Enrique Esbec1 y Enrique Echeburúa2

1Universidad Complutense de Madrid

2Universidad del País Vasco

Los pacientes con esquizofrenia sufren frecuentemente el estigma de su posible peligrosidad. La población tiende a atribuir a estos pacientes una conducta imprevisible, a veces violenta y con frecuencia peligrosa. Todo ello deriva del énfasis puesto por los medios de comunicación en acontecimientos puntuales protagonizados por un pequeño porcentaje de estos pacientes, lo que contribuye a su estigmatización.

Estos pacientes no son más peligrosos que la población general cuando están en tratamiento. Sin embargo, un grupo importante de ellos (hasta el 40%) no reciben una terapia adecuada, abandonan la medicación o la toman de forma irregular. La falta de adherencia al tratamiento está asociada a la ausencia de conciencia de enfermedad, a los síntomas secundarios de los neurolépticos o al propio deterioro cognitivo producido por el trastorno.

Según el estudio de Swanson et al. (2006) en un entorno comunitario con más de 10.000 pacientes, un 8% de las personas diagnosticadas de esquizofrenia eran violentas, en comparación con el 2% de los sujetos sin enfermedad mental. Sin embargo, la comorbilidad de la esquizofrenia con el abuso de alcohol/drogas aumentó este porcentaje hasta el 30%. Resultados similares se han obtenido con múltiples trabajos transversales y longitudinales.

La mayoría de los actos violentos cometidos por personas con esquizofrenia están relacionados con la presencia de síntomas psicóticos positivos (es decir, ideas delirantes persecutorias o alucinaciones auditivas amenazantes o imperativas), que, si están precedidas de actitudes de hostilidad y suspicacia y desorganización del pensamiento, contribuyen al descontrol de su conducta.

Las conductas violentas surgen habitualmente al inicio del trastorno, cuando los pacientes comienzan a percibir con perplejidad cómo se desestructura su mundo interno y externo, o cuando reciben el alta hospitalaria sin un seguimiento adecuado. El riesgo de violencia (mayor en varones jóvenes) aumenta cuando no toman o abandonan la medicación prescrita, consumen alcohol/drogas y carecen de apoyo familiar y social. La violencia en estos casos se manifiesta de forma imprevisible y brusca y se comete en solitario, con frialdad afectiva, contra algún familiar o cuidador cercano con el que  el sujeto no tenía necesariamente desavenencias previas.

En general, la violencia es más frecuente en el trastorno que evoluciona por brotes que en el crónico. En todo caso, el episodio suele ir precedido de un período de inestabilidad y alteraciones del comportamiento que no pasan desapercibidas para el entorno y que pueden funcionar como elementos predictores del estallido de violencia. Así, suele haber señales de alarma de signo pasivo (aislamiento, incomunicación o incapacidad para sentir emociones) o activo (conductas extrañas, conflictos con el entorno o abandono de las pautas lógicas de actuación). Es la percepción del mundo como amenazante lo que explica las conductas violentas en estos pacientes.

Es difícil establecer un nexo causal simple entre la esquizofrenia y los actos violentos. La psicosis puede ser causa de las conductas violentas, pero estas pueden ser también una reacción de los pacientes ante el rechazo social o la discriminación a los que se ven sometidos (Echeburúa y Loinaz, 2011).

En general, las personas con esquizofrenia, excepto un pequeño subgrupo, no son pacientes especialmente violentos. En todo caso, es mucho más probable que estas personas tiendan a hacerse daño a sí mismas. De hecho, el 10% de estos pacientes acaban suicidándose. En concreto, saltarse la medicación multiplica por cuatro el riesgo de suicidio.

Desde una perspectiva preventiva, conviene prestar atención a la fase prodrómica, cuando aún no está diagnosticado el trastorno. La esquizofrenia puede debutar con actos violentos extraños e inesperados precedidos de síntomas prodrómicos (irritabilidad, desconfianza, aislamiento social, deterioro en el funcionamiento o abandono de los roles establecidos). Asimismo hay un riesgo de reincidencia si el trastorno no está controlado. Los instrumentos generales de valoración del riesgo de violencia, como el HCR-20, no han resultado muy útiles en estos casos.

