APROXIMACIÓN CLÍNICA DE LA TOMA DE DECISIONES SOBRE FERTILIDAD EN PACIENTES DE CÁNCER DE MAMA
10 May 2011
Begoña Bermejo, Vicenta Almonacid y Ana Lluch
Servicio de Hematología y Oncología Médica. Hospital Clínico Universitario Valencia
Aproximadamente, el 25% de los cánceres de mama ocurren en mujeres premenopáusicas y el 15% en mujeres menores de 45 años. Se estima que unas 15.000 mujeres menores de 40 años son diagnosticadas anualmente de cáncer de mama, lo cual conlleva un enorme impacto en la paciente y tiene un efecto devastador tanto en ella como en su entorno sociofamiliar.
Hasta la fecha, no hay evidencia de que el embarazo incremente el riesgo de recaída en pacientes oncológicas, tampoco aumenta el riesgo de complicaciones perinatales ni para el feto ni para la madre, no aumenta el riesgo de malformaciones congénitas en el feto, ni aumenta el riesgo de cáncer en los nacidos de madres con cáncer (Patricio, Butts y Caplan) .Por tanto, la fertilidad es un aspecto muy importante en las mujeres jóvenes con cáncer de mama y la toma de decisiones sobre este problema es compleja y de suma importancia para su futuro como madres. |
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El efecto gonadotóxico comienza desde la administración del primer ciclo de la quimioterapia, por ello es importante realizar cualquier maniobra terapéutica encaminada a la preservación de la fertilidad, antes del inicio del tratamiento. La fertilidad es, por tanto, un aspecto que debe ser tratado en el momento en que se decide la estrategia de tratamiento oncológico, que, en ocasiones, suele coincidir con la primera visita que la paciente tiene con el oncólogo. En ella recibe información importante sobre su enfermedad, el tratamiento, los efectos secundarios como alopecia, astenia, pérdida de la fertilidad, etc. Entre los procesos, aún experimentales, empleados para ello, se encuentra la crío-preservación de embriones y de ovocitos y la preservación de la corteza ovárica.
Técnicas de preservación de la fertilidad femenina
Técnicas de Eficacia y Seguridad Demostrada Ovariopexia Crío-preservación embrionaria | Técnicas Experimentales Protección germinal farmacológica (supresión ovárica) Congelación de ovocitos (convencional, vitrificación) Preservación de corteza ovárica para autotransplante (ortotópico y heterotópico) |
Aspectos Psicológicos
La preservación de la fertilidad en mujeres afectadas de cáncer de mama es una toma de decisión compleja que atañe tanto al especialista que propone el tratamiento como a la propia mujer. Debe producirse en el contexto de un modelo de atención negociado en el que la decisión final la toma la paciente. Por tanto, sólo aquellas pacientes adecuadamente informadas pueden decidir qué es lo mejor para ellas asumiendo la incertidumbre y los riesgos asociados a la decisión. Para ello, el oncólogo puede ayudarse del modelo SPIKES (Baile, et al., 2000), favoreciendo la toma de decisión informada. Se trata de un protocolo de seis pasos para la comunicación de malas noticias cuya aplicación al paciente con cáncer puede resultar de gran ayuda. Se sistematiza en las siguientes fases: 1) preparar el contexto más adecuado, 2) averiguar lo que sabe el paciente, 3) explorar lo que el paciente quiere saber, 4) compartir la información, incluye discutir su plan terapéutico, 5) reconocer y responder a los sentimientos del paciente y 6) planificación y seguimiento del proceso.
Características y Circunstancias de la Toma de Decisión
1. Rapidez 2. Bloqueo o shock emocional 3. Incertidumbre por la supervivencia 4. Falta de apoyo familiar 5. Sin planteamiento previo sobre sus necesidades reproductivas 6. Técnica experimental 7. Riesgos de la técnica 8. Falta de apoyo familiar 9. Experimental 10. Sin garantías de maternidad futura |
Consideramos fundamental que el oncólogo y la paciente evalúen las posibilidades y los riesgos en conjunto y debatan sobre ello con el objetivo de plantear una estrategia de conservación de la fertilidad futura.
