVANCE REAL TENDRÍA LUGAR SI SE PLANTEASE LA DESMEDICALIZACIÓN – ENTREVISTA A MARÍA XESÚS FROJÁN

8 Jul 2010

Continuando con el reportaje de este número, dedicado al análisis de los datos aportados en el Primer Informe de Evaluación de la Estrategia en Salud Mental del SNS, Infocop Online ha entrevistado a María Xesús Froján Parga, que en su calidad de experta en tratamientos psicológicos, nos ofrece su visión de la línea estratégica dedicada a la atención de los trastornos mentales.

María Xesús Froján es profesora titular de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos de la Universidad Autónoma de Madrid y coordina el programa de doctorado Ciencia de la Conducta. Ha publicado diversas obras sobre distintos temas del ámbito clínico, dirigiendo en la actualidad una línea de investigación I+D encaminada a clarificar los procesos de aprendizaje responsables del éxito terapéutico.


María Xesús Froján        
 

ENTREVISTA

A la luz de los datos aportados en el Primer Informe de Evaluación de la Estrategia en Salud Mental, ¿cuál es el estado de la situación de la salud mental en España?

Antes de contestar esta pregunta, me gustaría hacer una puntualización que considero que puede clarificar mi posición respecto al tema que nos ocupa: la salud mental en España (y en general en Europa, salvo alguna excepción) sigue abordándose desde una perspectiva predominantemente médica siendo el tratamiento de elección el farmacológico. Y esto, bajo mi punto de vista, es un grave error e impide que algunos de los cambios que se están llevando a cabo, positivos sin lugar a dudas, no lleguen a tener la importancia que podrían alcanzar si se sigue manteniendo el modelo médico para su abordaje.

Un aspecto positivo, sin duda, es que al menos se habla de «salud mental» y no de enfermedad mental, aunque el concepto de enfermedad siga omnipresente en la práctica actual en España.

Una vez hecha esta aclaración, considero que, si se tienen en cuenta los datos aportados, la situación de la salud mental en nuestro país parece que está cambiando, aunque sólo sea porque se empiezan a abordar temas olvidados o ignorados durante años: la consideración del paciente como una persona, la atención a la familia, el seguimiento y apoyo al paciente tras un periodo de hospitalización, la necesidad de desarrollar protocolos clínicos de actuación, la atención específica a personas mayores, etc. El simple hecho de que se tengan en cuenta en la evaluación de la Estrategia en Salud Mental del SNS los aspectos psicosociales, la prevención, la rehabilitación, la calidad de las intervenciones psicoterapéuticas, etc., dice mucho acerca de que algo está ocurriendo; algunos avances que han de ser celebrados. Por otra parte, no deja de ser preocupante que de los 45 objetivos planteados por la Estrategia, sólo cinco fueron plenamente logrados y ninguno de ellos estaba relacionado con la población o con la atención a los usuarios.

Insisto, en cualquier caso, en que el avance fundamental ocurriría si se empezase a plantear la desmedicalización de las intervenciones sobre los denominados problemas mentales y el desarrollo de un sistema nacional de salud mental cuya piedra angular fuese la intervención psicológica; aunque sólo hubiesen indicios de cambio en esta línea, sí que podríamos afirmar que la situación de la salud mental en España habría experimentado un avance.

¿Qué opinión le merece este documento en cuanto a rigurosidad de la evaluación, alcance de las recomendaciones, definición de objetivos, etc.?

El documento me parece muy riguroso y bien planteado; muestra la exhaustiva revisión de las distintas áreas que se han sometido a evaluación y permite conocer con facilidad las actuaciones realizadas en cada una de las CC.AA.

Un aspecto que considero excelente es la inclusión de un apartado dedicado exclusivamente a la revisión de cada uno de los objetivos propuestos, describiendo las modificaciones que se consideraron oportunas y reformulando el objetivo teniendo en cuenta las modificaciones propuestas.

Como contrapartida, algunos objetivos se han definido de manera excesivamente ambigua, por lo que resulta difícil precisar en qué medida se han alcanzado o incluso qué es lo que se pretendía con ellos.

Otro punto débil del informe considero que es el anexo donde se señalan los «criterios de calidad en psicoterapia». En este sentido, cuando define psicoterapia como un «tratamiento científico, de naturaleza psicológica», está excluyendo tanto los modelos a-científicos o no-científicos como las intervenciones no psicológicas. Sin embargo, el documento es confuso respecto a esta exclusión ya que admite distintos modelos teóricos y no explicita cuáles tienen esa base científica que exige en su definición.

Con relación a la línea estratégica 2, sobre «atención a los trastornos mentales» y a lo largo de estos dos años desde su puesta en marcha, ¿cuáles son los principales avances, si es que los ha habido?

