El hecho de que la mayor parte de los estudios publicados sobre la aplicación de terapias psicológicas procedan de un contexto de investigación occidental ha planteado un interesante debate sobre la universalidad en la aplicación de los distintos protocolos de tratamiento y sobre la influencia del contexto cultural en la eficacia de las intervenciones. Ciertas minorías étnicas, así como las culturas asiáticas están subrepresentadas en este grueso de investigaciones sobre la aplicación de terapias psicológicas y los sesgos culturales occidentales con los que se diseñan y se prueban inicialmente los diferentes tratamientos psicológicos pueden suponer un importante obstáculo para la difusión universal de las terapias basadas en la evidencia.

Con el objetivo de abordar este interesante debate, y especialmente, abordar los resultados sobre la adaptación cultural de la terapia cognitivo-conductual para la ansiedad en niños, el Dr. Shin-ichi Ishikawa nos adelanta algunos de los asuntos que tratará en el próximo 13º Congreso Internacional y 18º Congreso Nacional de Psicología Clínica, organizado por la Asociación Española de Psicología Conductual (AEPC), que se celebrará del 11 al 14 de noviembre en Santiago de Compostela, con posibilidad de asistencia online.

 

Shin-ichi Ishikawa

Foto cedida por el autor

El Dr. Shin-ichi Ishikawa es profesor de la Facultad de Psicología de la Universidad de Doshisha, (Kyoto, Japón) y miembro de la junta ejecutiva de la Asociación Asiática de Terapia Cognitivo-Conductual. Obtuvo sus títulos de licenciatura en la Universidad de Waseda y su doctorado de Ciencias de la Salud en la Universidad de Hokkaido. También asistió al Swarthmore College como becario Fulbright y fue profesor invitado en la Universidad Macquarie. Sus investigaciones se han centrado en la Psicología Clínica del Niño y del Adolescente, especialmente en el tratamiento, la prevención y la psicopatología. Ha recibido varios premios, entre ellos el de la Asociación Psicológica Japonesa, la Asociación Japonesa de Terapias Cognitivas del Comportamiento y la Asociación Japonesa de Ciencias de la Orientación.

ENTREVISTA

El tema de su ponencia en el próximo 13º Congreso Internacional y 18º Congreso Nacional de Psicología Clínica es la adaptación cultural de la terapia cognitivo-conductual para la ansiedad en niños. Para encuadrar el tema, ¿qué se entiende bajo la aproximación de las adaptaciones culturales de las terapias psicológicas? ¿Cuándo y por qué surgieron las primeras propuestas en este campo y en qué situación se encuentra actualmente esta línea de trabajo?

Como bien saben los lectores, las terapias cognitivo-conductuales están reconocidas como tratamientos psicológicos y sociales eficaces basados en estudios de resultados. Sin embargo, la investigación en este campo se ha centrado exclusivamente en poblaciones de culturas occidentales, prestando poca o ninguna atención a las influencias culturales relacionadas con la etnia, la religión, la orientación sexual, la discapacidad o la clase social (Iwamasa & Hays, 2019). A este respecto, la adaptación cultural es inevitable para la aplicación de tratamientos psicosociales basados en la evidencia. La adaptación cultural es la modificación sistemática de un tratamiento o protocolo de intervención basado en la evidencia para considerar el idioma, la cultura y el contexto de forma que sean compatibles con los patrones, significados y valores culturales del cliente (Tanaka-Matsumi, 2011).

El concepto de adaptación cultural apareció en la bibliografía sobre atención a la salud en la década de 1990 (Saha, Bech y Cooper, 2008), aunque ya se había informado anteriormente de desajustes culturales en la prestación de servicios de salud mental. Por ejemplo, Sue (1998) apuntó en la revista American Psychologists que la competencia intercultural, que consiste en la correspondencia de las tríadas, como las coincidencias étnicas, de servicios y cognitivas, sería un tema esencial para la aplicación de las psicoterapias. Asimismo, Forehand & Kotchick (1996) realizaron una llamada de atención a los terapeutas conductuales para que fueran más sensibles al contexto cultural cuando realizaran sesiones de entrenamiento con los padres. Desde entonces, se han propuesto varios modelos teóricos sobre la adaptación cultural. Ahora, dada la globalización de la sociedad, la adaptación cultural es una competencia prácticamente necesaria en todos los clínicos, especialmente cuando adaptan una terapia cognitivo-conductual a un cliente que proviene de una cultura subrepresentada en su contexto de práctica clínica.

El hecho de que los estudios, los protocolos de tratamientos psicológicos y los destinatarios de dichas intervenciones se concentren en una cultura específica, ¿qué riesgos implica en caso de aplicarse a otros grupos fuera del contexto cultural para que el fueron diseñados?

