Bonifacio Sandín (1), Baltasar Rodero (1), Miguel A. Santed (2) y Javier García-Campayo (2)

(1) Universidad Nacional de Educación a Distancia, (2) Hospital Universitario Miguel Servet y Universidad de Zaragoza

La enfermedad es un subproducto o epifenómeno de nuestras metas y de los procedimientos que llevamos a cabo para alcanzar nuestras ambiciones. Mi mensaje es directo. Existen muchas cosas peores que sentirse enfermo. Una de ellas puede ser fracasar en una promoción, o no permitir la visita de la suegra. Pero al menos debemos reconocer el riesgo que sufrimos con ello y que estamos dispuestos a pagar su precio.

Thomas H. Holmes ("It was in this setting...", 1979, p. 24)

Thomas H. Holmes llevó a cabo desde la University of Washigton School of Medicine (EEUU) los primeros estudios sobre el estrés psicosocial y la salud, los cuales supusieron un cambio copernicano en la concepción de las causas de las enfermedades, desviándose de la idea biologista de la medicina de la época y perfilando lo que poco más tarde se conocería como modelo biopsicosocial de la salud.

Holmes observó que las enfermedades no se distribuían aleatoriamente, sino que se daban en "clusters" asociadas a ciertos acontecimientos o experiencias vitales. La característica central de estas experiencias era el cambio ("cambio vital" o suceso vital). Uno de los principales problemas de los cambios vitales es que han llegado a convertirse en sucesos "normativos" en nuestra sociedad.

 

¿Quién dudaría hoy de la normatividad de sucesos como el divorcio o la separación, el maltrato, el bullying, la pérdida de trabajo, el fracaso en una oposición, los conflictos familiares, la adquisición de una hipoteca, o la inmigración? Este tipo de estrés basado en los sucesos vitales (SV) se entiende bajo el término de estrés vital o estrés reciente (generalmente ocurrido durante el último año), el cual constituye una modalidad del estrés psicosocial [actualmente se asume que al menos existen tres formas básicas de estrés psicosocial: estrés reciente (sucesos vitales), estrés diario (sucesos menores o micro eventos) y estrés crónico].

Desde los trabajos pioneros de Holmes se ha escrito mucho acerca de los efectos de los sucesos vitales sobre la salud en general, aunque muy poco referente a sus efectos sobre la ansiedad y los trastornos de ansiedad. Uno de los efectos inducidos por el estrés en el individuo es el incremento de la activación autónoma, la preocupación y el malestar emocional. Las reacciones de pánico (i.e., síntomas del ataque de pánico) constituyen en su mayoría síntomas de activación autónoma, los cuales suelen estar provocados o incrementados por las situaciones de estrés. Por esta razón, cabe pensar que los trastornos de ansiedad, y especialmente el trastorno de pánico (TP), deberían estar provocados o determinados en gran medida por el estrés.

Muchos de los estudios que se han llevado a cabo hasta hoy sobre la implicación del estrés vital en el TP tienen el problema de haberse basado casi exclusivamente en la frecuencia de los SV (i.e., no considerar el estrés percibido), en el nivel general de estrés (i.e., no diferenciar las áreas naturales del estrés vital), y en la consideración de los SV como mero desencadenante del trastorno (i.e., no relacionar los SV con otros fenómenos, como la gravedad o el curso del trastorno).

Nuestro grupo de investigación de la UNED ha venido estudiando desde hace varios años la posibilidad de que los diversos tipos de estrés reciente percibido se relacionaran diferencialmente con distintas categorías de trastornos psicológicos, incluidos los trastornos de ansiedad. En nuestro último trabajo sobre esta cuestión (Sandín, Rodero, Santed y García-Campayo, 2006) hemos estudiado la relación entre el estrés reciente y el TP.

Además de examinar la implicación de los SV en el inicio del trastorno, queríamos conocer si el estrés experimentado recientemente (durante el año previo) estaba implicado en la gravedad (incluida la presencia de agorafobia) y el curso del TP. Lo que comúnmente se entiende como "doble síndrome", es decir el TP con agorafobia, supone una complicación y mayor gravedad del TP. Curiosamente, en la actualidad aún no se conoce con seguridad porqué unos pacientes con TP desarrollan agorafobia y otros no.

En el estudio utilizamos una muestra constituida por dos grupos de participantes clínicos (TP sin agorafobia y TP con agorafobia) y un grupo de control (participantes no clínicos), siendo equiparados los sujetos en edad, sexo, y niveles educativo y socioeconómico. Los pacientes fueron diagnosticados mediante la entrevista ADIS-M (Valiente et al., 2003). Se les aplico también la entrevista PDSS (Shear et al., 1997), para evaluar la gravedad de los síntomas del TP.

Todos los pacientes fueron incorporados a un programa de tratamiento cognitivo-conductual del TP. La efectividad de este tratamiento fue significativa estadísticamente para todas las variables del PDSS. Finalizado el tratamiento (8 semanas), se aplicó de nuevo a cada paciente la entrevista PDSS. Todos los participantes, incluido el grupo de control, cumplimentaron el Cuestionario de Sucesos Vitales (Sandín y Chorot, 1999) durante la primera sesión.

