José López-Santiago, Luis Víctor Blas y Mónica Gómez

Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (Albecete)

El Tratamiento Asertivo Comunitario (TAC) surge en EE.UU. en la década de 1970. Se trata de un modelo de tratamiento intensivo, integral y comunitario para el tratamiento de los pacientes etiquetados como "trastornos mentales graves" (TMG). Los TMG se caracterzan por presentar: 1) gravedad diagnóstica (con la esquizofrenia como paradigma); 2) grave deterioro en el desempeño psicosocial y; 3) larga duración o cronicidad.

El modelo ha sido definido de forma muy detallada, concretándose los criterios específicos que debe cumplir un tratamiento para ser considerado un TAC. Los rasgos principales son: 1) trabajo sobre población definida; 2) baja ratio paciente/profesional; 3) equipo multidisciplinar; 4) responsabilidad de los casos compartida por todos los profesionales, con énfasis en el trabajo en equipo; 5) prestación de la mayor parte de los servicios en el ambiente natural del paciente; 6) oferta de servicios individualizados e integrales (psicológicos, médicos, cuidados de enfermería y sociales); 7) cobertura permanente; y 8) servicios ilimitados en el tiempo (López-Santiago, 2010). El TAC es uno de los modelos de tratamiento para los "trastornos mentales graves" que mayor apoyo empírico ha recibido y ha tenido una gran desarrollo tanto en EE.UU. como en el resto del mundo (Marshall y Loockwood, 2002). En España, el desarrollo de equipos comunitarios para la atención de los TMG es muy irregular (Alonso, et al., 2004). El primer equipo basado en los prinicipios del TAC fue desarrollado en Avilés en 1999 (Martínez-Jambrina, 2008).

El programa TAC del servicio de salud mental de Albacete se puso en marcha en noviembre de 2002, con el objetivo de proporcionar una intervención integral a aquellos pacientes con múltiples ingresos y con mala adherencia a las consultas ambulatorias, y a los pacientes recluidos en su domicilio y con escaso contacto con los servicios sociales y sanitarios. En su inicio el programa lo componen una diplomada en enfermería, una auxiliar de enfermería, una trabajadora social (a tiempo parcial), un psiquiatra y un psicólogo clínico.

El principal objetivo ha sido intentar proporcionar aquellas intervenciones que han mostrado ser efectivas para el tratamiento de los TMG, entre las que destacan: 1) intervenciones orientadas a establecer la alianza terapéutica y el "enganche"; 2) aportar soporte y continuidad de cuidados; 3) intervenciones orientadas al cumplimiento farmacológico y mejorar la conciencia de enfermedad; 4) orientadas a la integración y búsqueda de actividades ocupacionales o laborales, y de ocio; 5) intervención en crisis y en descompensaciones clínicas; 6) asesoramiento en torno a prestaciones concretas; y 7) intervenciones psicológicas específicas. Entre estas últimas destacan las intervenciones cognitivo conductuales en síntomas psicóticos, las estrategias de afrontamiento del estrés, los programas de rehabilitación cognitiva de la esquizofrenia y las intervenciones familiares.

Se ha realizado un estudio para conocer la efectividad del programa en la reducción del número y días de ingresos hospitalarios y de las atenciones en urgencias, a los 12 meses (en una muestra de 55 pacientes) y a los 36 meses (en una muestra de 38 pacientes) de ingresar en el programa.

Los resultados indican que el programa ha logrado una reducción muy significativa de los ingresos hospitalarios en los dos periodos de estudio (12 y 36 meses), respecto al mismo tiempo de atención previa desde las consultas ambulatorias de la Unidad de Salud Mental. El número de ingresos disminuyó en ambos periodos sobre un 60%. Respecto al número de días ingresados, la reducción fue especialmente significativa en el estudio a los 12 meses, en el que se pasó de 1.494 días en el periodo pre (con una media de 27,16 días por cada pacientes) a 252 días (M = 4,58), lo que supuso una reducción del 83,13% del total de días ingresados. En el periodo de 3 años la reducción también es muy significativa, con un 70,38% menos de días de ingreso.

Además también son menos los pacientes que vuelven a reingresar mientras son atendidos en el programa. Esto es especialmente significativo durante el periodo de 12 meses, en el que de los 34 pacientes que habían ingresado en el periodo pre, únicamente reingresaron 9, además de otros tres pacientes que tuvieron su primer ingreso durante ese periodo.

También son muy significativos los datos respecto a la reducción de las urgencias, que en ambos periodos es superior al 80%. Esta reducción de las consultas de urgencias, que ha resultado ser uno de los aspectos más consistentes temporalmente del programa, puede ser atribuible a que el equipo, al mostrarse disponible y accesible al paciente, ha sido suficiente para poder controlar la mayoría de las consultas de urgencia que no eran promovidas por una descompensación clínica para la que fuera necesario un ingreso urgente. Estas consultas de urgencias habitualmente son demandadas, por ejemplo, para solicitar ajustes de tratamiento, para resolver conflictos familiares o ante situaciones de desesperanza o búsqueda de apoyo. Necesidades que, en su mayor parte, eran resueltas directamente desde el programa.

Finalmente indicar que, desde nuestro punto de vista, uno de los principales factores que permiten explicar los resultados positivos del programa, más allá de las propios méritos que puedan atribuírsele a la intervención desarrollada, está relacionado con las características del tratamiento previo recibido por los pacientes, que estaba basado fundamentalmente en un modelo de consultas psiquiátricas ambulatorias en el que era el paciente el que tenía que adaptarse a las características del dispositivo. Por tanto, de un modelo ambulatorio y muy poco intensivo se ha pasado a una atención más intensiva, integral, comunitaria y centrada en las necesidades del paciente.

El estudio completo en el que se basa este artículo puede encontrarse en la Revista de Psicopatología y Psicología Clínica:

José López-Santiago, Luis V. Blas y Mónica Gómez (2012). Efectividad de un programa de tratamiento asertivo comunitario para pacientes con trastorno mental grave. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 17 (1), 1-10.

Referencias: