“El papel del psicólogo en el abordaje de la esquizofrenia es muy importante”-Entrevista a Salvador Perona, Día Mundial de la Salud Mental

Hoy, 10 de octubre, se celebra el Día Mundial de la Salud Mental, una fecha en la que se pretende sensibilizar a la sociedad acerca de los problemas de salud mental, así como fomentar el debate sobre los trastornos mentales y las inversiones en servicios de prevención, promoción y tratamiento.

Este año, la WFMH (World Federation of Mental Health-Federación Mundial de Salud Mental) ha propuesto el tema “Vivir con esquizofrenia” (living with schizophrenia), con el propósito de dar a conocer esta enfermedad, subrayando la necesidad de prestarle más atención a las personas que la sufren.

Para tal fin, la WFMH destaca la importancia de fomentar la colaboración dinámica entre todas las personas que “viven” con la esquizofrenia (cuidadores, profesionales de la salud mental, asociaciones, la sociedad en general y el mismo paciente), y señala una serie de acciones que deberían llevarse a cabo, tales como potenciar su investigación, promover la financiación de la salud mental, impulsar la integración social de las personas con esquizofrenia u ofrecer oportunidades para su reinserción laboral, entre otras.

Con motivo de la celebración de este día, Infocop Online ha querido profundizar en el tema de la esquizofrenia entrevistando a Salvador Perona Garcelán, psicólogo clínico del Hospital de Día de Salud Mental Virgen del Rocío del Servicio Andaluz de Salud y profesor asociado CIS del departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos de la Facultad de Psicología de Sevilla, que cuenta con una amplia experiencia en el abordaje y tratamiento de este trastorno, así como con numerosas publicaciones sobre tratamiento e investigación en psicosis, tanto en libros como en revistas nacionales e internacionales.

ENTREVISTA

Para introducir el tema, ¿qué es la esquizofrenia y cómo se establece su diagnóstico?

La esquizofrenia es un trastorno mental grave que se engloba dentro del grupo de los trastornos psicóticos. Los síntomas básicos tienen que ver con una pérdida de contacto con la realidad, en la que la persona puede mantener creencias extrañas que no se ajustan a la realidad o al consenso social, sobre sí mismos, las personas que les rodean y su entorno. Esto es lo que se denominan en el lenguaje técnico como delirios.

También pueden presentar alucinaciones. Las más frecuentes suelen ser las auditivas verbales, en las que la persona refiere escuchar una o más voces que les hablan y hacen comentarios sobre su comportamiento, o incluso les dicen lo que tienen que hacer, llegando a experimentar debido a esto una gran tensión y malestar emocional. Pero un aspecto que también está muy afectado en estas personas son sus emociones y sus comportamientos, en los que la apatía, el aislamiento y la pérdida de interés por las cosas relevantes de sus vidas, puede ser un factor muy incapacitante.

Este es un trastorno que puede aparecer en la adolescencia (incluso en la infancia) o al principio de la edad adulta. En general, se suele decir que el 1% de la población puede padecerla, y no hay diferencias en su prevalencia entre hombre y mujeres, aunque aparece antes en los primeros.

Los psicólogos clínicos realizan el diagnóstico basándose en una evaluación del historial de la persona y de su sintomatología. Para establecer el diagnóstico de esquizofrenia, los síntomas deben durar por lo menos seis meses y asociarse con deterioro significativo en el trabajo, los estudios o el desarrollo social. Siempre es muy importante hacer un diagnóstico de esquizofrenia descartando otros trastornos psicológicos, por consumo de tóxicos, y orgánicos.

De acuerdo con la evidencia científica disponible, ¿cuál es el tratamiento de primera elección en esquizofrenia?

Las guías clínicas internacionales proponen como tratamiento de elección en la esquizofrenia el farmacológico, y entre los psicológicos el entrenamiento en habilidades sociales, la psicoeducación familiar, los paquetes multimodales que integran la estimulación cognitiva y las intervenciones psicosociales, y recientemente, cada vez hay más evidencia de la eficacia de la terapia cognitivo conductual para los síntomas psicóticos positivos y negativos.

