HACIA LA PREVENCIÓN INTEGRADA DE LA OBESIDAD Y LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

4 May 2011

Infocop Online continúa con su sección de En Portada sobre la prevención de las alteraciones del comportamiento alimentario en la población infantojuvenil. Por ello, a continuación, se presenta un artículo en el que se realiza una exhaustiva revisión sobre los programas de prevención de carácter integral para las alteraciones relacionadas con la alimentación y el peso.

David Sánchez-Carracedo y Gemma López-Guimerà
Universitat Autònoma de Barcelona

El espectro de los problemas relacionados con la alimentación y el peso (PRAP). Razones para una aproximación integrada

Aunque hasta la fecha las investigaciones en los campos de la prevención de la obesidad y de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) han seguido caminos separados, investigadores de ambos campos hemos comenzado a reconocer los beneficios que podrían derivarse de una aproximación integrada a la prevención de los denominados problemas relacionados con la alimentación y el peso (PRAP), los cuales incluirían los TCA, comportamientos anoréxicos y bulímicos (tales como ayuno, vómito o uso de laxantes, diuréticos y fármacos), conductas no saludables de control del peso (tales como dietas restrictivas sin supervisión médica), insatisfacción corporal, sobrepeso y obesidad (BodyWise and BodyWorks, 2005; Neumark-Sztainer, 2003; Shaw, Ng y Stice, 2007).  

Se han esgrimido razones tanto de tipo conceptual como práctico para contemplar este conjunto de problemas como parte de un mismo continuo y para desarrollar intervenciones dirigidas a prevenir de forma integrada este amplio espectro de alteraciones. Una importante razón de tipo conceptual es la co-ocurrencia de estos problemas. Resultados de estudios transversales y longitudinales sugieren que las personas pueden presentar más de uno de estos trastornos simultáneamente y que pueden progresar de uno a otro a lo largo del tiempo (Fairburn, Welch, Doll, Davies y O’Connor, 1997; Field et al., 2003; Neumark-Sztainer, Story, Hannan, Perry e Irving, 2002; Neumark-Sztainer et al., 2006, 2007). Otra razón conceptual es que se han identificado posibles factores de riesgo comunes para este conjunto de alteraciones. Entre ellos: (1) factores individuales, como el seguimiento de dietas y de conductas no saludables de control del peso, uso de medios de comunicación y la interiorización de los mensajes e imágenes que éstos transmiten, insatisfacción corporal, preocupaciones relacionadas con el peso y la apariencia, burlas relacionadas con el peso, y autoestima; (2) factores familiares y del grupo de pares, tales como patrones de comidas familiares, modelado de seguimiento de dietas y exposición a burlas; (3) factores escolares y comunitarios, tales como actitudes relacionadas con la alimentación y el peso de entrenadores y profesores y disponibilidad de alimentos; y (4) factores sociales, tales como normas para el «cuerpo ideal», discriminación por el peso y mensajes mediáticos relacionados con la alimentación, la actividad física y la imagen corporal (Day, Ternouth y Collier 2009; Haines y Neumark-Sztainer, 2006; Hill, 2007; Neumark-Sztainer, 2005, 2007, 2009; Neumark-Sztainer et al., 2006, 2007).