Se trata de una decisión que la paciente debe de tomar en un periodo breve de tiempo ya que el tratamiento de quimioterapia no se debe retrasar más que lo imprescindible. En una situación emocional compleja, con percepción de amenaza para la supervivencia, y enfrentándose en ocasiones a su familia que le interesa más la curación o supervivencia de la paciente, que su futuro reproductivo.
Entre los beneficios de la toma de decisión de preservar la fertilidad en mujeres jóvenes afectadas de cáncer de mama destaca:
la reducción del temor a una incapacidad reproductiva futura, mejoría tanto de la situación psicológica de estas pacientes y su interacción con el proceso de base como de su calidad de vida durante y tras la enfermedad. La percepción de que existe un potencial reproductivo en reserva y la posibilidad de explotarlo de forma diferida y programada, puede constituir un elemento de motivación tranquilidad y esperanza para la paciente.Por todo ello, las características y circunstancias que acompañan a la toma de decisión precisan que el problema se aborde desde un equipo interdisciplinar en el que oncólogos, ginecólogos y psicooncólogos intervengan para que la paciente tome la decisión más
adecuada. Es fundamental la existencia de unidades funcionales de mama que incluyan psicooncólogos, que realicen una valoración y faciliten apoyo psicológico a estas pacientes desde el inicio del proceso oncológico, así como centros de referencia donde puedan ser remitidas las pacientes para la preservación de su fertilidad sin que ello suponga una demora en el inicio del tratamiento oncológicoBibliografía:
Patricio, P., Butts ,S. y Caplan, A. (2005).
Ovarian tissue preservation and future fertility: emerging technologies and ethical considerations. Journal of National Cancer Institute Monograph, 34, 107- 110.Baile, W. F., Buckman, R., Lenzi, R., Glober, G., Beale, E. A. y Kudelka, A. P. (2000). SPIKES-A six-step protocol for delivering bad news: Application to the patient with cancer. Oncologist, 5(4),302-311.
El artículo original puede consultarse en la revista Psicooncología:
Bermejo, B., Almonacid, V. y Lluch, A. (2010). Aproximación clínica de la toma de dediciones sobre fertilidad en pacientes de cáncer de mama. Psicooncología, 7(20-3), 287-297.
Sobre las Autoras:
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Begoña Bermejo. Es licenciada en medicina por la Universidad de Cádiz (1996), Especialista en oncología médica en el Hospital Clínico Universitario de Valencia en 2003. Medico adjunto de oncología médica en la Unidad de Patología Mamaria del Hospital clínico universitario de Valencia. Autora de artículos en revistas nacionales e internacionales y colaboradora en publicaciones de libros y conferencias relacionadas con el cáncer de mama. Vicenta Almonacid. Es licenciada en psicología por la Universidad de Valencia (1985), Especialista en Psicología Clínica (2004). Psicooncóloga en el Servicio de Hematología y Oncología Médica del Hospital Clínico Universitario de Valencia. Autora de artículos en revistas científicas y colaboradora en publicaciones de libros y conferencias relacionadas con la intervención psicológica en el enfermo de cáncer y su familia. Miembro de varias sociedades científicas. Ana Lluch. Es catedrática de universidad, área de medicina, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valencia, Jefa del Servicio de Hematología y Oncología del Hospital Clínico Universitario de Valencia. Ha dirigido tesis, presentado trabajos en congresos, publicado más de 175 artículos en revistas, colaborado en publicaciones de libros y participado en conferencias. Se le han concedido un total de 16 becas de investigación, como Investigadora Principal y como Investigadora Colaboradora, de Proyectos del Fondo de Investigación Sanitaria del Instituto de Salud Carlos III. | ||
