Recientemente, el Ministerio de Sanidad y Política Social ha publicado la Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno de personalidad Límite (TPL). Esta Guía se encuadra dentro del Proyecto GuíaSalud del Plan de Calidad para el SNS.

En esta ocasión Infocop Online tiene el placer de entrevistar a una de las supervisoras externas, Mercedes Rueda Lizana, licenciada en psicología por la Universidad de Granada y psicóloga clínica. Desde 1989 Mercedes ha trabajado en distintos dispositivos de la red de salud mental del SAS en Jaén y Granada. De 2006 a 2010 fue coordinadora de unidad asistencial (CTSM). Desde 2010 ocupa el puesto de directora de la Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental del Hospital Universitario San Cecilio de Granada. Es la responsable de la línea estratégica sobre trastornos de personalidad del PISMA II (Plan integral de Salud Mental de Andalucía 2008-2012). Desde esta línea se ha promovido la formación especializada de los profesionales en trastornos de la personalidad, un estudio epidemiológico, la atención especializada del TLP y la detección e intervención psicológica precoz del TLP. 


Mercedes Rueda Lizana

En la actualidad coordina unas experiencias piloto de aplicación de Terapia Dialéctica Conductual en la red de SM, como parte del "Proyecto de Nuevas Estrategias en Salud Mental" (EASP y Programa de Salud Mental del SAS). También ha coordinado el grupo de trabajo para la elaboración de un "Documento Técnico sobre TLP" del Servicio Andaluz de Salud de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.

ENTREVISTA

En calidad de experta en este área, ¿cuál es su opinión general respecto a la Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno Límite de la Personalidad?

Las guías de práctica clínica son directrices elaboradas sistemáticamente para asistir a los clínicos y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria adecuada para problemas clínicos específicos. Constituyen una de las mejores herramientas disponibles para organizar la mejor evidencia científica disponible en el momento de ser utilizada en la toma de decisiones clínicas. Actualmente, hay respuestas asistenciales diferentes y no consensuadas que comportan una gran variabilidad en la práctica clínica de los profesionales y servicios y, por ello, a nivel estatal e internacional, se han formado grupos para la investigación o la atención al paciente con TLP de los que han surgido publicaciones, protocolos, recomendaciones, etc.

Creo que la presente Guía de Práctica Clínica (GPC) del Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) presenta una organización práctica, con un modelo de preguntas y respuestas concretas que facilita su uso en las densas e intensas jornadas de la asistencia sanitaria cotidiana de la red de salud mental. Y desde el punto de vista metodológico, es una guía correcta y rigurosa en cuanto que ha seguido los criterios establecidos en el Manual Metodológico de Guías Clínicas del Sistema Nacional de Salud. Se ha realizado la selección de un grupo de trabajo multidisciplinar (aunque se eche de menos la participación de los afectados), la formulación de preguntas clínicas siguiendo el sistema PICO, una determinación clara del sistema de búsqueda bibliográfica, una selección y análisis de la literatura biomédica más relevante para el fin, unos criterios claros y adecuados para la elaboración de recomendaciones y una revisión externa a cargo de organizaciones relacionadas con la atención a la salud mental.

No cabe duda de que es una herramienta de apoyo que facilitará la toma de decisiones clínicas a diario en la atención a las personas que sufren un TLP y que contribuirá a la mejora de la calidad asistencial y a la cohesión en el SNS

Desde su punto de vista, ¿podría explicarnos por qué era necesaria esta guía?

Para empezar, es una guía muy esperada en la práctica clínica y especialmente por parte de aquellos profesionales especialmente sensibilizados y preocupados por la atención que se está prestando a las personas con TLP en el SNS.

El TLP consiste en un patrón persistente de inestabilidad en las relaciones interpersonales, afecto y autoimagen con escaso control de impulsos. Es un síndrome heterogéneo, difícil de delimitar, con presentaciones clínicas y del comportamiento que varían entre individuos y entre los distintos momentos de evolución de un mismo paciente. Actualmente, hay respuestas asistenciales diferentes y no consensuadas que comportan una gran variabilidad en la práctica clínica de los profesionales y servicios y, por ello, a nivel estatal e internacional, se han formado grupos para la investigación o la atención al paciente con TLP de los que han surgido publicaciones, protocolos, recomendaciones, etc.

Cuando se estudia cuáles son los problemas en la atención a las personas con TLP y las necesidades percibidas por los usuarios o por los propios profesionales, aparece como factores comunes que es la falta de formación especializada y la variabilidad de la práctica clínica. En los estudios publicados de este tema (Haig, 2002) (NIHME 2003) suele destacarse especialmente la idea de la exclusión del TLP del sistema sanitario. Es por ello que la GPC del NICE para el TLP hace referencia al principio de no exclusión.