Con respecto a las razones de tipo práctico, comenzaremos señalando la posible falta de coherencia entre los mensajes preventivos transmitidos en ambos campos (Neumark-Sztainer, 2003). Los jóvenes pueden verse confundidos si, por un lado, en las intervenciones dirigidas a prevenir la obesidad evaluamos su índice de masa corporal (IMC) y los animamos a restringir el consumo de grasa y a hacer más ejercicio, mientras que, por el otro, en los programas de prevención de los TCA, se insiste en que el peso corporal está genéticamente determinado y que es difícil de cambiar, que debemos aceptar nuestro peso y figura corporal, que no hay alimentos prohibidos y que deben evitar realizar dietas restrictivas. Tales contradicciones pueden hacer que los educadores en la salud perdamos credibilidad frente a nuestra audiencia (Neumark-Sztainer, 2003; O’Dea, 2005). En este sentido, el creciente interés político y sanitario en el campo de la prevención de la obesidad, con un foco situado en la dieta, la actividad física y el control del peso, podría, de forma no intencionada, tener efectos negativos en áreas tales como la imagen corporal, el seguimiento de dietas, las burlas relacionadas con el peso y la apariencia, la obsesión con el peso y otros factores de riesgo de los TCA, malogrando los esfuerzos y desarrollos realizados en el campo de la prevención de los TCA y de la insatisfacción corporal (Neumark-Sztainer et al., 2006; O’Dea, 2005; Striegel-Moore, 2001). Es cierto que esta cuestión es motivo de controversia (ej. Schwartz y Henderson, 2009) y que algunos autores defienden que resulta prematuro afirmar que la prevención de la obesidad pueda tener tales efectos iatrogénicos, pues las variables relacionadas con estas alteraciones se han evaluado muy pobremente en los programas de prevención de la obesidad (Carter y Bulik, 2008). En nuestra opinión, precisamente por esta razón, y guiándonos por la máxima primero no hacer daño, no deberíamos descartar este posible efecto y deberíamos evaluar con mayor precisión y claridad variables de interés para ambos campos en los programas preventivos. Finalmente, otra razón de tipo práctico para la integración de ambos campos es que implementar programas dirigidos a prevenir el amplio espectro de los PRAP sería más eficiente, en cuanto a la relación costes-beneficios, que continuar administrando programas separados, reduciendo así costes en términos de tiempo, materiales y formación de profesionales (Irving y Neumark-Sztainer, 2002; Neumark-Sztainer, 2007).

Desarrollos en el campo de la prevención de los TCA

Recientemente, hemos realizado una revisión exhaustiva de los 43 programas de prevención universal (dirigidos a población general no seleccionada sobre la base de algún riesgo específico) de alteraciones alimentarias publicados entre 1993 y 2008, que presentaban un cierto rigor metodológico, administrados principalmente en el ámbito escolar, dirigidos a población infantil y adolescente, con un rango de edad de 8 a 16 años y con carácter universal (López-Guimerà y Sánchez-Carracedo, 2010). Del total, 13 estudios han sido publicados en EEUU, 9 en Australia, 6 en Canadá, 3 en España, 2 en Inglaterra, 2 en Italia, 2 en Israel, 1 en Alemania, 1 en Croacia, 1 en Escocia, 1 en México, 1 en Suiza y 1 estudio comparativo entre Italia y EEUU.  

A continuación presentamos una breve síntesis de esta revisión. Los resultados muestran que, hasta la fecha, existen pocas evidencias de que la prevención universal en el campo de las alteraciones alimentarias y de la insatisfacción corporal sea eficaz en reducir factores de riesgo de forma relevante a largo plazo. Sólo unos pocos programas lo han conseguido hasta este momento y con resultados más bien moderados. Ello podría deberse a que todavía hay muy pocas evaluaciones controladas en comparación con otros campos, como en el de las drogodependencias (Levine y Smolak, 2006). Nuestra revisión pone de manifiesto el reducido número de programas de prevención universal de las alteraciones alimentarias que se han realizado en los últimos años y, especialmente, la gran disparidad de elementos o características que los forman. En nuestra opinión, ello se debe fundamentalmente a que los modelos etiológicos de estas alteraciones no están bien definidos y al carácter relativamente joven de este campo de investigación, lo que implica que todavía no se disponga de bases teóricas y epistemológicas sólidas sobre las que fundamentar los programas.