Concretamente, ¿qué papel juegan los profesionales de la Psicología en este campo de intervención?

Desde mi punto de vista, el papel del psicólogo en el abordaje de la esquizofrenia es muy importante. En el campo de la intervención, siempre se ha pensado que el profesional que debía tratar estos casos era el psiquiatra. A comienzos de la reforma psiquiátrica esto era así, pero con la inclusión de los psicólogos clínicos (y evidentemente, otros profesionales), se aportaron otros elementos importantes en el tratamiento: por una parte, instrumentos de evaluación válidos y fiables para la medición de variables clínicas, neuropsicológicas, de habilidades y funcionamiento social, satisfacción, calidad de vida, etc. Por otro lado, los psicólogos clínicos hemos aportado un arsenal de técnicas terapéuticas muy importante, pero para mí, lo más relevante es el acento que se ha puesto en demostrar la eficacia, efectividad y eficiencia de esas técnicas.

Por nuestro currículum académico, los psicólogos también tenemos una formación metodológica que nos permite entrar en estas cuestiones de investigación con una solvencia que otros profesionales no tienen. Pero hay un tercer aspecto que creo que sería de interés comentar, los psicólogos como expertos en el comportamiento humano, pueden aportar nuevas formas de gestión y organización de los recursos sanitarios y de los programas de actuación a un nivel más molar. La evaluación de programas, por ejemplo, es un instrumento muy interesante que podemos aportar para la mejora de la gestión sanitaria. Desgraciadamente, esto último brilla por su ausencia.

Todo esto que he dicho anteriormente tiene que ver con los aspectos técnicos y pragmáticos, pero también los psicólogos estamos aportando un aspecto filosófico e ideológico en el abordaje de la esquizofrenia. Consiste en organizar nuestras actuaciones considerando a la persona como el centro de la intervención. Yo no trato “esquizofrénicos”, sino a personas que en un momento de sus vidas, por diferentes motivos, están teniendo una serie de experiencias que les hacen sufrir. Me interesa, por tanto, sus vivencias, conocer sus valores, sus necesidades y, en general, qué es lo que quieren hacer con sus vidas. Por esto, si no tengo en primer plano la idea de persona (y no la de paciente), difícilmente podré llegar a hacer actuaciones relevantes y significativas. Esto último, es un aspecto que los psicólogos estamos aportando a la intervención de la esquizofrenia y de los trastornos mentales graves en general.

Como especialista en la materia, ¿cuál es su opinión con respecto al tratamiento psicofarmacológico? ¿Considera que los fármacos son siempre necesarios?

Tradicionalmente, las guías clínicas internacionales siempre han propuesto los tratamientos farmacológicos como de primera elección en el abordaje de la esquizofrenia. Yo no quisiera cuestionar esto, sin embargo, si bien la práctica clínica nos muestra que en pacientes en estado agudo el tratamiento farmacológico en muy necesario para su estabilización y contención, cuando la persona se ha compensado psicopatológicamente o en los casos con sintomatología residual, tengo serias dudas de que este tipo de tratamientos sean absolutamente necesarios o tengan que ser de uso exclusivo. Recientemente, han aparecido datos de varios estudios longitudinales y ensayos clínicos en primeros episodios, que señalan que la toma a largo plazo de antipsicóticos conlleva peores resultados clínicos y funcionales a largo plazo; también sabemos que cuando se observa una respuesta pobre a los antipsicóticos, se suele entrar en una escalada de dosis y de número de antipsicóticos prescritos, lo que probablemente, contribuya también a estos resultados.

Desde mi punto de vista, se está haciendo un uso generalizado de los psicofármacos que no está basado en la evidencia científica. En este sentido, no están claros sus beneficios en primeros episodios; tampoco son claros sus beneficios en pacientes muy jóvenes, y también sus efectos a largo plazo. Por ejemplo, comienzan a aparecer datos que indican que posiblemente sea la toma a largo plazo de antipsicóticos lo que explica la pérdida de masa neuronal objetivada en múltiples estudios de neuroimagen que se publicaron en los noventa del pasado siglo. Esto sin nombrar los efectos secundarios negativos de estos tratamientos ¿Por qué entonces ocurre esto? La única explicación a este uso generalizado está en que desde hace años, los sistemas sanitarios están muy condicionados por la fuerte influencia de las empresas farmacéuticas para vender sus productos. Por otro lado, los profesionales de la salud mental trabajamos en un contexto cuya ideología básica es la del modelo médico, lo cual este contexto institucional ya condiciona el empleo del fármaco como tratamiento de elección.

