La necesidad de incorporar psicólogos clínicos en los centros de Atención Primaria, en cuanto a optimización de la atención que se presta a los usuarios de estos servicios así como por su rentabilidad demostrada, es una reivindicación que viene de largo y que, en los últimos años, ha ido tomando fuerza, hasta alcanzar paulatinamente un amplio reconocimiento en nuestra sociedad.

Para hablarnos sobre este tema, Infocop Online ha querido entrevistar Juan Carlos Duro, psicólogo Especialista en Psicología Clínica, quien nos ofrecerá un breve recorrido histórico de los acontecimientos sociales y legislativos que han ido sentando las bases de este proceso, aportándonos su opinión y su punto de vista al respecto.

Juan Carlos Duro es responsable de Formación Continuada en Salud Mental de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. En la actualidad ostenta el cargo de vocal de Psicología Clínica y de la Salud del Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid, y es miembro de reconocido prestigio de la Junta Directiva de la División de Psicología Clínica y de la Salud del Consejo General de la Psicología de España.

Juan Carlos Duro Martínez

ENTREVISTA

A modo de introducción, ¿podría indicarnos de dónde viene su interés por la inclusión de la Psicología clínica en Atención Primaria?

Desde mis tiempos de estudiante, en los años 70, algunas personas ya nos interesábamos por la función social de la Psicología en la mejora de la salud de las personas en los barrios de Madrid, desde actitudes críticas con la sanidad franquista imperante. Esta postura dio lugar a que, desde sus inicios, los profesionales vinculados a las Comisiones de Psicología de los Colegios de Doctores y Licenciados primero, y al Colegio de Psicólogos después (a partir de su constitución en 1980), asumiéramos, junto con los movimientos vecinales de los barrios, la reivindicación de la inclusión de la Psicología en la Sanidad como Servicio Público.

Así, con la constitución de los primeros Ayuntamientos democráticos, los profesionales de la Psicología fuimos uno de los colectivos propulsores de un nuevo modelo de centros sanitarios alternativos al estatus quo sanitario dominante. Fueron los Centros Municipales de Promoción de la Salud. Este modelo se fundamentaba en el movimiento de Atención Primaria de Alma Ata (1978) cuyos ejes eran concepción biopsicosocial integral e integrada de la salud, perspectiva preventiva y de promoción de la salud y trabajo en equipo interdisciplinario “en y con” la comunidad.

Paralelamente, comenzaban en España las propuestas de cambio para el sistema sanitario heredado de la dictadura y que el gobierno de UCD no lograba reformar. De nuevo el Colegio de Psicólogos, que aglutinaba a los profesionales críticos más activos pro reforma sanitaria, participó en la elaboración de borradores de la nueva Ley General de Sanidad, liderada por el PSOE, ya en el gobierno desde 1982, incidiendo en la necesidad de un enfoque biopsicosocial en todos los niveles de atención a la salud, con la participación de los profesionales de la Psicología.

La Ley General de Sanidad de 1986, con la inclusión de la atención en Salud Mental como derecho de todos, aunque sentó las bases para la incorporación de la Psicología en el Sistema Sanitario, la redujo al apartado de Salud Mental (aun cuando a ésta se le incluía el apellido de ‘comunitaria’), sin vincularla al nuevo modelo de Atención Primaria. Así hasta nuestros días.

Sin embargo, es indudable que los psicólogos se fueron haciendo notar poco a poco en la Sanidad Pública...

Sí, evidentemente, una vez extinguidos, o ‘congelados’ los Centros dependientes de los Ayuntamientos, la suerte de la Psicología se vincula al desarrollo de la Reforma Psiquiátrica, propiciada por sectores críticos de la Psiquiatría y de la misma Psicología, integrados en sus dos grandes organizaciones de entonces: la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) y el Colegio Oficial de Psicólogos (COP). En el Documento de la Reforma Psiquiátrica de 1985, se da carta de naturaleza a la necesidad de la incorporación de los profesionales de Psicología en el nuevo modelo comunitario de atención a la salud mental, y se inicia el proceso de conformación de la Especialidad de Psicología clínica a imagen y semejanza de la Especialidad de Psiquiatría, en su estructura de formación (MIR en Psiquiatría y PIR en Psicología clínica) y en su consideración legal de ambas profesiones (ambos como Facultativos Especialistas).

