En el marco del Proyecto GuiaSalud del Plan de Calidad para el SNS del Ministerio de Sanidad y Política Social, se ha publicado la Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno Límite de la Personalidad.

En esta ocasión, se ha pedido a Dolores Mosquera que realice la valoración de la calidad y utilidad de esta GPC. Dolores Mosquera es psicóloga, psicoterapeuta y supervisora acreditada. Tiene una larga trayectoria a nivel tanto clínico como docente en el campo de los trastornos de personalidad. Dirige 3 gabinetes privados, especializados en el campo de los trastornos de la personalidad. Ha publicado 11 libros y numerosos artículos sobre trastornos de la personalidad y trauma complejo. Es miembro de la junta directiva de la Asociación Europea para el Estudio del Estrés Traumático (ESTSS) y miembro del comité editorial de la Asociación Europea de Trauma y Disociación (ESTD). Es profesora en trastornos de la personalidad a nivel nacional, europeo e internacional.

1. Aspectos a destacar de esta guía:

La guía clínica presenta una estructura muy cómoda y clara, marca unos objetivos iniciales basados en cuestiones que se encarga de ir respondiendo en los diferentes apartados. Es una guía muy adaptable que se puede leer en orden o saltando directamente al apartado de interés, un aspecto que suelen valorar los clínicos pues agiliza la búsqueda de información.

Otro aspecto interesante de esta guía es que no se olvida de los familiares. Si bien podría dedicar más espacio a este tema, los autores se rigen por las investigaciones con aval empírico y se encargan de resaltar la importancia de la psicoeducación familiar y la necesidad de intervenciones en este ámbito. En la actualidad se están realizando intervenciones novedosas a nivel familiar en España pero la falta de investigación no permite incluirlas en la guía.

Creo que es un acierto que destaquen la importancia del apego y que señalen la relación con el trauma pues, lamentablemente, sigue habiendo una tendencia a pensar en términos de todo o nada, asociando la palabra trauma a "bestialidad" o "salvajada". Para algunos, solo hay trauma si la persona ha sido agredida físicamente o ha sufrido abusos sexuales, esto último incluso se llega a cuestionar y valorar como "exageraciones" o "fabulaciones".

Asociar la palabra trauma exclusivamente a los grandes traumas, implica que se están pasando por alto muchos traumas con t minúscula como la negligencia, la deprivación y los traumas de apego. Las historias biográficas de los pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) están repletas de eventos traumáticos. Obviar los traumas considerados "más pequeños" o demasiado alejados en el tiempo al inicio de los síntomas, es uno de los motivos por los que las personas con trastorno límite de la personalidad no están obteniendo resultados efectivos en los tratamientos que reciben. La aparatosidad de los síntomas más evidentes del TLP hace que muchos profesionales se sigan centrando en el "síntoma" y no lleguen a entender de dónde viene. También es interesante que señalen que los malos tratos por si solos no son causa (de) desencadenante de TLP pues hay muchas personas que sufren traumas y malos tratos que no desarrollan este tipo de patología. El equilibrio entre la descripción y la no generalización es muy importante.

Otro acierto es añadir un apartado para el manejo de las crisis, pues son frecuentes en el Trastorno Límite de la Personalidad, y con las que los clínicos se pueden ver fácilmente desbordados. Aporta pautas claras y simples que serán de gran utilidad para los clínicos poco acostumbrados al manejo de las personas con este diagnóstico. Este apartado quizás podría ampliarse con la experiencia clínica pero como señalan los autores, no existen estudios que puedan aportar recomendaciones basadas en la evidencia.

El apartado de investigación es muy adecuado y fácil de entender, tanto los resultados de las investigaciones como las recomendaciones, (algo poco frecuente en las clínicas habituales).

2. Aspectos a mejorar:

Me hubiese gustado que se mencione EMDR (Desensibilización y Reprocesamiento por los Movimientos Oculares) como una psicoterapia que puede aportar mucho en el tratamiento de este trastorno. Si partimos de la alta prevalencia de eventos traumáticos en el Trastorno Límite de la Personalidad, superior a la de otras patologías, y de la conceptualización que muchos autores de la relevancia de Kernberg, Bateman y Fonagy, hacen del TLP, un trastorno basado en experiencias tempranas adversas. Una terapia específicamente orientada a esas experiencias adversas como EMDR tiene a nivel teórico un interés particular. Los resultados clínicos son prometedores.

Un aspecto que sería interesante ampliar es el de diagnóstico diferencial pues es clave a la hora de descartar falsos TLP y evitar que el diagnóstico se convierta en el famoso "cajón de sastre".

3. Función del psicólogo y papel otorgado a los tratamientos psicológicos:

La importancia del papel que se otorga a la función del psicólogo y los tratamientos psicológicos es adecuada. En relación a la función del psicólogo cabe destacar que el 50% de los autores y colaboradores son psicólogos y el 33% de revisores externos también. En cuanto a los tratamientos psicológicos, se resalta la necesidad de realizar intervenciones psicológicas y psicosociales dirigidas a prevenir el establecimiento de la sintomatología o a mejorar las perspectivas de funcionamiento de la persona con TLP y se describen tratamientos psicológicos que se han desarrollado específicamente para la atención de las personas con este diagnóstico.

4. Algún otro comentario de interés:

Se puede decir que es una guía muy completa, que aporta una orientación amplia: desde el origen hasta la prevención y los tratamientos. No se olvida de las familias ni de proponer cambios a nivel de organización de servicios y programas (desde atención primaria hasta seguimientos...). El resumen de las recomendaciones tanto al principio como al final de cada apartado facilita la asimilación de la información.

5. Valoración general (marcar con una X):