Esther Cardo1, Victoria Meisel2, Gloria García-Banda2, Laura Riutort1, Coloma Palmer1, Mar Bernad1 y Mateu Servera2
(1) Hospital Son Llàtzer (Palma de Mallorca) y (2) Universidad Islas Baleares

El trastorno negativista desafiante (TND), junto con el déficit de atención/hiperactividad y el trastorno de conducta, es una de las causas principales de derivación a los servicios especializados de neuropediatría y psiquiatría infantil. Si bien el TND tiene una relevancia clínica importante, son pocos los conocimientos que se tienen acerca de este trastorno.

La 4ª edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) define el TND como un patrón de conducta negativista y hostil desafiante, excesivo para el contexto sociocultural y el nivel de desarrollo del niño o niña, y que le causa un deterioro significativo en su funcionamiento en el ámbito personal, social o académico, durante un período de más de seis meses, y que no se debe a un episodio psicótico o un episodio propio de un trastorno del ánimo. El trastorno se caracteriza por un comportamiento negativista, hostil, con resentimiento e intimidación, y la tendencia a culpar y transgredir normas sociales. Las conductas propias del TND son más frecuentes con niños y adultos que el sujeto conoce, por lo que su aparición es más frecuente en el hogar y pueden no darse en el ámbito escolar. Esta posible variedad intersituacional de la conducta puede dificultar el diagnóstico. El trastorno es más habitual en niños que en la edad preescolar han mostrado problemas de temperamento y alta actividad motora.

Los síntomas del TND suelen aparecer antes de los 8 años, presentan poca variabilidad a lo largo del desarrollo y se mantienen desde la etapa preescolar hasta la adolescencia. En niños menores se relacionan con trastornos internalizantes y externalizantes, y predicen otros trastornos a largo plazo, tales como depresión, TDAH y un trastorno de conducta (TC). Algunas veces es difícil diferenciar la actitud oposicional desafiante y la actitud propia de los TC, especialmente cuando se dan fuera del entorno familiar.

 

Un factor importante que influye en los índices de prevalencia son los evaluadores. Éstos aportan información única acerca de los problemas del niño, pero múltiples estudios demuestran la baja correlación entre ellos. Esta falta de acuerdo entre las distintas fuentes podría sugerir diferencias en el comportamiento del niño en los distintos contextos, o que cada informante se concentra en diferentes aspectos de la psicopatología del niño y, por tanto, cada fuente constituye un juicio distinto y diferencial que podría considerarse complementario.

La mayoría de los estudios de prevalencia del TND muestran una tasa superior cuando los evaluadores son los padres en comparación con los maestros y el niño. En un estudio poblacional realizado por los autores en la isla de Mallorca, se observa una tasa global de prevalencia del 10.3% (IC al 95%:8,78-11,90). Según los padres del 9,1% (IC al 95%: 6,93-9,77), según las madres del 10% (IC al 95%:7,98-10,98) y según los maestros del 5,4 % (IC al 95%:4,21-6,52).

La cultura también constituye una fuente de variación para los índices de prevalencia. Los profesores y los padres en distintas culturas pueden diferir en su manera de percibir las conductas a la hora de rellenar los cuestionarios para valorar si existe o no el trastorno. Es posible que algunas culturas utilicen palabras más extremas que otras para valorar la misma conducta anormal. Los diagnósticos de TDAH y TND se basan principalmente en los registros de padres y profesores, que, debido a factores ambientales y culturales, conllevan una alta variabilidad en la evaluación de los síntomas.

Prevalencia según el sexo

Estudios epidemiológicos previos sugieren que el TDAH y el TND son trastornos más comunes en niños que en niñas. Coincidiendo con otros autores en la población de Mallorca encontramos que según los maestros hay significativamente más niños con TND que niñas (7,3% de niños se diagnosticaron con TND frente a 3,1 % de niñas que fueron diagnosticadas); sin embargo, estas diferencias desaparecen cuando los evaluadores son los padres (9,4% de niños frente a un 8,8% de niñas).

Se han señalado ciertos sesgos metodológicos que pueden estar influyendo en esos resultados. Un posible sesgo deriva de si la muestra es clínica o poblacional, siendo la prevalencia de niños en la muestra clínica claramente superior a la de las niñas comparada con muestras poblacionales. Una segunda explicación es un posible sesgo en las escalas de evaluación, ya que no están normalizadas según el sexo ni la edad de desarrollo. Algunos informantes pueden puntuar las conductas de los niños, comparándolas con el grupo de pares, sin tener en cuenta el sexo. En este sentido, los niños en edad escolar son generalmente más hiperactivos, disruptivos y desafiantes que las niñas, lo que favorece una mayor detección en el sexo masculino que en el femenino.