Hasta la fecha, se han realizado tres meta-análisis que han procurado sintetizar y cuantificar el conocimiento disponible sobre la eficacia de los programas de prevención de las alteraciones alimentarias (Fingeret et al., 2006; Stice y Shaw, 2004; Stice, Shaw y Marti, 2007). Los resultados no son del todo coincidentes, pues tampoco lo son los procedimientos utilizados, pero, en general, hay un acuerdo en concluir que los programas universales que varían de forma amplia en sus contenidos y metodologías pueden tener efectos altos sobre mejoras en el conocimiento, y mejoras más limitadas sobre factores de riesgo actitudinales y conductuales, aunque algunos pocos programas han conseguido mejoras sobre estas variables con tamaños del efecto entre medios y medio-altos. Otra clara conclusión que se desprende de estas revisiones son las deficiencias y la falta de homogeneidad en las metodologías seguidas por los distintos estudios que han evaluado la eficacia de diferentes programas de prevención, lo que constituye, sin duda, una de las limitaciones y, a la vez, uno de los retos más relevantes en este campo. Estas deficiencias son especialmente importantes en los programas de prevención que se han realizado con niños de primaria (Holt y Ricciardelli, 2008). Para una revisión exhaustiva de estos programas sobre aspectos tales como el diseño, participantes, contenidos, duración e intensidad, formato, administradores, instrumentos de evaluación y resultados, véase López-Guimerà y Sánchez-Carracedo (2010).

Los resultados obtenidos hasta la fecha son escasos y avanzamos muy lentamente. Pero esperamos que los futuros ensayos de prevención de los TCA obtengan resultados más prometedores e intenten superar las limitaciones conceptuales y metodológicas detectadas.

Desarrollos en el campo de la prevención de la obesidad

En los últimos años, se ha producido un espectacular incremento de la prevalencia de la obesidad en todo el mundo. En nuestro país, datos recientes sitúan la prevalencia del sobrepeso y la obesidad infantojuvenil entre los 3 y 12 años de edad en el 28% (www.thaoweb.com), lo que nos coloca a la cabeza de Europa en este problema (Agencia Española de Seguridad Alimentaria, 2005).

Ello ha despertado un interés sanitario y político muy importante por la prevención de la obesidad, por lo que, en los últimos años, no sólo se han desarrollado numerosos programas de prevención a escala internacional, sino que también disponemos de varias revisiones sobre los resultados de estos programas. Señalaremos aquí las principales conclusiones que se desprenden de algunas de las revisiones más importantes realizadas hasta la fecha.

En el año 2005, se publicó una revisión Cochrane (Summerbell et al., 2005) sobre ensayos controlados de prevención de obesidad en niños con una duración mínima de 12 semanas y publicados entre 1990 y 2005. Sólo 22 estudios cumplieron los criterios de inclusión, de los cuales tan sólo 10 presentaban datos de seguimiento de al menos 1 año de duración. Los estudios, centrados mayoritariamente en una combinación de aspectos relacionados con la alimentación y la actividad física, fracasaron en conseguir mejoras significativas en la reducción del índice de masa corporal. En el meta-análisis realizado por Stice, Shaw y Marti (2006), tan sólo un 21% de los 46 programas que superaron los criterios de inclusión obtuvieron efectos preventivos significativos, pero, en la mayoría de los casos, únicamente en las medidas de efecto a corto plazo. Otra relevante revisión es la conducida por el National Institute for Clinical Excellence británico (Brown, Kelly y Summerbell, 2007; NICE, 2006). Los resultados de esta revisión muestran que las pruebas sobre la efectividad de las intervenciones multicomponente administradas en la escuela para prevenir la obesidad fueron equívocas. Al igual que en las anteriores revisiones, se destaca que las intervenciones que mostraron efectos preventivos significativos lo hicieron mientras éstas tenían lugar, sin apenas resultados a largo plazo. Considerando estas importantes revisiones, podríamos concluir que los avances en el campo de la prevención de la obesidad son todavía bastante limitados. Es importante señalar que este tipo de intervenciones se focaliza sobre todo en la promoción de cambios en la alimentación, en la actividad física y en la pérdida de peso, con un interés casi nulo en la evaluación de los posibles efectos de estas intervenciones sobre la imagen corporal o el desarrollo de alteraciones alimentarias y conductas no saludables de control del peso entre los participantes.