Aunque esta pregunta ya está en parte contestada, sí me gustaría comentar algo más al respecto. Avances sí los ha habido, al menos sobre el papel; pero también ha habido cosas que a primera vista podrían parecer avances y que, desde mi perspectiva, no lo son. En concreto me refiero a la atención que se empieza a prestar a problemas que durante años estuvieron fuera del SNS, como pueden ser los relacionados con las drogodependencias, los problemas de la conducta alimentaria, la ayuda a los familiares de los usuarios, la prevención de recaídas, el riesgo de suicidio, la hiperactividad infantil (TDAH) y otros muchos de los que da cuenta el documento.

¿Y por qué planteo que tales avances no lo son? Es decir, ¿cómo puede ser que la inclusión en la Estrategia de Salud Mental de determinados problemas que afectan a la población española se considere negativa? La respuesta es sencilla: por lo que supone de medicalización de problemas psicológicos que se han incorporado a la ya larga lista de supuestas enfermedades, con su correspondiente tratamiento farmacológico. Esto sí creo que es un problema serio. Por supuesto que considero que tales problemas deben ser considerados y abordados dentro de planes nacionales de salud; esto es, no son cuestiones individuales para las cuales las personas implicadas tienen que encontrar soluciones privadas. Pero lamentablemente, los beneficios derivados de una estrategia nacional para su abordaje quedan anulados si la misma implica la medicalización del problema.

Al margen de esto, los avances que sin duda ha habido son especialmente interesantes en cuanto a la exigencia planteada de realizar protocolos de actuación (lo cual facilita la replicación de las intervenciones y la valoración de las mismas) y la insistencia en apoyarse en intervenciones psicoterapéuticas que cumplan unos determinados criterios de calidad.

Bajo su punto de vista, ¿cuáles son los objetivos más flojos y dónde se deberían invertir más esfuerzos? ¿Ha echado en falta algún área o programa de intervención?

Considero que los objetivos más flojos se refieren, precisamente, al ámbito de la intervención psicoterapéutica. Como ya he comentado antes, dicha intervención no debería plantearse como un complemento de la intervención médica sino que, por el contrario, ha de tener el papel protagonista en la prevención y tratamiento de los problemas abordados. Y esto es lo que se echa en falta: el establecimiento de una estrategia de actuación que se dirija a la modificación del modelo imperante y a su sustitución paulatina por otro en el cual la intervención psicológica sea la base de un plan de actuación multidisciplinar.

No sólo no se plantea nada en esta línea sino que se definen como objetivos de la psicoterapia dos que la alejan de este papel central que considero imprescindible: «contener y acompañar al paciente en el proceso de resolución de conflictos» y «reducir lo más posible la sintomatología clínica y el sufrimiento del paciente» (pág. 138, en el capítulo sobre criterios de calidad en psicoterapia). Desde mi perspectiva, los objetivos de la psicoterapia apenas tienen nada que ver con estos planteados. La actuación psicológica ha de dirigirse a la «curación» del paciente, utilizado el término curación en el sentido de eliminación del problema por el que acude a consulta, entendiendo que dicha eliminación conllevaría, cómo no, la reducción del sufrimiento. Pero no se trata de acompañar al paciente en un proceso de resolución de conflictos (sea lo que sea qué quiera decir esto) o de aliviar su padecimiento; se trata de eliminar el problema y enseñarle a desarrollar nuevas conductas adaptativas que le permitan prevenir posibles problemas futuros.

La psicología ha desarrollado una gran cantidad y variedad de estrategias de intervención con una base experimental que garantizan su eficacia; no podemos olvidar el enorme número de estudios publicados sobre investigación de resultados que muestran no sólo que los modelos psicoterapéuticos son los más eficaces sino que, además, en la mayoría de los casos lo son en mayor grado que el tratamiento psicofarmacológico. Ya son clásicos los estudios de la división 12 de la APA que en 1993 creó el primer grupo de trabajo, Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, dirigido por Chambless y constituido por profesionales de diversas orientaciones, con el cometido de hacer un informe que recopilara información sobre las intervenciones psicológicas que se habían demostrado eficaces para el tratamiento de distintos problemas. El primer informe se publicó en 1995 (Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995) y después se actualizó en 1996 y 1998 (Chambless et al., 1996, 1998). En las sucesivas versiones se fueron incorporando nuevas intervenciones a la lista de tratamientos bien establecidos o probablemente eficaces y en todas ellas aparece predominando la terapia cognitivo-conductual.

