José Miguel Martínez González

Centro Provincial de Drogodependencias de Granada

El interés despertado por la comunidad científica por el estudio de los casos con "patología dual", esto es, aquellos casos en los que existe una concomitancia entre la drogadicción y otra psicopatología, tanto en el Eje I –trastornos clínicos- como en el Eje II –trastornos de la personalidad-, se justifica por las dificultades asociadas al tratamiento de estos pacientes. La intervención terapéutica para la superación de la drogodependencia en pacientes con trastornos de la personalidad debe diferenciarse de la que se lleva a cabo con pacientes que no presentan esta concomitancia.

El problema que ha surgido en torno a estos casos, es que los profesionales no siempre les han prestado la debida atención por entender que eran pacientes con mal pronóstico o no susceptibles de beneficiarse del tratamiento. Si realmente fuese así, estaríamos hablando de que la mitad de los drogodependientes que acuden a los centros especializados demandando ayuda para superar su adicción, no tendrían ninguna posibilidad de mejorar. Las investigaciones sobre la efectividad de los tratamientos y la experiencia en este ámbito muestra que los drogodependientes con trastornos de la personalidad pueden beneficiarse del tratamiento tanto como lo hacen otros sin esta psicopatología, por lo que todo va a depender de que se den las condiciones terapéuticas adecuadas para el logro de este objetivo.

Realmente estamos ante una patología que exige de la intervención de profesionales especializados y familiarizados con este tipo de comorbilidad. De no ser así, el análisis de las conductas negativas del paciente o las recaídas en el consumo podrían interpretarse exclusivamente como consecuencia de la falta de motivación para superar su adicción. Todo indica que el tratamiento exige una adecuación individualizada y la utilización de estrategias específicas que atiendan simultáneamente el problema de drogadicción y la psicopatología. De no ser así, el impacto entre ambos trastornos haría inviable la intervención reglada y basada en la potenciación de la motivación del paciente, que le ayude a creer en su recuperación, aspecto que sin duda ocupa un papel central en su evolución. La autoeficacia es una variable relacionada con la personalidad, de modo que los rasgos de personalidad podrían influir negativamente si no se les presta la debida atención. De cualquier modo, no se deben asociar los trastornos de la personalidad con una motivación permanentemente baja.

El tratamiento es difícil, largo. Durante este proceso el terapeuta se enfrenta a algunos retos de considerable importancia:

  • Las dificultades inherentes al establecimiento de una relación terapéutica favorable, porque si no se establece una alianza terapéutica satisfactoria, se incrementa el riesgo de abandono de tratamiento.

  • La falta de conciencia del drogodependiente respecto al impacto de sus rasgos de la personalidad en distintas esferas de su vida.

  • Lo inoportuno de los consumos puntuales o recaídas una vez lograda la abstinencia, que son mucho más perjudiciales en estos casos en comparación a aquellos que no presentan psicopatología.

  • La adecuación de los componentes fundamentales de los programas de prevención de recaídas.

  • La necesidad de utilizar estrategias específicas dirigidas a abordar aspectos diferentes según se trate de un tipo de trastorno de la personalidad u otro.

  • La dificultad que viene asociada al propio cambio, dado que estos pacientes tienen más dificultad para modificar su estilo de vida, las creencias nucleares y las interacciones sociales en comparación a lo que sucede con otros pacientes.

Las evidencias que se conocen respecto al modo en que debe llevarse a cabo el tratamiento de estos pacientes están asociadas a varias cuestiones:

  • El diagnóstico debe hacerse cuanto antes y utilizando instrumentos adecuados, fundamentalmente la entrevista clínica.

  • Tanto terapeuta como paciente deben ser conscientes en todo momento de que la propia evolución del trastorno de la personalidad es lenta, en ocasiones irregular, y donde persisten frecuentemente los problemas derivados de la personalidad incluso cuando el drogodependiente se encuentra abstinente.

  • La intervención debe estar guiada por la personalidad en lo referente a aspectos tan cruciales, como la determinación de los objetivos de la intervención y las estrategias terapéuticas que deben emplearse.

  • El tratamiento debe durar el tiempo suficiente, para lo que es necesario que el paciente presente una buena adherencia al tratamiento.

Se ha visto que la alianza terapéutica es clave en el éxito del tratamiento, teniendo en cuenta que se ha constituido como el mejor predictor del tipo de finalización de la intervención. Se ha observado que la etiqueta de trastorno de la personalidad viene acompañada de cierta carga negativa para los terapeutas, pero es el tipo de relación terapéutica la que tiene más peso en la predicción de los resultados del tratamiento.

La evaluación de la efectividad del tratamiento debería contemplar las variables implicadas en la adicción, la mejora de los rasgos de la personalidad, la calidad de vida y la presencia de deseo de consumo de drogas. Diversas investigaciones avalan la intervención cognitivo-conductual para el tratamiento de estos pacientes, si bien es cierta la necesidad de que los recursos asistenciales adecuen su metodología de intervención a las evidencias que muestran las investigaciones. Actualmente se viene avanzando en el desarrollo de programas de tratamiento que se sustentan en los aspectos que se han descrito, de modo que no deberíamos asociar trastorno de la personalidad con fracaso. Cada vez son más frecuentes los tratamientos integrados y claramente adaptados a las peculiaridades psicopatológicas de cada caso, lo que en definitiva es la clave para lograr tratamientos efectivos en drogodependencias.

El artículo original puede encontrarse en la revista Papeles del Psicólogo:
Martínez González, J.M. (2011). Drogodependencias y trastornos de la personalidad: variables relevantes para su tratamiento. Papeles del Psicólogo, 32(2), 166-174.

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