Una muy interesante alternativa, aunque poco explorada, en el campo de la prevención de la obesidad, la constituye la aproximación ambiental y comunitaria, dirigida a transformar el ambiente obesogénico en el que vivimos (Brownell, 2002; Henderson y Brownell, 2004; Horgen y Brownell, 2002), aproximación reconocida como una de las más prometedoras y factibles a la hora de promocionar estilos de vida saludables entre los niños y sus familias (American Dietetic Association, 2006; American Psychological Association, 2008a; Sallis y Glanz, 2006). Frente al reconocido fracaso de las aproximaciones basadas en dietas para abordar este problema (ej., Katan, 2009), se comienza a señalar la necesidad de buscar alternativas basadas en la prevención comunitaria y en la aproximación ambiental tales como la llevada a cabo en una pequeña zona del norte de Francia, recientemente publicada, aunque con escaso impacto, de momento, entre la comunidad internacional (Romon et al., 2009). La iniciativa francesa se inició como un programa escolar de información nutricional en 1992 en dos pequeñas ciudades del norte de Francia (Fleurbaix y Laventie, FL), y continuó con una serie de intervenciones comunitarias, evaluando la evolución de la prevalencia de obesidad infantil a lo largo de un periodo de 12 años. En 2004, los resultados se compararon con poblaciones vecinas de características similares, donde no se había llevado a cabo ninguna iniciativa de este tipo. Se ofreció tratamiento individualizado a sujetos de riesgo y a sus familias, se contrataron expertos en nutrición para llevar a cabo intervenciones en las escuelas y en la comunidad, los ayuntamientos realizaron diferentes acciones comunitarias para favorecer la práctica de actividad física, se implicó a los medios de comunicación local, etc. Doce años después de iniciar el programa, la prevalencia de la obesidad infantil se había estabilizado en un 8,8%, mientras que en las ciudades de comparación se había doblado en el mismo periodo, hasta alcanzar el 17,8%, en línea con las tendencias del resto del país. Esta aproximación comunitaria ha sido lanzada a otras ciudades de diferentes regiones del país bajo el nombre de EPODE (Ensemble, prévenons l’obésité des enfants; www.epode.fr). El proyecto EPODE tiene apoyo gubernamental y del sector privado. Recientemente, se ha creado el EPODE European Network (EEN: www.epode-european-network.com), con el objetivo de facilitar la implementación de iniciativas de base comunitaria utilizando la metodología EPODE en otros países europeos. El EEN es un proyecto europeo que cuenta con el apoyo de la European Commission DG for Health and Consumers. Actualmente, participan, además de Francia, Bélgica mediante el programa Viasano, España mediante el programa THAO – Salud Infantil, y Grecia mediante el programa Paideiatrofi. En el momento actual, permanecemos a la espera de que puedan publicarse los primeros resultados de este importante proyecto implementado en España.