¿Podría señalarnos qué tipo de intervención se lleva a cabo con los familiares de los pacientes?

Como decía antes, la intervención que está científicamente validada en familiares de personas con esquizofrenia es la psicoeducación familiar. Lo que ocurre es que hay muchos modelos de intervenciones psicoeducativas, y curiosamente casi todas han mostrado su eficacia a corto plazo. Esto es, en reducir las recaídas y hospitalizaciones. Para mí, su eficacia, además de por la información que reciben del trastorno, tiene que ver con varias cosas: el apoyo que sienten los familiares al ser escuchados, el compartir experiencias con otras familias con problemas similares, la disminución del sentimiento de carga y desesperación, el aprendizaje de habilidades de comunicación y resolución de problemas. Recientemente, han aparecido estudios que han demostrado que los efectos de estas intervenciones disminuyen a largo plazo. A mi parecer, este resultado no es algo preocupante. Lo único que nos indica es que las intervenciones familiares, deben ser diseñadas no a corto plazo, sino a más largo plazo, con la idea de estimular en las familias la idea del asociacionismo y el apoyo mutuo. Creo que esto último sería un objetivo muy relevante a conseguir para generalizar los resultados de estos tratamientos y su estabilidad en el tiempo.

Con respecto a los síntomas positivos de la esquizofrenia, en los últimos años han emergido una serie de estrategias de tratamiento para las alucinaciones auditivas, centradas en “cambiar la relación con las voces”. ¿Podría decirnos en qué consiste este enfoque y qué objetivos persigue?

Efectivamente, éste es un nuevo planteamiento que en los últimos años está empezando a despuntar dentro de las terapias para el abordaje de las voces. Este interés surge del estudio de un aspecto muy importante de sus características, que es la relación que mantiene la persona con ellas. Investigadores británicos a comienzos del presente siglo empezaron a investigar este tema. Ellos han demostrado que las voces no son una experiencia pasiva en la que persona se limita a escucharlas, sino que va más allá de esto. La persona se relaciona con sus voces como si lo estuviera haciendo con personas de su entorno inmediato. Este es un tema que a mí siempre me ha interesado, pues es algo muy evidente en la práctica clínica, y es un aspecto que he intentado abordar siempre que he podido.

Cuando he revisado la literatura sobre este tema he encontrado dos enfoques, uno liderado por autores como Ivan Leudar y Philip Thomas, en el que se pone el acento en la relación con las voces como una experiencia dialógica, estudiando las funciones comunicativas y pragmáticas de esa relación. La otra es la llevada a cabo por Mark Hayward y Max Birchwood. Ellos estudian la interacción con las voces como un proceso interpersonal, en el que las relaciones con las voces se pueden describir en términos de poder versus sumisión, por un lado, y distancia versus proximidad, por otro. Estos tipos de relaciones pueden influir en el malestar y la perturbación emocional de la persona.

Los resultados de estas investigaciones demuestran que la relación que la persona mantiene con sus voces es muy similar a la relación que mantiene con las personas significativas de su entorno (padres, amigos, pareja, etc.). Así mismo, demuestran que las personas con mayor malestar provocado por sus voces, son aquellas que las perciben como muy dominantes e intrusivas, y se relacionan con ellas desde una posición de distancia. Sin embargo, cuando la relación es de proximidad con la voz, el sufrimiento es menor y las perciben como menos poderosas y menos intrusivas. Estos resultados han llevado a Hayward y colegas al desarrollo de un tipo de terapia que la denominan “Relating Therapy”, en la que abordan estos aspectos de una forma muy protocolizada y sistemática. El objetivo de esta terapia es disminuir el malestar que provocan las voces a través de cambiar la relación con las personas de su entorno y también con sus voces. Hasta ahora, sólo se han publicado un par de estudios de casos en los que se muestran resultados muy positivos de este tipo de intervención, y se ha iniciado un ensayo controlado del que aún no tenemos resultados.

