El protocolo PsiCAP, eficaz para el abordaje de los síntomas psicológicos y emocionales del COVID Persistente en AP-Guía Clínica para la atención al paciente Long COVID/COVID Persistente

«A medida que ha evolucionado la pandemia de la COVID-19, la comunidad científica empieza a tomar conciencia de que esta infección es como un gran iceberg, en cuyo vértice podemos encontrarnos con los pacientes que en su fase aguda de la enfermedad sufren graves complicaciones que incluso ponen en peligro su vida y que, junto con el gran número de contagios que se van produciendo día a día, constituyen la parte visible de este iceberg. Pero en su base, se van acumulando aquellos que más allá de la afectación aguda no consiguen recuperar su estado vital previo, por lo que ha venido a denominarse la Covid Persistente o Long Covid (LC), en ellos los síntomas persisten más allá de las 12 semanas del inicio de sus síntomas, y son al menos un 10% de todos los contagiados. Cifra que sería superior si consideramos, como en algunas entidades, el límite para la persistencia de síntomas en las 4-6 semanas tras el contagio.

Más allá de este límite convencional, debemos reconocer que tendremos que enfrentarnos en los próximos meses con una gran avalancha de afectados de Long Covid”.

Con esta introducción, se presenta la Guía Clínica para la atención al paciente Long COVID/COVID Persistente, un documento elaborado de forma colaborativa entre los colectivos de pacientes Long Covid ACTS y la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) y las diferentes sociedades científicas, asociaciones científico-médicas, y otras asociaciones de pacientes -entre ellas, la Sociedad Española para el Estudio de la Ansiedad y el Estrés (SEAS) y la Sociedad Española de Psicología Clínica y de La Salud (SEPCyS)-, (formando todas ellas parte de un amplio Comité Científico multi e interdisciplinar), con el fin de abordar la atención a las personas que presentan esta afección nueva y emergente, caracterizada por signos y síntomas que se desarrollan durante o después de una infección compatible con la COVID-19, se mantienen durante más de 4-12 semanas, no se explican por un diagnóstico alternativo, y cuyo efecto es relevante desde el punto de vista clínico en la calidad de vida de las personas.

La Guía Clínica está dirigida a profesionales sanitarios y asistenciales, de cualquier disciplina y especialidad, que participen en la planificación y prestación de servicios a los afectados por COVID persistente. Tal y como recoge en su texto, la falta de una definición clínica del Long COVID y de una clara vía de tratamiento, se traduce en confusión e incertidumbre entre los profesionales en su práctica clínica, planteándose numerosos retos en cuanto a las mejores prácticas de atención basadas en las evidencias actuales. Ante esto, el documento recoge una serie de recomendaciones en torno al diagnóstico y el tratamiento basadas en las mejores evidencias disponibles, así como en los conocimientos y la experiencia del panel de expertos, integrando las necesidades, expectativas y valores del paciente, en aras de visibilizar la enfermedad, mejorar la salud de los pacientes y homogeneizar los criterios de actuación en la práctica clínica de todos aquellos profesionales requeridos para la atención a los pacientes que presentan COVID persistente, entre otros objetivos.

De acuerdo con un informe de política del Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud, donde se documenta las respuestas a las condiciones posteriores al COVID en diferentes países de la Región Europea de la OMS, las personas que padecen afecciones posteriores a la COVID-19 han informado que se sienten estigmatizadas y no pueden acceder a los servicios, recibiendo una atención fragmentada, inconexa y aislada.

A este respecto, los autores de la guía consideran fundamental que los profesionales de la salud trabajen de forma interdisciplinar coordinándose con el equipo de Atención Primaria, “pieza fundamental”, con el apoyo de diferentes profesionales especialistas. Asimismo, subraya la importancia de generar expertos en COVID Persistente/Long COVID en los centros de salud “que puedan realizar atención compartida, y actuar a modo de Gestor de Casos cuando se precise, para la relación con Unidades Funcionales Especializadas en la COVID Persistente que se articulen muy directamente desde los Centros de Atención Primaria y que valoren las interconsultas a los Hospitales en función del tipo de paciente”, en aras de lograr un tratamiento adecuado en formato multidisciplinar y un “acompañamiento longitudinal, familiar y comunitario si fuese preciso”.

Según indica el documento, existen dos grandes grupos de síntomas que pueden servir para orientar las líneas de tratamiento: sintomatología física y sintomatología emocional y cognitiva, incluyendo aquí el abordaje de estilos de vida saludables y la intervención psicológica, entre otros tratamientos.

De acuerdo con los datos, los síntomas neurológicos son una de las manifestaciones clínicas más frecuentes de la infección por COVID-19, siendo los más habituales la anosmia, la cefalea, las mialgias y la niebla mental (brain frog).

Con una frecuencia muy elevada se han descrito síntomas cognitivos en forma de dificultades de concentración, problemas de atención y quejas subjetivas de memoria, si bien suelen mejorar a largo plazo, principalmente, tras la rehabilitación neurocognitiva; sin embargo, aquellas personas en las que estos síntomas persisten, pueden necesitar una valoración específica, siendo de ayuda, a juicio de los autores de esta guía, el uso de exámenes neuropsicológicos “con una mayor capacidad discriminativa que aquellos empleados en el cribado de la demencia en población anciana” y recomienda excluir situaciones comórbidas con depresión y ansiedad. Señalando que “no existe hasta la fecha ningún fármaco que haya mostrado mejoría”, la guía subraya los beneficios de programas de rehabilitación cognitiva y de entrenamiento cognitivo para el abordaje de los problemas de concentración y memoria.