Desarrollos en el campo de la prevención integrada de la obesidad y los TCA

Integrar ambos campos no va a resultar tarea fácil, pues se trata de campos que, hasta la fecha, han seguido desarrollos paralelos, con profesionales que provienen de diferentes ámbitos y con objetivos distintos. A pesar de ello, se han desarrollado varias iniciativas en esta dirección. Así, por ejemplo, recientemente se han publicado prometedores programas preventivos dirigidos a la prevención del amplio espectro de los PRAP (Austin, Field et al., 2005; Haines, Neumark-Sztainer, Perry, Hannan y Levine, 2006; Neumark-Sztainer et al., 2010; Stock et al., 2007). Comienza a ser común encontrar trabajos que abordan temas relacionados con la obesidad en revistas especializadas en TCA y viceversa. La Oficina sobre Salud en la Mujer del Departamento Americano de Salud y Servicios Humanos ha elaborado un documento divulgativo sobre el tema (BodyWise and BodyWorks, 2005). La American Psychological Association (APA) ha creado una reciente Web que incluye fuentes de información relevantes sobre el trabajo de la APA en esta área (American Psychological Association, 2008b). La Oficina de Relaciones con el Gobierno para el Interés Público de la APA ha elaborado un documento de gran interés (APA Public Interest Government Relations Office, 2008), incluyendo un listado de recomendaciones específicas para el desarrollo de políticas federales con el objetivo de prevenir de forma integrada la obesidad y las alteraciones alimentarias en jóvenes. En 2007, tuvo lugar en Calgary, Canadá, un interesante congreso sobre esta cuestión, con el nombre de Obesidad y TCA. Buscando Bases Comunes para la Promoción de la Salud. Un Encuentro Nacional de Investigadores, Clínicos y Políticos, del que se han elaborado detallados informes finales (Adair et al., 2008; McVey et al., 2007). Finalmente, en junio de 2010, en Salzburgo, Austria, formando parte de la Conferencia Internacional de TCA de 2010, organizada por la Academy for Eating Disorders, ha tenido lugar un Panel de Expertos con título ¿Qué pueden aportar las aproximaciones interdisciplinares a la prevención integrada de la obesidad y los TCA?, al que asistimos los autores de este trabajo, uno de nosotros como panelista invitado (López-Guimerà, 2010). Entre las principales conclusiones de esta reunión internacional, se desprenden las siguientes: (a) la falta de conexiones entre ambos campos se debe, en gran parte, al tipo de profesionales que trabajan en ellos, que ven la obesidad y los TCA como problemas separados. En el campo de la prevención de la obesidad, intervienen, principalmente, médicos y profesionales de la salud del ámbito de la nutrición y la salud pública, mientras que en el campo de la prevención de los TCA trabajan, básicamente, profesionales del ámbito de la salud mental. Son pocos los profesionales que tienen formación en ambos campos y hace falta mucha más comunicación entre ellos; (b) un importante obstáculo a la integración lo supone la crítica mutua entre expertos de los dos campos, justificada por un supuesto desinterés por los desarrollos obtenidos en contextos de investigación ajenos al propio; (c) una actuación sencilla que podría hacerse es, simplemente, intentar facilitar que los responsables de ambos campos dispongan de información clave sobre las posibles intersecciones entre ambos y las posibles consecuencias indeseables de un cierto tipo de prevención dirigido a un problema sobre el otro. Por todo ello, sería recomendable establecer puentes de comunicación entre ambos campos.

A modo de conclusión

En definitiva, la investigación ha detectado factores de riesgo comunes al espectro de los PRAP, ya se han desarrollado algunos programas preventivos eficaces dirigidos a cubrirlo, y crece el interés por esta nueva aproximación integrada a la prevención de estos problemas. La prevención de la obesidad de base comunitaria y ambiental está adquiriendo una gran dimensión, con la implementación de programas y la creación de redes a escala nacional e internacional. Sin duda, son necesarias acciones de este tipo para promover cambios saludables en los estilos de vida en nuestra sociedad actual, pero también lo es procurar que estos cambios no promuevan inadvertidamente las alteraciones alimentarias o perpetúen la estigmatización de la obesidad. Por ello, es el momento de conseguir que los futuros programas de prevención de la obesidad y de los TCA tengan en cuenta la información disponible sobre los beneficios que podrían derivarse de una prevención integrada, valorando la posibilidad de modificar sus estrategias y de introducir componentes adicionales que contribuyan a potenciar unos estilos de vida saludables, pero también una imagen corporal positiva, la aceptación de la diversidad de tallas corporales, la reducción de las burlas relacionadas con el peso y la apariencia, el estigma asociado a la obesidad y las conductas no saludables de control del peso.

Para consultar las referencias bibliográficas citadas en este artículo, pincha aquí

Sobre los autores:

David Sánchez-Carracedo es profesor titular del Departamento de Psicología Clínica y de la Salud de la Universitat Autònoma de Barcelona, psicólogo especialista en Psicología Clínica y director del Grupo de Investigación en Problemas Relacionados con la Alimentación y el Peso (PRAP / UAB 1920).

Gemma López-Guimerà es profesora doctora del mismo departamento, máster en Dietética y Nutrición Humana, y miembro del mismo grupo de investigación (UAB 1920). Entre sus publicaciones destaca el libro que han publicado conjuntamente Prevención de las alteraciones alimentarias: fundamentos teóricos y recursos prácticos (Pirámide, 2010). Su actividad docente, investigadora y profesional se ha centrado en problemas de sobrepeso, obesidad y prevención de alteraciones alimentarias en adolescentes. 

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