En relación con la pregunta anterior, recientemente se ha implementado un programa piloto de terapia con avatar para abordar las alucinaciones auditivas en pacientes que no han respondido adecuadamente a la medicación, ¿qué opina sobre la eficacia de esta técnica?

La terapia avatar no es otra cosa que una confirmación de lo que usted me ha preguntado anteriormente. Avatar es una terapia en la que se crea en un contexto virtual un personaje, o una serie de personajes, que son los avatares, esto es, la “encarnación” de las voces persecutorias “desencarnadas” que están dentro de la cabeza de la persona. Este medio informático permite ponerles cara, mirada, y cuerpo a las voces persecutorias. Y, aprovechando este nuevo contexto, se les enseña a las personas a cambiar la relación que mantienen con ellas. En el ensayo controlado aleatorizado que publicaron sus autores en 2013, se comprobó que un porcentaje significativo de pacientes consiguieron cambiar la valencia de su relación con sus voces, convirtiéndose en voces más benévolas, menos malévolas y menos omnipotentes, y la frecuencia de voces disminuyó ostensiblemente, incluso llegaron a desaparecer por completo en dos de los casos. Este tipo de trabajo confirma lo importante que es trabajar la relación con las voces, y que el camino de la terapia y de la investigación es la de trabajar este aspecto de las características de las voces. De todas formas, hay que esperar a nuevos ensayos que confirmen estos resultados realizados por otros equipos de investigación.

Sabemos que, desde hace algún tiempo, usted está investigando la relación del papel mediador de la disociación con las experiencias traumáticas y los síntomas psicóticos. ¿Podría explicarnos en qué consiste esta línea de investigación?

Esta línea de investigación, que estoy llevando a cabo desde hace unos 8 años, parte de la idea que las voces son experiencias dialógicas que tienen una base disociativa. Partiendo de la psicología de Lev Vygotski, entendemos el desarrollo de lo mental como un producto social, resultado de la interiorización de las interacciones del sujeto con el entorno durante todo su desarrollo. La mente, desde este punto de vista, tiene un funcionamiento dialógico, en la que la persona ha interiorizado tanto las relaciones con sus iguales, como sus puntos de vista y valores.

Hay un psicólogo Holandés (Hermans) que partiendo de este punto de vista (y también de Bakhtin), postula que el self no es un proceso único y centralizado, sino que está conformado por el diálogo de distintas posiciones del yo, que son un producto de la interiorización a lo largo de la vida de las interacciones con los otros. Parece ser que todas las personas mantenemos diálogos privados con nuestras posiciones del yo, pero todos somos conscientes de que somos nosotros mismos, y las tenemos integradas. Esto es lo que conformaría un self maduro.

Bien, si aplicamos este modelo a las voces, y si partimos de la idea que las voces son el no reconocimiento de los propios eventos privados, nos lleva a poner el acento en las voces como una relación de diálogo de la persona consigo mismo. Pero con la particularidad de que, en las personas con voces, estas posiciones del yo están disociadas. Esta visión explicaría por ejemplo, algo que los modelos cognitivos no explican, que es la relación que las voces mantienen con la persona, e incluso que las voces hablen en segunda y tercera persona. Para investigar esta hipótesis tenemos que demostrar dos cosas: una, que las voces mantienen una relación dialógica con la persona, y dos, que las personas psicóticas con voces presentan niveles más altos de disociación que las personas psicóticas sin voces. Respecto a lo primero, hay autores que han aportado pruebas sobre esta idea (por ejemplo, Leudar, Fernyhough, Hayward, McCarthy-Johns, entre otros). Respecto a lo segundo, mis investigaciones han demostrado que las personas con alucinaciones auditivas presentan mayor número de experiencias disociativas que las que no tienen voces, más concretamente de despersonalización y absorción. Además, hemos encontrado que la disociación está presente en sujetos normales con alta predisposición a las voces.

