Alejandro Florit Robles
Director Técnico de la Línea de Rehabilitación Psicosocial - Hermanas Hospitalarias

La intervención temprana en la psicosis es, en realidad, una denominación que comprende varios tipos de intervenciones que pueden realizarse en diferentes momentos. La importancia de este tipo de intervenciones, se fundamenta en el hecho de que hace unos años se constató empíricamente, a través de diferentes estudios, que los pacientes que no habían recibido un tratamiento rápido o una intervención temprana, y en los que el inicio de éste se había demorado unos años desde que la persona había comenzado a presentar los primeros síntomas psicóticos, tenían una respuesta al tratamiento peor que aquellos que pudieron iniciar su tratamiento tempranamente. Estos estudios constataron que el desarrollo de programas de intervención temprana en estos pacientes presenta una serie de importantes ventajas, puesto que, claramente, supone una disminución del coste social, económico y personal asociado.

Sin embargo, en la práctica, no es habitual que se ofrezcan este tipo de intervenciones nada más aparecer la psicosis. Probablemente, una de las razones para que este tipo de programas no se hayan generalizado más en la práctica clínica se relaciona con el hecho de que la mayoría de las personas con esquizofrenia inician su camino hacia la psicosis presentando síntomas prodrómicos inespecíficos o síntomas negativos, mientras que sólo un 7% lo hace sólo con síntomas positivos. Sin duda, este hecho dificulta mucho la detección temprana de los casos. Tal vez por ello, al ingresar en una unidad de atención psiquiátrica, la mayoría de las personas atendidas presentan una duración de hasta 5 años desde el inicio prodrómico, sin que se haya detectado su patología, incluso a pesar de que en el último año ya podían presentar claros síntomas psicóticos. A este intervalo temporal en el que la enfermedad ya está manifestándose pero en el que aún no se implanta un tratamiento, se denomina duración de la psicosis sin tratar, o sus siglas en inglés DUP –Duration of Untreated Psychosis- (McGlashan, 1999).

Los importantes costes en todos los niveles (personal, social, económico, etc.) que supone no intervenir precozmente o prevenir la aparición de este importante problema de salud mental, ha llevado a plantear la necesidad de desarrollar programas y de destinar recursos para que puedan llevarse a cabo. A este respecto, ciertos autores consideran que es preferible implantar nuevos recursos específicos de atención temprana a la psicosis, mientras que otros son más partidarios de aprovechar los recursos y dispositivos a través de la incorporación de programas de detección precoz, que permitan atender adecuadamente a las personas en sus fases iniciales, ajustando el tratamiento a sus necesidades específicas. 

En relación a la importancia de la detección temprana de la psicosis, Birchwood, Todd y Jackson (1998) describen la existencia de un periodo crítico en estos primeros momentos, caracterizado por:

  • Posible deterioro funcional, no lineal. En el periodo crítico previo a la aparición de la psicosis, si bien en la mayoría de los casos se constata un deterioro en el funcionamiento de la persona, éste no tiene por qué aparecer siempre. Además, cuando aparece dicho deterioro, éste no suele ser lineal, lo que podría dificultar su detección.
  • Presencia de variables moduladoras de adaptación a la psicosis. Deben tenerse en cuenta diferentes variables que van a facilitar un mejor o peor ajuste a la enfermedad; y,
  • Deterioro social, independiente del deterioro clínico. Se ha constatado que el deterioro social propio de estos primeros momentos suele avanzar o potenciarse de una manera independiente al deterioro clínico. En este sentido, la evidencia empírica ha demostrado que la incapacidad social surge entre los dos y los cuatro años antes de la primera atención psiquiátrica y se manifiesta a través de abandono escolar, disminución de las relaciones con iguales, deterioro de las relaciones familiares, pérdida de oportunidades laborales, aparición de consumo de tóxicos, conductas delictivas, etc. El hecho de que no se apoye a la persona de una forma rápida favorece que se vaya produciendo un mayor deterioro social.

En consecuencia y en relación con todas estas características, la intervención temprana en la psicosis puede realizarse en dos momentos distintos: una primera fase, referida a la prevención de la aparición de un brote psicótico, y, una segunda fase, cuando ya ha aparecido la primera crisis psicótica.

Primera Fase de Intervención Temprana en la Psicosis

Esta primera fase incluye aquellas intervenciones que podrían realizarse antes de la aparición del primer episodio psicótico. Este tipo de programas se fundamenta en la identificación de personas de alto riesgo o jóvenes con una clínica significativa, ante la aparición de los primeros pródromos.

Si bien cuando el brote psicótico ya ha tenido lugar es bastante sencillo identificar de manera retrospectiva la sintomatología prodrómica, es bastante complicado detectar dichos síntomas de manera prospectiva, es decir, antes de que tenga lugar la primera crisis psicótica. En realidad, la sintomatología prodrómica se refiere a un conjunto de variables que incrementan la probabilidad de aparición de un brote psicótico y, por tanto, este conjunto de síntomas tiene lugar durante la fase previa a la aparición de dicho brote. Esta fase previa se denomina estado mental de riesgo e incluye deterioro o reducción de la capacidad de concentración y atención, falta de energía y motivación, presencia de un estado de ánimo depresivo, trastornos de sueño, problemas de ansiedad, retraimiento social, desconfianza, deterioro en las actividades formativas o laborales, irritabilidad, etc.

Con el objetivo de facilitar la detección precoz de este conjunto de factores de vulnerabilidad, se han desarrollado algunos programas como, por ejemplo, el Programa PACE -Personal Assessment and Crisis Evaluation-. Este programa propone una serie de criterios que serían indicativos de una posible población de riesgo o vulnerable a padecer un primer brote psicótico. Se estima que entre el 30% y el 40% de las personas con ese estado mental de riesgo desarrollarán un trastorno psicótico al cabo de 6 meses y hasta el 50% al cabo de un año. Entre los factores de vulnerabilidad para el desarrollo de un primer brote psicótico, se incluyen:

  • Tener entre 14 y 30 años.

  • Presencia de historia familiar de trastorno psicótico.

  • Aparición de una reducción en la Escala de Funcionamiento Global (GAF) mayor o igual a 30 puntos.

  • Presencia de síntomas psicóticos atenuados, pero con una frecuencia repetida a lo largo de la semana y durante varias semanas, o algún síntoma psicótico breve, limitado o intermitente durante menos de una semana y resuelto de una manera espontánea.

No obstante, este tipo de intervenciones plantea una serie de problemas o dilemas. En primer lugar, las personas que no han presentado nunca un brote, no tienen ningún trastorno propiamente dicho, sino la "probabilidad" de tenerlo en un futuro. Este hecho dificulta enormemente que la persona en riesgo acuda a los dispositivos de salud de manera voluntaria, a no ser que presente altos niveles de estrés. En segundo lugar, este cribado puede dar lugar a un elevado número de falsos positivos, por lo que hay riesgo de implementar un tratamiento a personas que nunca desarrollarán una psicosis, con los problemas éticos que esto plantea.