Los tres aspectos centrales del estudio se basaron en examinar el papel del estrés (a) como agente asociado a la precipitación del TP, (b) como predictor de la gravedad y/o curso del TP, y (c) como factor asociado a la evitación agorafóbica. En línea con nuestras predicciones, no encontramos diferencias significativas entre los tres grupos en el número de SV experimentados, aunque sí en el nivel de estrés percibido (mayor nivel de estrés en los grupos clínicos). Al considerar los tipos de SV, comprobamos que las diferencias entre los grupos clínicos y los no clínicos correspondían a unas dimensiones determinadas (i.e., salud, social, trabajo y familia), pero no a otras (i.e., finanzas, amor/matrimonio, legal y residencia). Los datos sugieren que estas últimas dimensiones se asociaban a bajos niveles de estrés en todos los sujetos.

En contra de nuestras predicciones, no observamos en los grupos de pacientes que el nivel de estrés previo al desarrollo del TP se asociase al nivel global de gravedad del TP (ni antes ni después del tratamiento). Aunque la evidencia de la literatura sobre esta cuestión es aún poco esclarecedora, cabría pensar que tal vez el estrés se asocie más estrictamente con el nivel global de gravedad clínica que con el nivel de gravedad de los síntomas específicos del pánico. Hemos encontrado, sin embargo, que el estrés percibido predecía significativamente el cambio terapéutico (cambio pre-post en la gravedad del TP), controlando el efecto del nivel de gravedad pre-tratamiento.

 

Finalmente, considerando que el TP con agorafobia constituye una condición clínica más grave que el TP sin agorafobia, habíamos supuesto que el estrés debería ser efectivo para predecir la agorafobia y, en consecuencia, para diferenciar entre ambos grupos clínicos. Aunque los datos no fueron totalmente concluyentes, constatamos mediante análisis de regresión logística que la dimensión social del estrés percibido predecía significativamente la existencia o no de agorafobia. Los datos sugieren, así mismo, que este tipo de estrés podría facilitar el desarrollo de la agorafobia en los pacientes con TP.

Los resultados de esta investigación proporcionan información relevante para el conocimiento de la relación entre el estrés y el TP y poseen algunas implicaciones clínicas dignas de consideración. Aunque siguen publicándose trabajos sobre estrés reciente basados en el número de SV experimentados, o en sistemas de ponderación al estilo del ya clásico propuesto por Holmes y Rahe, la consideración del estrés vital como "estrés percibido" parece fundamental y necesaria.

Así mismo, la consideración separada de las distintas categorías o dimensiones del estrés parece tener un interés clínico indudable, tanto para conocer las áreas en las cuales el paciente ha experimentado mayor grado de estrés, como por su relación diferencial con el TP y la agorafobia. Una conclusión clínica no esperada fue que los pacientes con mayor nivel de estrés reciente parecían beneficiarse más del programa de tratamiento; ¿es posible que los pacientes con menor nivel de estrés posean una determinación más constitucional en sus reacciones de pánico y sean más resistentes a la terapia cognitivo-conductual? Esta observación, sin duda, merece una mayor atención futura.

En suma, los datos de este estudio ponen de relieve la importancia del estrés tanto en la aparición como en la evolución clínica del TP. Ponen también de manifiesto la necesidad y conveniencia de tener en cuenta las distintas facetas del estrés reciente, tanto para la investigación como para el tratamiento del TP. Debe tenerse en cuenta, no obstante, que aquí sólo hemos evaluado una forma de estrés psicosocial y referido únicamente al año previo a la aparición del cuadro clínico. Tampoco han sido consideradas otras variables relevantes, como el afrontamiento del estrés o las variables de personalidad, variables que sin duda podrían ayudarnos a conocer más adecuadamente las relaciones entre el estrés y el TP.

El artículo original en el que se basa este trabajo puede encontrarse en la Revista de Psicopatología y Psicología Clínica: Sandín, B., Rodero, B., Santed, M.A., y García-Campayo, J. (2006). Sucesos vitales estresantes y trastorno de pánico: Relación con el inicio del trastorno, la gravedad clínica y la agorafobia. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, Vol. 11 (3), pp. 179-190.

Sobre los autores:

 

Bonifacio Sandín Ferrero es Catedrático de Psicopatología del Departamento de Psicología de la Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos de la UNED. Obtuvo el grado de Licenciatura (Premio Fin de Carrera) y el Doctorado en la Universidad Complutense de Madrid. Director de los cursos de postgrado y del grupo de investigación de Psicopatología y Salud de la UNED, Sandín ha dirigido investigaciones sobre ansiedad, trastornos de ansiedad, estrés y psicosomática. Actualmente es Director de la Revista de Psicopatología y Psicología Clínica.

  

  

 

Baltasar Rodero Fernández es Licenciado en Psicología por la Universidad Pontificia de Salamanca. En la actualidad cursa el Doctorado en el Departamento de Psicología de la Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos de la UNED. Es terapeuta y miembro de la National Phobics Society de Manchester (UK), y es secretario de la Asociación Cántabra de Psicología Clínica y de la Salud.

 

 

Miguel Ángel Santed Germán es Licenciado (con Premio Fin de Carrera) y Doctor (con Premio Extraordinario de Doctorado) en Psicología por la UNED. Actualmente es Profesor Titular de Universidad en el Departamento de Psicología de la Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos de la misma universidad. Santed es autor de distintas publicaciones nacionales e internacionales en el campo del estrés, la ansiedad y los trastornos psicosomáticos.

  

   

 

Javier García Campayo es Doctor en Psiquiatría por la Universidad de Zaragoza, psiquiatra del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza y Profesor Asociado de Psiquiatría de la Universidad de Zaragoza. Es así mismo, Director de la Unidad de Trastornos Somatomorfos del Hospital Universitario Miguel Servet.

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