Independientemente de la diversidad cultural, la comunicación funcional debe ser fundamental en los enfoques cognitivo-conductuales. Los tratamientos adaptados culturalmente no sólo se centran en mejorar los resultados terapéuticos, sino también en aumentar la participación del cliente, el conocimiento y la aceptación de los procesos y métodos de tratamiento, la satisfacción del consumidor, la reducción del abandono del tratamiento prematuro y la mejora de la relación terapéutica (Hwang, 2016). Los clínicos deben tener en cuenta que las terapias cognitivo-conductuales incluyen matices de las culturas occidentales inherentemente porque se han desarrollado con esos antecedentes culturales. A este respecto, me gustaría mencionar dos ejemplos típicos de adaptación cultural para la población asiática. En primer lugar, los clientes asiáticos tienden a somatizar sus síntomas emocionales más que los de las culturas occidentales, lo que hace que se tenga que hacer más hincapié en hablar de los problemas y en expresarlos verbalmente (Chun et al., 1996). En segundo lugar, el estigma de la salud mental e incluso su tratamiento prevalecen en los países asiáticos. Por lo tanto, los clientes asiáticos suelen tardar más tiempo en hablar de sus dificultades emocionales por medio de comunicaciones verbales abiertas y claras. Como mencionaré más adelante, sería necesario que los clínicos tuvieran una precaución similar al trabajar con niños y adolescentes de origen cultural asiático.

Teniendo en cuenta los diferentes estudios que han adaptado estos tratamientos psicológicos a grupos minoritarios u otras culturas, más allá de la cultura occidental, ¿qué resultados han encontrado? ¿Es mejor aplicar en estos grupos terapias adaptadas culturalmente o la terapia original sin adaptar?

Varios metaanálisis han apoyado la eficacia de los tratamientos psicosociales culturalmente adaptados. Griner y Smith (2006) realizaron el primer metaanálisis sobre intervenciones de salud mental culturalmente adaptadas. El artículo integró 76 estudios y encontró un tamaño medio del efecto (d = 0,45). En particular, las intervenciones realizadas con grupos de participantes de la misma raza (d = 0,49) fueron más eficaces que las realizadas con grupos de participantes de raza mixta (d = 0,12). En un posterior metaanálisis en el que se perfeccionaron los criterios de inclusión también se encontró un tamaño de efecto moderado (d = 0,46; Smith y otros, 2011). Asimismo, otro metaanálisis sobre la comparación directa entre los tratamientos adaptados y no adaptados mostró que las psicoterapias culturalmente adaptadas eran superiores a las psicoterapias eficaces, pero no adaptadas (d = 0,32; Benish et al., 2011). Por último, Hall y otros (2016) integraron los 11 metaanálisis anteriores ya publicados, reuniendo en su análisis 13.998 participantes de 78 estudios. El tamaño del efecto general apoyó la eficacia de las intervenciones culturalmente adaptadas sobre las otras condiciones (g = 0,67) así como en comparación con versiones no adaptadas de intervenciones equivalentes (g = 0,52). En general, se puede concluir que los estudios han demostrado la eficacia y la efectividad de los tratamientos adaptados culturalmente.

Uno de los aspectos que más atención ha recibido respeto a la adaptación cultural de la terapia cognitivo-conductual a contextos asiáticos en adultos tiene que ver con la interdependencia de las culturas asiáticas frente al foco en los contextos sociales de la terapia cognitivo-conductual. ¿Podría explicarnos este problema? ¿Cuáles son otras peculiaridades para la intervención psicológica en contextos asiáticos que habitualmente no se tienen en consideración desde una perspectiva occidental?

Aunque la sociedad asiática, incluido Japón, se considera generalmente como una sociedad interdependiente, es necesario discutir en profundidad cómo el contexto podría afectar a la implementación de las terapias cognitivo-conductuales. Nuestros estudios han mostrado que la correlación entre el autoconstructo independiente e interdependiente es mucho más fuerte en los adolescentes japoneses que en los del Reino Unido, mientras que los efectos directos del autoconstructo y el apoyo social sobre los síntomas psicopatológicos no diferían entre estos dos países (Essau et al., 2013). Teniendo en cuenta que los conceptos de independencia y/o interdependencia podrían evaluarse sobre la base de cada norma cultural, el mecanismo sobre sus efectos puede ser complejo. Por ejemplo, según las recomendaciones para la realización de estudios de tratamiento de los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes (Creswell et al., 2020), si bien se recomienda administrar entrevistas de diagnóstico independientes a niños y padres, las entrevistas conjuntas entre padres e hijos podrían ser más aceptables, habida cuenta de la norma social de la sociedad japonesa de consultar a los profesionales de la salud (Ishikawa et al., 2019).