Y, por último, como usted menciona en la pregunta, la disociación es un aspecto mediador entre experiencias traumáticas y alucinaciones auditivas, lo que explicaría la conexión existente entre traumas y alucinaciones. De todas formas, esta es una línea de investigación que está en sus inicios, aún queda mucho trabajo por hacer.

Un aspecto en el que los expertos hacen especial énfasis, es en la intervención precoz de la esquizofrenia. ¿A su juicio cuáles serían los pasos que tendrían que realizarse para alcanzar este objetivo?

Es cierto, los datos de investigaciones realizadas en los últimos años, tanto en el extranjero como en España, muestran que cuanto antes intervengamos en una persona con un primer episodio psicótico, mayor será la recuperación de la persona y mejor responderá a los tratamientos psicosociales.

Así mismo, también hemos aprendido que detectar a tiempo a las personas con alto riesgo de padecer un trastorno psicótico antes de que aparezcan los primeros síntomas, podremos evitar o retrasar la transición a un trastorno psicótico.

Lo que ocurre es que este tipo de intervención, aunque se está aplicando en nuestro país, se está llevando a cabo de forma aislada y, en muchos casos, se está haciendo de forma voluntariosa por parte de determinados profesionales, no dentro de planes presupuestados y planificados de actuación. Por mi experiencia, veo que nuestros gestores hablan de este asunto y, en los últimos años, se ha propuesto la intervención precoz en psicosis como un objetivo de trabajo. Desgraciadamente, la crisis económica se ha llevado al traste las buenas intenciones de nuestros gestores.

De todas formas, si no estuviéramos en la situación económica actual, pienso que para implementar estos programas sería fundamental un compromiso serio tanto de los políticos y gestores sanitarios como de los profesionales. La intervención temprana tiene que dejar de ser una declaración de buenas intenciones políticas, y convertirse en una realidad en los contratos programas de los hospitales. Pero eso, aunque es totalmente necesario, no es suficiente. Los profesionales tienen que estar formados en este tema y concienciados de la necesidad de estas intervenciones. A partir de ahí, pienso que es necesario consensuar todos aquellos aspectos que sean necesarios para la puesta en marcha de programas de intervención precoz, como por ejemplo, definición de la población diana, instrumentos de detección, formación de equipos especializados versus actuaciones integradas dentro de los mismos centros de salud mental, agentes sociales implicados en la detección de casos, etc.

El pasado año, la Comisión sobre Esquizofrenia de Reino Unido elaboró un informe titulado The abandoned illness (La enfermedad abandonada), en el que alertaba de la escasa atención sanitaria prestada a las personas con esquizofrenia. ¿Considera que su abordaje cuenta con un soporte asistencial suficiente en nuestro país? ¿Qué mejoras serían necesarias?

La verdad es que no tengo datos generales sobre cómo es la asistencia sanitaria a personas con esquizofrenia en España. Sería muy deseable la realización de un estudio similar en nuestro país. De todas formas, mi impresión es que la asistencia puede que sea distinta de una Comunidad Autónoma a otra, y creo que algunas de las críticas del documento británico son generalizables a nuestro sistema. Por lo que conozco, aspectos como el descuido de la salud física y la implementación de los programas de atención precoz de las personas con un trastorno mental grave, son también muy deficientes en nuestro país. Y, sobre todo, la utilización de terapias psicológicas es aún muy insuficiente en este tipo de trastornos. Algunos de los factores que limitan el uso de dichos abordajes podrían ser las amplias listas de espera, la saturación de los centros de salud mental, la primacía de los psiquiatras en la atención de la psicosis y la cultura de la medicalización.

Pienso que tal vez fuera necesario por parte del gobierno central y las Comunidades Autónomas un acuerdo para llevar a cabo un estudio, tal como se ha hecho en Reino Unido, y, a partir de ahí, diseñar y planificar estrategias consensuadas de abordaje de los trastornos mentales graves.

En la actualidad, diversas organizaciones y asociaciones de familiares y pacientes con problemas de salud mental, están llevando a cabo varias campañas dirigidas a erradicar el estigma social asociado a los trastornos mentales. ¿A qué barreras se enfrenta en su vida cotidiana la persona con esquizofrenia? ¿Qué factores serían necesarios para fomentar su integración social y superar el estigma?