Y es la ausencia de una línea clara en este sentido lo que considero que se echa de menos en esta Estrategia en Salud Mental del SNS; creo que merece la pena invertir más esfuerzos en esta área porque, a la larga, supondría una enorme reducción del gasto sanitario: tratamientos más eficaces y efectivos (menos recaídas), reducción enorme del uso de psicofármacos y desaparición de la figura del «enfermo mental crónico» y de todo lo que esto conlleva (gasto sanitario, calidad de vida, etc.).

¿Considera que la línea se ajusta a los estándares marcados por otros organismos de referencia en materia de salud mental, como la OMS o la Comisión Europea? ¿Por qué?

Sí, considero que se ajusta bastante a las líneas establecidas por otros organismos; la OMS en concreto hace mucho hincapié en la defensa de los derechos humanos en los servicios de salud mental, la atención a familiares de personas con algún tipo de problema mental y en la sustitución de las instituciones psiquiátricas por la atención en la comunidad. Creo que esto se recoge también en la Estrategia del SNS. Pero, acorde con lo que comentaba antes, esta adecuación a las líneas marcadas por organismos europeos o mundiales no debería ser un impedimento para subsanar algunas de las carencias de tales líneas, tal como viene haciendo el sistema de salud británico desde 2006.

En este año, dicho país propone la creación de un servicio de terapia psicológica desde la Atención Primaria que debería estar disponible en todo el territorio antes de 2013. Y esta apuesta por la terapia psicológica (y en concreto, por la terapia cognitivo-conductual) la fundamentan en que es, al menos, tan efectiva a corto plazo como la medicación y con efectos más duraderos a largo plazo. Esta propuesta significa un enorme ahorro económico (en concreto, se barajaron cifras de 0,6 billones de libras frente a los 12 billones de libras anuales que actualmente se destinan al mismo fin). La inversión principal se destinaría a la formación especializada de los psicólogos clínicos y al aumento de plazas para los mismos (similares a los PIR españoles, que sólo han tenido 126 plazas en cada uno de los dos últimos años).

Nada de esto se ve en la actual política de salud mental en nuestro país. Por mi parte considero que la postura adoptada por el sistema británico, tanto en lo que se refiere a la intervención sobre determinados problemas mentales (ansiedad o depresión, por ejemplo) desde los servicios de Atención Primaria, como a la potenciación de la intervención psicológica frente a la farmacológica, debería ser un referente y un modelo a seguir.

¿Le parece adecuado el planteamiento de nuevos objetivos o modificación de los existentes?

Claro que me parece adecuado, independientemente de lo dicho hasta ahora acerca de la ausencia de objetivos que desde mi perspectiva serían prioritarios. Creo que el informe de evaluación que estamos comentando supone un trabajo muy importante y necesario. El hecho de que se elabore una estrategia en salud mental que sea evaluable es ya de por sí todo un logro; y si además esta evaluación se realiza y se pueden detectar los problemas o insuficiencias habidos y señalar formas para superarlos, todavía mejor.

Ya he dicho antes que me parece especialmente interesante la parte del informe dedicada a la exposición conjunta de objetivos, la medida en que se han logrado y, en su caso, la reformulación propuesta. Y algunos de los objetivos modificados subrayan la necesidad de implicar más a los servicios de Atención Primaria y de cuidar que la intervención psicoterapéutica se ajuste a unos criterios de calidad definidos. También me parece relevante el interés formulado en favorecer la adhesión al tratamiento, así como adecuar la atención sanitaria a las características actuales de la sociedad española, que sin duda ha cambiado enormemente en estos últimos veinte años (aumento de la población de mayores, inmigración, etc.).

¿Considera que los objetivos son realistas y viables a la luz de los recursos que dispone el sistema de salud actualmente? En caso contrario, ¿qué cambios serían necesarios?

Éste es otro de los puntos verdaderamente débiles de la Estrategia marcada por el SNS: la mayoría de los objetivos son imposibles de alcanzar si no se incrementan los fondos dedicados a su consecución. Con los recursos actuales es imposible desarrollar los planes de actuación previstos y las modificaciones planteadas. Buena prueba de ello es que en este primer seguimiento sólo cinco de los objetivos propuestos fueran plenamente logrados y ninguno de ellos relacionado con la población usuaria. Por ejemplo, dentro de los criterios de calidad de la psicoterapia se plantea un número mínimo de sesiones y una duración de las mismas. Con los profesionales disponibles en la actualidad, este objetivo es prácticamente imposible de alcanzar. Por otra parte, se habla de intentar llegar a un uso racional de los psicofármacos pero no se propone ninguna estrategia para ello (por ejemplo, aumentar las intervenciones psicológicas como alternativa terapéutica).

En definitiva, el cambio más necesario es un cambio de fondo, donde se trabaje para la desmedicalización total de la salud mental y su abordaje desde una perspectiva conductual.

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