La somatización y el estigma que he mencionado antes deben tenerse en cuenta, al menos, al comienzo de las intervenciones psicológicas. Los clínicos procedentes de un contexto cultural occidental podrían malinterpretar que los clientes de origen asiático están menos motivados o muestran menos compromiso, al observar que se muestran reacios a hablar de sus síntomas en términos de expresiones emocionales. Por el contrario, la actitud pasiva ante los profesionales podría representar una muestra de respeto (Hwang, 2016). Dada su norma cultural, les lleva más tiempo aceptar este tipo de conversaciones y los clínicos deben comprender y estar atentos a esta forma de comunicación, especialmente en las primeras sesiones.

De acuerdo con su línea de trabajo, el análisis de la evidencia científica sobre la terapia cognitivo-conductual para la ansiedad en la población infanto-juvenil, ¿qué peculiaridades en cuanto a sesgos culturales presenta? ¿Qué papel juega el contexto cultural en estos resultados y qué implicaciones tiene?

Aunque un metaanálisis de Hall y otros (2016) ha respaldado la eficacia de las psicoterapias culturalmente adaptadas, cabe señalar una limitación: los estudios con niños y adolescentes de herencia cultural asiática son escasos. Aunque en este metaanálisis se seleccionaron 27 estudios centrados en jóvenes, sólo se incluyeron tres estudios de población asiática. Además de esta revisión sistemática, la evidencia científica sobre las intervenciones psicológicas para los jóvenes de minorías étnicas de los Estados Unidos se publicó en el Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology (Huey y Polo, 2008; Pina, Polo y Huey, 2019). Una vez más, si bien los resultados apoyaron la eficacia de la terapia cognitivo-conductual (TCC) para los hispanos/latinos con trastornos de ansiedad, no se encontraron estudios para la población de ascendencia cultural asiática.

Para llenar el vacío, desarrollamos el programa japonés de terapia cognitivo-conductual para niños y adolescentes con ansiedad (JACA-CBT) y realizamos el primer ensayo controlado aleatorizado para niños japoneses. Encontramos una diferencia significativa entre la TCC y el grupo control de lista de espera en el postratamiento, específicamente el 50% de los participantes asignados al grupo de tratamiento no cumplieron los criterios de su diagnóstico inicial en comparación con el 12% de los participantes de la condición de lista de espera (Ishikawa et al., 2019). Por lo tanto, las terapias cognitivo-conductuales pueden ser eficaces para los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes de forma universal, sin embargo, es prematuro identificar los mediadores o moderadores principales debido a la falta de ensayos clínicos. Concretamente, no pudimos llegar a un consenso sobre cómo funcionan los tratamientos culturalmente adaptados en jóvenes con ansiedad y para los que se requiere la intervención modificada a su contexto cultural.

Aunque se ha reconocido en la literatura científica la necesidad de realizar estas adaptaciones culturales para mejorar la eficacia de las intervenciones, ¿disponemos de protocolos basados en la evidencia para llevar a cabo este proceso con garantías? Actualmente, ¿cuál es la metodología más recomendada de forma que se preserven los elementos esenciales del protocolo original?

Higa-McMillan y otros (2016) revisaron las investigaciones sobre el tratamiento de niños y adolescentes con trastornos de ansiedad durante medio siglo. Según la revisión, 145 de 165 estudios (87,9%) incluyeron la exposición como elemento terapéutico activo. Además, el tamaño del efecto de la exposición fue grande (1,05), incluso cuando este componente se extrajo de un enfoque de tratamiento integrado como las terapias cognitivo-conductuales (1,19). Teniendo en cuenta que el principal componente de los programas integrados de TCC eran también las técnicas basadas en la exposición, la exposición ha sido considerada como un componente esencial para el tratamiento de los niños y adolescentes con trastornos de ansiedad. Nuestro programa, el JACA-CBT, también enfatiza que los terapeutas deben establecer tantas oportunidades como sea posible para practicar en exposiciones in vivo graduales durante las sesiones, así como en las tareas asignadas para casa. Además, en términos de componentes, nuestro programa es bastante comparable con los anteriores programas basados en la evidencia que se desarrollaron en la cultura occidental. Por lo tanto, las cuestiones principales aquí no son qué componentes deben cumplirse en el programa, sino cómo expresar los componentes a la población específica.

Específicamente, en su línea de investigación, en la que ha adaptado la terapia cognitivo-conductual para la ansiedad en niños japoneses, ¿qué elementos o detalles del protocolo original se han considerado esenciales para la adaptación a este contexto? ¿En qué medida estas modificaciones han dado lugar a una mejora de la eficacia de la intervención en el caso de su estudio?

Una vez más, permítanme aclarar que los componentes de nuestro programa son comparables con los programas anteriores de los países occidentales. El JACA-CBT tiene ocho sesiones e incluye psicoeducación, reestructuración cognitiva, jerarquías de ansiedad, relajación y exposición (Ishikawa et al., 2019). Sin embargo, el programa ha sido adaptado para ser específicamente relevante para los niños y las familias japonesas.