Por último, una tercera explicación es la existencia de sesgos en el criterio diagnóstico. Los criterios diagnósticos del DSM-IV para el TDAH, el TND y el TC se desarrollaron y validaron utilizando muestras compuestas mayormente por niños. Varios investigadores y clínicos han señalado que los criterios diagnósticos del DSM no representan adecuadamente la manera en que las niñas manifiestan la patología central de estos trastornos. En este sentido, si observamos cómo las niñas y los niños expresan la conducta desafiante, es más probable que las niñas desafíen pasivamente (ignorando o negándose a hacer lo que se les pide), en contraste con los niños, que son más propensos a desafiar activamente y a que su conducta sea más desorganizada dentro del ámbito escolar (discutiendo y gritando). Sólo las conductas desafiantes que se manifiestan con conductas externalizantes se especifican como síntomas del DSM-IV, lo que contribuiría claramente a un predominio del diagnóstico del TND en varones en el ámbito escolar. Todo ello parece sugerir la posibilidad de que haya una porción considerable de niñas que tengan niveles altos de conductas propias de TDAH o TND, en comparación con otras niñas, y que no cumplan los criterios diagnósticos del DSM-IV.

Se estima la tasa global del TND entre un 2% y un 16%; esta variabilidad puede explicarse en parte por el tipo de evaluador y por las diferencias según el sexo. La prevalencia es mayor si realizan la evaluación los padres que los maestros. A pesar de que el TND se diagnostica con más frecuencia en niños que en niñas, esta mayor prevalencia puede deberse a ciertos sesgos metodológicos. Sería recomendable validar una escala de TND que tenga en cuenta tanto el nivel de desarrollo del sujeto (edad), como el sexo y el ambiente.

El estudio original en el que está basado este artículo puede encontrarse en la revista de Neurología: Cardo, E., Meisel, V., García-Banda, G., Palmer, C., Ruitort, L., Bernad, M. y Servera, M. (2009). Trastorno negativista desafiante: aspectos relacionados con el sexo y el evaluador. Revista de Neurología, 48:S17-S21.

Sobre los autores:

Esther Cardo Jalón. Neuropediatra y profesora asociada del departamento de psicología de la UIB, cuya línea de investigación es los trastornos neurobiológicos de la conducta y el aprendizaje y en concreto el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. Ha participado en dos proyectos financiados por el Ministerio de Educación y Ciencia, en 3 proyectos financiados por Fondo de Investigación Sanitaria y en 4 ensayos clínicos mutlicéntricos. Realiza labor como neuropediatra con un especial énfasis en niños con problemas de aprendizaje y de conducta.

Victoria Meisel. Licenciada en Psicología. Ha cursado recientemente el Máster con mención de calidad en Diseños de Investigación y Aplicaciones en Psicología y Salud de la Universidad de Granada y está matriculada para la realización de la tesis doctoral. Tiene además experiencia en el diseño, recolección y análisis de datos en diferentes proyectos de investigación en el área infantil.

Gloria García de la Banda. Licenciada en Psicología y profesora titular de la UIB, desde el año 2000 estudia, junto a la licenciada en Medicina Maria Riesco y el licenciado en Farmacia Gerardo López del Departamento de Análisis Clínicos del Hospital Son Dureta, las relaciones entre secreción de cortisol y salud física y psicológica. Posee una amplia experiencia en el estudio de la secreción de cortisol por el eje hipotálamo hipofisiario.

Laura Riutort Moragues. Licenciada en Pedagogía por la UIB. Pedagoga en el Laboratorio de Neurociencias IUNICS (UIB). Está participando como becaria en varios proyectos de investigación y Ensayos clínicos dentro del área de desarrollo infantil y psicopatología.

Coloma Palmer Serra.  Licenciada en Psicología por la UIB. Psicóloga en el Laboratorio de Neurociencias IUNICS (UIB). Está participando como becaria en varios proyectos de investigación dentro del área de desarrollo infantil y la psicopatología.

María del Mar Bernad Martorell. Licenciada en Psicología por la UIB. Actualmente forma parte del equipo del Laboratorio de Neurociencias IUNICS (UIB) y está participando como becaria en varios proyectos de investigación dentro del área de desarrollo infantil y la psicopatología.

Mateu Servera. Licenciado en Psicología y profesor titular de la UIB. Ha participado en seis proyectos de investigación del Ministerio de Educación y Ciencia, en tres de ellos como investigador principal, y es experto en Psicología clínica infantil, especialmente en lo que se refiere al trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Actualmente es investigador del proyecto concedido por el Ministerio de Ciencia e Innovación con referencia PSI2008-06008-C02-01, para la evaluación del Neurofeedback como tratamiento para el TDAH.

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