La presente GPC sobre TLP va a suponer el principio de una actitud generalizada de inclusión de este diagnóstico en la práctica cotidiana y de la necesidad de tenerlo presente en la misma medida que los diagnósticos del eje I del DSM IV-TR, o incluso en la pertinencia de valorarlo como un TMG (Trastorno Mental Grave) en aquellos casos de gravedad clínica y de cronicidad que además van a requerir necesidades de atención y cuidado prolongado, así como otras prestaciones sociales (empleo protegido, Ley de Dependencia, etc).

La GPC sobre el TLP va aportar un referente básico para reducir la variabilidad de la práctica clínica, en el sentido de clarificar e ir unificando cuáles son los dispositivos, ámbitos de intervención e itinerarios asistenciales más adecuados para optimizar el seguimiento y la continuidad de cuidados y para aplicar los tratamientos psicoterapéuticos. Requisitos clave todos ellos para acercar la equidad de acceso a las prestaciones sanitarias también para las personas con TLP como establece la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. (BOE nº 128 de 29 de mayo 2003) y la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, (BOE nº 102, de 29 de abril 1986).

La heterogeneidad de la sintomatología del cuadro y su dificultad de conceptualización, conlleva que sea un trastorno infradiagnosticado y que presente demora en su diagnóstico, ¿en qué medida esta GPC da directrices claras sobre cómo y cuándo diagnosticar el Trastorno Límite de Personalidad, y las complicaciones que conlleva este trastorno, como podría ser el riesgo de suicidio o de autolesión?

Esta guía nos proporciona criterios para la evaluación, el diagnóstico, diagnóstico diferencial y la comorbilidad clínica. Igualmente nos facilita una revisión de la mejor evidencia acerca de la efectividad de diversas intervenciones psicológicas y el abordaje de situaciones de crisis que incluyen la autolesión y los intentos autolíticos.

Cuando se hace un análisis de la prevalencia del TLP en poblaciones clínicas, como es el caso de las personas atendidas en un centro o unidad de salud mental comunitaria (USMC) observamos que hay una gran distancia con respecto a las cifras que la epidemiología nos aporta de los datos de la prevalencia de TLP para las poblaciones atendidas ambulatoriamente (entre un 11% y un 20% según diversos estudios). Igualmente ocurre cuando los datos son referidos a las poblaciones hospitalizadas (entre 18% y 32% en diversos estudios). Creo que, efectivamente, estas diferencias podrían explicarse desde el infradiagnóstico del eje II y desde la atención a estas personas centrándose exclusivamente en la patología del eje I. Esto lo demuestran estudios realizados en población española, donde los pacientes son diagnosticados de TLP después de 9.5 años (hombres) y 6.5 años (mujeres) de estar atendidos en la red de Salud Mental (Rubio Larrosa, 2003).

Los TLP están siendo atendidos en el SNS, pero evidentemente hay que mejorar muchas áreas y definir programas de atención especializada para TLP, con herramientas eficientes que faciliten un diagnóstico precoz, que permitan una intervención temprana con tratamientos psicoterapéuticos eficaces y aplicados por profesionales bien formados, y además con una estructura de servicios que aseguran la continuidad de cuidados y la atención a urgencias (como los intentos autolíticos y otras autolesiones graves) etc.

Esta guía puede y debe ser el referente para conseguir un cambio en todos los aspectos del tratamiento del TLP y llegar a un estado de la cuestión esperanzador como lo demuestra alguno de los pocos estudios de resultados existentes: que el 34.5% presenta remisión de la clínica en 2 años, 49.4% en 4 años y 68.6% en 6 años, que solamente el 5%, presenta recurrencias graves después de haber recibido un tratamiento especializado adecuado (Zanarini 2003)

¿Qué papel juega la intervención psicológica en el abordaje con estos pacientes, de acuerdo a la evidencia científica disponible? ¿Cree que estos aspectos han quedado adecuadamente recogidos en esta guía?

Esta guía recoge de forma bastante adecuada la rica producción científica que en la dos últimas décadas se ha dado especialmente en la intervención psicológica desde distintos modelos epistemológicos de la psicología y desde la psicología científica en particular. La investigación en tratamientos psicológicos es más escasa y mucho más difícil y costosa en tiempo y organización que por ejemplo los tratamientos farmacológicos, donde hay intereses económicos y mucha más promoción desde la industria farmacéutica. Un Ensayo Clínico Aleatorizado (ECA) en psicoterapia y un ECA de un tratamiento farmacológico para cualquiera de los síntomas de un TLP, no tienen comparación en los tiempos y esfuerzos metodológicos necesarios. Creo que es por esta razón, que el peso y el espacio dedicado en esta guía a la información de uno y otro tratamiento está más determinado por la disponibilidad de bibliografía que por el peso de su importancia en este diagnóstico eminentemente psicológico (así lo recoge claramente la Guía TLP del NICE).