Hay dos vías principales para la adaptación cultural. La primera es el enfoque de arriba hacia abajo, en el que una intervención existente para un grupo se modifica para su aplicación a otro grupo y, la segunda, es un enfoque de abajo hacia arriba que se desarrolla un protocolo original dentro de un contexto cultural particular para abordar aspectos específicos culturalmente (Hwang, 2016; Hall et al., 2016). Aunque un enfoque ascendente es importante e indispensable para la adaptación cultural, no es sensato hacer hincapié en la producción nacional exclusiva de intervenciones psicológicas ignorando las actuales intervenciones basadas en la evidencia. Así pues, un enfoque que aproveche las prácticas de base empírica existentes puede resultar más práctico. Por lo tanto, aplicamos un enfoque bidireccional innovador, que incluye tanto enfoques descendentes como ascendentes y tiene por objeto desarrollar un tratamiento novedoso que se deriva de estudios anteriores, pero no una simple traducción de manuales anteriores (Ishikawa y otros, 2019).

Como resultado, el tratamiento se modificó mediante adaptaciones culturales tanto de contexto como de contenido durante un decenio. En primer lugar, el JACA-CBT abordó seis adaptaciones contextuales: población, personal, entorno, formato, dosis y procedimiento. Por ejemplo, los padres estaban en la misma habitación que su hijo recibiendo la explicación y discutiendo cada tema, mientras que en los países occidentales los padres y los hijos suelen verse por separado. Además, la duración del tratamiento fue más corta - ocho sesiones - en comparación con las 16 sesiones de Coping Cat (por ejemplo, Kendall, 1994). En segundo lugar, el JACA-CBT adaptó los materiales, así como los elementos de ajuste y la gestión del tiempo a partir de la adaptación del contenido. Por ejemplo, se prepararon ilustraciones y acrónimos culturalmente específicos, se compiló el modelo de habituación de la ansiedad para fomentar la sesión de exposición, se asociaron viñetas con situaciones socialmente pertinentes dado que la mayoría de los clientes remitidos a la clínica tenían el trastorno de ansiedad social, y se incluyó la relajación como tema obligatorio, teniendo en cuenta que los individuos asiáticos tienden a mostrar su ansiedad como síntomas físicos.

En su opinión, ¿es posible crear herramientas de evaluación y protocolos de intervención para uso transcultural? ¿Qué medidas deberían adoptarse en este ámbito para evitar los sesgos culturales en la investigación?

A este respecto, llevamos a cabo un nuevo proyecto de investigación junto con la Universidad Macquarie, de Sydney, Australia. Desarrollamos un sistema de codificación observacional para examinar los comportamientos exhibidos por el niño, el padre y el terapeuta durante las sesiones de TCC, llamado Sistema de Observación del Comportamiento Transcultural (C-BOS). El sistema de evaluación del comportamiento se centra en los aspectos topográficos del comportamiento objetivo que pueden observarse durante la TCC, con el fin de mejorar la coherencia de la correspondencia entre los dos países. Además, preparamos evaluadores independientes de cada país a fin de confirmar la fiabilidad del intérprete.

Los resultados de este estudio sugirieron que los niños japoneses demostraron menos preparación durante la primera sesión de TCC y, específicamente, tuvieron menos probabilidades de responder a las preguntas del terapeuta sobre su ansiedad que los niños australianos. En cuanto al porcentaje de niños, padres y terapeutas que hablaron, los niños y padres australianos hablaron más que las familias japonesas durante las sesiones de TCC. Este hallazgo se ajusta a las normas culturales que mencioné anteriormente. Además, sólo los terapeutas australianos tendían a mostrar una disminución en la cantidad de interacciones verbales durante la última sesión, mientras que los terapeutas japoneses mantenían una proporción similar de conversaciones durante todas las sesiones. Esta conclusión podría sugerir que los terapeutas japoneses tal vez necesiten moderar su toma de iniciativa a lo largo del tiempo para no monopolizar el debate y facilitar mejor la transferencia del control.

Para finalizar, ¿desea añadir algún comentario más al tema que nos ocupa?

La investigación sobre la adaptación cultural de las terapias cognitivo-conductuales es escasa, especialmente no hay ningún estudio que se centre en las interacciones reales durante las sesiones de TCC. El estudio que mencioné en último lugar podría proporcionar sugerencias prácticas que pueden ser útiles en el contexto de los programas de TCC culturalmente adaptados, que se imparten tanto en países orientales como occidentales. Necesitamos acumular más evidencia científica para arrojar luz sobre las implicaciones clínicas de la adaptación cultural en todo el mundo.


Referencias:

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