El pasado 27 de noviembre se presentaron en Madrid las Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud (SNS). El acto se realizó en el marco de la Jornada Científica "Apoyo a la toma de decisiones basadas en la evidencia. El desarrollo de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud".

Las Guías de Práctica Clínica (GPC), promovidas por la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo, forman parte de una iniciativa que pretende mejorar la excelencia de los tratamientos e intervenciones que se prestan a los distintos grupos de pacientes, con independencia de su lugar de residencia. De esta manera, el Proyecto GuíaSalud, pretende difundir guías de actuación donde se recojan decisiones clínicas basadas en la evidencia científica y se incluyan los últimos avances en investigación, con el objetivo de homogeneizar las prácticas en todo el territorio español.


José Manuel García Montes 

Sin duda, estas GPC van a suponer una importante herramienta de apoyo para que los profesionales que trabajan dentro del SNS tomen decisiones eficientes, adecuadas y seguras, y se pueda garantizar la calidad asistencial a los usuarios.

Con el objetivo de ofrecer a los profesionales interesados una valoración y panorámica de estas herramientas, Infocop Online ha solicitado a distintos expertos externos su opinión respecto a las guías que actualmente se encuentran a disposición del público en general y que pueden resultar de mayor interés para los psicólogos, en concreto: la GPC para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria, la GPC para el Manejo de la Depresión Mayor en el Adulto y la GPC de Cuidados Paliativos (Más información en: http://www.guiasalud.es/home.asp).

En esta ocasión, contamos con la participación de José Manuel García Montes, que, en calidad de experto en el manejo de los trastornos emocionales, nos ofrece su opinión respecto a la "GPC sobre Manejo de la Depresión Mayor en el Adulto".

La GPC sobre Manejo de la Depresión Mayor en el Adulto se ha desarrollado con los objetivos de ofrecer recomendaciones de tratamiento para el paciente con depresión, desarrollar indicadores que puedan utilizarse para evaluar la práctica de los profesionales y ayudar a los pacientes a tomar decisiones informadas.  

Valoración de la "GPC sobre Manejo de la Depresión Mayor en el Adulto"

1. Aspectos a destacar de esta guía:

Un aspecto que habría que destacar de esta GPC es que no sólo analiza la evidencia científica de los diferentes fármacos, sino que contempla una amplitud de tratamientos. Así, además de los distintos abordajes farmacológicos y psicológicos, se recogen las posibles aportaciones de la Terapia electroconvulsiva, la autoayuda guiada, los grupos de apoyo, el ejercicio físico, la acupuntura o la "hierba de San Juan". Igualmente, es positivo que se hayan revisado diversos ensayos clínicos aleatorios y estudios de meta-análisis aunque, como es bien sabido, el meta-análisis siempre tiende a sobreestimar la eficacia de las intervenciones. Además, la "Información para pacientes", que aparece en el Anexo 5 de la Guía, está bien elaborada y combina sencillez con rigor.

2. Aspectos a mejorar:

Hay diversos aspectos que se podrían mejorar. Así, por lo que se refiere a su elaboración hubiera sido deseable, a mi juicio, que se incluyeran dentro del Grupo de Trabajo profesionales que ejercieran su actividad facultativa en otro ámbito geográfico además del gallego. No se entiende cabalmente por qué razón se ha dado un protagonismo tan importante a la "Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia." A este respecto debe tenerse en cuenta que la Guía, como se dice en su presentación, se encuadra en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. El propósito de este Plan es "incrementar la cohesión del Sistema Nacional de Salud y ayudar a garantizar la máxima calidad de la atención sanitaria a todos los ciudadanos con independencia de su lugar de residencia". En mi opinión el procedimiento de elaboración, centrado exclusivamente en profesionales que ejercen su actividad en Galicia, va claramente en contra de dicho objetivo de cohesión e igualdad en el Sistema Nacional de Salud. Por otra parte, aunque participan como sociedades colaboradoras, entre otras, la Sociedad Española de Neuropsiquiatría, la Sociedad Española de Neurología o la Sociedad Española de Psiquiatría no se ha contado, por ejemplo, con la Sociedad Española de Psicología Clínica y de la Salud.

Por lo que atañe directamente al contenido, se echan en falta ciertos trabajos empíricos con datos críticos sobre la acción de la medicación antidepresiva en comparación con el placebo, como los trabajos de Kirsch, Moore, Scoboria & Nicholson (2002) o los de Kirsch & Sapirstein (1998).

De la misma forma, la GPC recomienda los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como fármacos de primera elección en el tratamiento de la depresión mayor, aun cuando en ciertos meta-análisis se han mostrado más eficaces los tricíclicos (Steffens, Kirshnan & Helms, 1997). Como reconoce la Guía, la principal ventaja que tienen los ISRS sobre los antidepresivos tricíclicos es que los primeros son mejor tolerados que los segundos, al tener un menor número de efectos adversos y, por tanto, menos posibilidades de que se abandone el tratamiento. Justamente por ello no hubiera sido descabellado que la guía hubiera profundizado algo más sobre los efectos secundarios que tampoco faltan en los ISRS. Así, por ejemplo, se podría haber comentado algo más que dicho tipo de antidepresivo son los que más altos índices de disfunción sexual producen, afectando a una tasa de pacientes que oscila entre el 30 % y el 60 % (Gregorian et al., 2002), dependiendo del fármaco en concreto. Obviamente este tipo de problemas no suelen aparecer si se aplican tratamientos psicológicos que, cuando menos, son tan eficaces a largo plazo como los farmacológicos para el tratamiento de la depresión mayor.

3. Función del psicólogo y papel otorgado a los tratamientos psicológicos:

En general, según mi criterio, la función otorgada a los tratamientos psicológicos es bastante pobre. Así, por ejemplo, aun cuando se recoge la conclusión del National Institute for Clinical Excelence según la cual la Terapia cognitivo-conductual es tan efectiva como los fármacos antidepresivos en la reducción de los síntomas al final del tratamiento y con un mantenimiento de los resultados superior al de los antidepresivos, no aparece expresamente recogida una recomendación de aplicar dicha terapia en cualquier tipo de depresión que tuviera la suficiente entidad; sino que, por el contrario, se dice que "la terapia cognitivo-conductual debería ofrecerse a los pacientes con depresión moderada o grave que rechacen el tratamiento farmacológico o para quienes la evitación de efectos secundarios de los antidepresivos constituya una prioridad clínica o expresen esa preferencia personal" (p. 55). Por cierto que esta recomendación, la sexta, se contradice en parte con la anterior, la quinta, según la cual "En la depresión moderada puede recomendarse un tratamiento farmacológico antidepresivo o bien una intervención psicológica adecuada" (p. 55).