Desgraciadamente todavía son muchas las barreras a las que se enfrentan las personas con esquizofrenia. Todas estas barreras evidentemente son obstáculos para su integración en la sociedad y para poder llevar a cabo una vida normalizada. Entre esos obstáculos podemos destacar la misma actitud prejuiciosa de las personas que conforman el grupo social en la que vive la persona. Esa actitud está conformada por creencias irracionales, tales como “que la esquizofrenia es una enfermedad intratable”, “que nadie se recupera de un brote psicótico”, “que la enfermedad mental se puede contagiar”, “que son personas violentas y peligrosas”, o “que son impredecibles por lo que nunca podremos estar seguros cerca de ellos”. Estas creencias están muy extendidas en la población general y los medios de comunicación a veces son responsables de su difusión por la sociedad. Otros tipos de barreras tienen que ver con la resistencia de algunas empresas para contratar personas con un trastorno mental, y también los problemas que puede darse cuando en un barrio se abre un piso protegido para enfermos mentales. También ocurre lo mismo cuando se instalan centros para enfermos mentales u otros recursos parecidos.

Los factores que son necesarios para la superación del estigma y mejorar la integración social de los enfermos mentales, tienen que ver con la creación de Leyes justas que defiendan los derechos de estas personas y favorezcan su integración social, laboral y académica. Pero, por otro lado, es fundamental la educación y la formación de la población general en lo que es la enfermedad mental, que permitan desarmar todas esas creencias irracionales que sirven de barrera. También es importante el desarrollo del asociacionismo, como un factor social de movilización y promoción de campañas informativas y de sensibilización en la prensa y otros medios de comunicación, en los colegios, o actividades como la que vamos a vivir en estas fechas, como es el Día Mundial de la Salud Mental.

En su opinión, ¿qué avances y logros se han producido en los últimos años en relación con las necesidades psicológicas de este colectivo? ¿Qué retos quedan aún por resolver?

Desde mi época universitaria y posteriormente, desde mi residencia en Psicología Clínica, he tenido la suerte de ver como en nuestro país se pasó de una asistencia a la salud mental basada en los antiguos hospitales psiquiátricos e instituciones de beneficencia, al desarrollo de una red de salud mental basada en la comunidad como alternativa terapéutica a esos hospitales psiquiátricos.

Otro avance del que he sido testigo ha sido la incorporación de otras disciplinas profesionales, además de la psiquiatría, en los dispositivos sanitarios de salud mental, como por ejemplo, la Psicología Clínica, trabajo social, terapia ocupacional, y enfermería. También he visto el inicio y la consolidación de las asociaciones de familiares y de usuarios.

Aunque todo esto parezca de perogrullo para las nuevas generaciones, en la década de los setenta y ochenta todo lo que tenemos ahora era impensable. También los recursos sociales especializados han tenido un gran desarrollo. Por ejemplo, en Andalucía, la creación de fundaciones para la atención e integración social de enfermos mentales como FAISEM y la instauración de la Ley de Dependencia, ha permitido el apoyo y la creación de recursos laborales, residenciales y de tiempo libre para estas personas. Pienso que quedan todavía muchos retos y problemas por resolver, pero independientemente de todos los errores cometidos durante estos años, y los defectos (que son muchos) de los recursos creados, lo que más me preocupa es que todo lo bueno conseguido se destruya como consecuencia de la crisis que estamos padeciendo, y que las políticas de recortes económicos, terminen con la desaparición de lo que tantos años y esfuerzos nos ha costado construir.

Para finalizar, ¿le gustaría añadir algún comentario más?

Sí, me gustaría comentar que para mí, el abordaje de las dificultades de las personas con esquizofrenia es un campo de trabajo y de investigación apasionante. No solo por lo que nos aportan al conocimiento científico de nuestra disciplina, sino también en lo humano, en ver cómo estas personas, y las personas que conviven con ellas, se esfuerzan y luchan cada día por superar esas dificultades. Creo que son para todos nosotros un ejemplo magnífico de superación.