La guía incluye un capítulo específico sobre orientaciones para la intervención psicológica. De acuerdo con diversos estudios, un elevado porcentaje de pacientes con COVID persistente presentan un bajo estado de ánimo, desesperanza, altos niveles de ansiedad, dificultad para dormir, etc. Un porcentaje más bajo experimentan síntomas de trastorno de estrés postraumático (TEPT) principalmente, aquellos que fueron ingresados en UCI y el personal sanitario. En este punto, sus autores apelan a la cautela en cuanto al “sobrediagnóstico y la medicalización de los síntomas emocionales”, siendo esencial, dado que se trata de una disfunción multisistémica, un proceso de intervención holístico con el objetivo de mejorar la salud mental de estos pacientes.

A este respecto, considera probable que la etiología de las consecuencias psicológicas por infección de coronavirus sea multifactorial, incluyendo: los efectos directos de la infección viral, la infección cerebral, enfermedades cerebrovasculares, intervenciones médicas, aislamiento social, preocupación por contagiar a otros, el estigma y el impacto de una nueva enfermedad. Se ha observado que muchas personas con COVID persistente han perdido su empleo o se han dado de baja en el mismo, surgiendo sentimientos de angustia, incertidumbre, desesperanza, tristeza, soledad e impotencia como ser parte de un proceso de adaptación a esta nueva situación que deben afrontar, por lo que la guía recomienda evitar “patologizar estas emociones”, evaluando sobre la experiencia de sus síntomas y el impacto de los mismos en sus actividades de la vida diaria, su bienestar y calidad de vida actual.

De igual modo, el documento aconseja realizar una exploración adecuada del paciente, incluyendo aspectos relacionados con sus síntomas actuales y su capacidad para afrontarlos, así como su proyección futura, valorando la presencia de antecedentes de Salud Mental y riesgo de suicido (indicadores de mala prognosis junto a la sintomatología de TEPT), y recomienda realizar una escucha activa y empática “como pilar central de cualquier atención médica y psicológica”, y promover la ventilación emocional, la normalización de las emociones, psicoeducación y técnicas de regulación emocional, favoreciendo la activación de los recursos de afrontamiento personales para la situación presente.

En caso de que el paciente cumpla criterios diagnósticos para un trastorno mental, la guía establece las siguientes orientaciones para realizar interconsulta a salud mental:

• Si el centro de Atención Primaria cuenta con un psicólogo clínico, “se le remitiría los pacientes que muestren depresión leve-moderada, ansiedad e insomnio persistente recomendándose la aplicación del plan de tratamiento PsicAP y que goza de una amplia evidencia empírica. En los casos más graves como pueden ser los pacientes que muestren ideación autolítica, TEPT o depresión grave se recomienda una interconsulta a Unidad de Salud Mental Especializada.
• Si no se dispone de psicólogo en AP, debe realizarse una interconsulta a la Unidad de Salud Mental Especializada.

La respiración diafragmática (eficaz para reducir la sintomatología ansiosa en numerosas patologías y normalizar los patrones respiratorios alterados), el Mindfulness o la inoculación de estrés, son algunas de las técnicas que la guía considera eficaces para el abordaje de muchos síntomas de la COVID persistente

Asimismo, pone de relieve la eficacia de los protocolos de tratamiento basados en técnicas cognitivo-conductuales, como el protocolo del estudio PsicAP, “pensado para su uso en el contexto de los centros de salud de AP”.

Como bien señala, el uso de este protocolo supone beneficios entre 3 y 4 veces superiores al tratamiento habitual del médico en Atención Primaria y puede utilizarse como tratamiento de primera línea, “siempre y cuando se disponga de un psicólogo en AP, dentro de un modelo de cuidados escalonados, antes de recurrir a intervenciones de mayor complejidad y coste”, radicando la idoneidad del mismo en su brevedad (solo 7 sesiones) y en su enfoque transdiagnóstico, “que permite su aplicación grupal en personas con trastornos emocionales altamente prevalentes en la población general y, en particular, en AP” (a saber, trastornos depresivos, de ansiedad, y trastornos somatomorfos de intensidad entre leve y moderada).

La guía incide también en la importancia de distinguir la COVID persistente del Síndrome Post-Cuidados Intensivos (en inglés PICS), caracterizado por la aparición de dificultades físicas (dolor, debilidad, etc.), alteraciones cognitivas (dificultades de atención, memoria y lentitud en el procesamiento de información) y problemas emocionales (como la ansiedad, bajo estado de ánimo, posible aparición de estrés postraumático).

A este respecto, los datos expuestos en el informe señalan que los pacientes pueden desarrollar tras su estancia en Unidades de Críticos depresión en un 30% de los casos, ansiedad en el 70% y Síndrome de estrés postraumático entre el 10-50%. Se observa de igual modo que pueden presentar una deprivación mantenida e importante de estímulos: alteraciones de la memoria, de la función ejecutiva, del lenguaje, de la atención o de la orientación temporal, visual y espacial, que podría persistir incluso años después, incrementando el riesgo de desarrollo de Demencia. En este sentido, se subraya la fuerte evidencia que relaciona el Delirium en la Unidad de Críticos, con el riesgo de presentar disfunción cognitiva a largo plazo.

Se puede acceder a la guía desde la página Web de la SEGG o bien directamente a través del siguiente enlace:

Guía Clínica para la atención al paciente Long COVID/COVID Persistente