En resumen, la esquizofrenia explica solo un pequeño porcentaje de la criminalidad violenta, que, con mucha mayor frecuencia, está asociada a una historia previa de violencia y victimización, al abuso de drogas, a la psicopatía y a otros trastornos de la personalidad (Esbec y Echeburúa, 2010).

Respecto a la capacidad de culpabilidad en los delincuentes con esquizofrenia, la tendencia es hacia la anulación total de las facultades cognitivas y volitivas, pero el Tribunal Supremo matiza según los casos (STS de 21/02/2013). No todos los delitos cometidos por estos pacientes se deben a la esquizofrenia, por lo que es necesario establecer nexos causales por parte del perito. Es importante también detectar los signos de sospecha de simulación de psicosis (Esbec, 2012).

Actualmente las medidas de seguridad tienden, frente al internamiento indefinido, a la libertad vigilada con tratamiento ambulatorio y otras medidas de prevención y control. Sin embargo, en delitos muy graves se recurre al internamiento psiquiátrico.

En cuanto a la modificación de la capacidad de obrar (frecuentemente necesaria o útil), suele ser suficiente un complemento de capacidad en el área sanitaria, evitando las tutelas globales, salvo en casos muy severos, de acuerdo con la Convención de la ONU sobre los derechos de las personas con discapacidad. A su vez, los ingresos involuntarios de estos pacientes deben estar plenamente justificados y limitarse al menor tiempo posible, cumpliéndose las normas estrictas establecidas por el Tribunal Constitucional (Esbec y Echeburúa, 2016).

Los retos principales de futuro son el rechazo de la estigmatización social de estos pacientes, que mayoritariamente no son violentos y que requieren unos cuidados especiales, el diseño de  protocolos de valoración y gestión del riesgo adecuados para detectar y afrontar los síntomas prodrómicos y la complementación del tratamiento farmacológico con la intervención psicosocial integrada (Ruiz-Iriondo et al., 2013).

El artículo completo puede encontrarse en la Revista Anuario de Psicología Jurídica:

Esbec, E. y Echeburúa, E. (2016). Violencia y esquizofrenia: un análisis clínico-forense. Anuario de Psicología Jurídica 26, 70-79.

Referencias:

Echeburúa, E. y Loinaz, I. (2011). Violencia y trastornos mentales. En P. García Medina, J.M. Bethencourt, E. Sola, A.R. Martín y E. Armas (Eds.), Violencia y psicología comunitaria. Aspectos psicosociales, clínicos y legales (pp. 1-22). Granada: Comares.

Esbec, E. (2012). Trastornos psicóticos. En H. González-Ordi, P. Santamaría y P. Capilla (Eds), Estrategias de detección de la simulación. Un manual clínico multidisciplinar (pp. 637-675). Madrid: TEA.

Esbec, E. y Echeburúa, E. (2010). Violencia y trastornos de la personalidad: implicaciones clínicas y forenses. Actas Españolas de Psiquiatría, 38, 249-261.

Esbec, E y Echeburúa, E. (2016). Mala praxis en salud psicología clínica y forense a la luz de los tribunales españoles. Behavioral Psychology / Psicología Conductual, 24, 177-194.

Ruiz-Iriondo, M., Salaberría, K. y Echeburúa, E (2013). Análisis y tratamiento de la esquizofrenia en función de los estadios clínicos. Actas Españolas de Psiquiatría, 41, 52-59.

Swanson, J.W., Swartz, M.S., Van Dorn, R.A., Elbogen, E.B., Wagner, H.R., Rosenheck, R.A., Stroup, T.S., McEvoy, J.P. y Lieberman, J.A. (2006). A national study of violent behavior in persons with schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 63, 490-499.

Enrique Esbec Rodríguez es psicólogo y doctor en psicología (Universidad Autónoma de Madrid). Médico especialista en medicina legal-forense, psiquiatría y neurociencias. Co-director del Magister en psicología clínica, legal y forense (Universidad Complutense de Madrid) y vicepresidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Forense.

Enrique Echeburúa Odriozola es catedrático de Psicología Clínica en la Universidad del País Vasco y miembro de la Academia Vasca de las Ciencias, las Artes y las Letras, así como del Instituto Vasco de Criminología. Es codirector de la Revista de Victimología/Journal of Victimology y autor de numerosos libros sobre la violencia en víctimas y agresores.

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