Con sus luces y sombras, la regulación de una Especialidad sanitaria como la Psicología clínica en 1998 supuso un salto cualitativo para el desarrollo y consolidación de la profesión en el ámbito sanitario público, de manera que, a partir de entonces, se hace impensable la existencia de una atención en Salud Mental sin la participación de estos especialistas.

A tenor de lo anterior, ¿podría explicarnos qué sucedió con la Psicología y la Atención Primaria?

Pues, desde mi punto de vista, que la propia Atención Primaria nació ‘descafeinada’ en una lucha, dentro del propio PSOE, entre los planteamientos ‘más comunitarios’ y los más tecnócratas’, estos últimos planteamientos recogidos en el Informe Abril de 1991, amén de que desde sus inicios la Atención Primaria ha sido tratada, junto con la Psiquiatría, como la hermana pobre del sistema en cuanto a financiación y recursos. Paulatinamente, la fueron despojando de todos los atributos originarios (trabajo en equipo interdisciplinario, prevención y trabajo comunitario, etc.), lo que hacía implanteable para dicha mentalidad economicista la inclusión de un nuevo profesional que ‘a priori’ suponía más gasto al ya escaso existente.

Por nuestra parte, yo creo que se priorizó consolidar una Especialidad con un lugar reconocido en la Sanidad, aunque fuera a la sombra de la Psiquiatría, que diluir las reivindicaciones en espacios imposibles para nosotros en esos momentos como era la Atención Primaria.

¿Y por qué motivo surge ahora la reivindicación de la inclusión de la Psicología clínica en Atención Primaria?

Sin ánimo de ser exhaustivo, podemos decir que ha habido varias circunstancias que pueden dar luz sobre la fuerza de esta reivindicación.

La más importante es la constatación de que el modelo desarrollado en estos treinta años (primer nivel de atención a la ‘Salud Mental’ a cargo de profesionales de Medicina en Atención Primaria y derivación a profesionales de salud mental de segundo nivel –Psiquiatría y Psicología Clínica), no solo no ha sido capaz de dar respuesta a las necesidades y demandas de la población, sino que ha generado, además, una considerable iatrogenia en tanto “psicofarmacologización” de grandes problemas del malestar de la vida cotidiana.

Por otro lado, el escaso desarrollo profesional para grandes sectores de la profesión interesados en el campo de la salud, dado el limitadísimo número de plazas en el sector sanitario y con las ‘ridículas’ 128 plazas de formación mediante el sistema PIR para 2017 (con 32 aspirantes por cada una de ellas), hace de cuello de botella para los miles de, antes licenciados y después graduados, que salen anualmente de las numerosas Facultades de Psicología públicas y privadas.

Además, el no reconocimiento de la Psicología como profesión sanitaria en la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (2003), limitando dicho reconocimiento a los psicólogos/as especialistas en Psicología clínica, fragmenta a la profesión y deja fuera de la 'legalidad sanitaria', entre otros, a los profesionales que trabajaban previamente en las consultas privadas de Psicología Clínica. Este sinsentido político obligó a los sucesivos gobiernos, por la presión del COP, entre otras cosas, a ir deshaciendo los entuertos que previamente habían generado, lo que culminó con la creación del Máster en Psicología General Sanitaria y el reconocimiento de una segunda profesión sanitaria para los profesionales de la Psicología. A partir del 2011, existen legalmente dos profesiones sanitarias: los Psicólogos Especialistas en Psicología Clínica y los Psicólogos Generales Sanitarios, pero con una regulación, definiciones y competencias harto confusas, lo que ha generado todo tipo de especulaciones y expectativas, entre otras, el posible emplazamiento laboral de cada una de ellas. Se generó, así pues, la expectativa, en algunos casos intencionalmente agitada, de que la Atención Primaria del Sistema Nacional de Salud podría ser una adecuada salida profesional para los Psicólogos Generales Sanitarios. Evidentemente, esta 'bomba de humo' ignoraba, o pretendía saltarse, la legalidad vigente que plantea, no sin algunos resquicios de ambigüedad, la necesidad de poseer la titulación de especialista en Psicología Clínica a los psicólogos que desarrollen su actividad en centros, establecimientos y Servicios del Sistema Nacional de Salud, o concertados con él, para hacer efectivas las prestaciones sanitarias derivadas de la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud. Éste es el caso, sin duda, de los Centros de Atención Primaria del Sistema Nacional de Salud.

Es decir, que en los últimos diez años confluye la insuficiencia de la organización sanitaria actual (Atención Primaria + Atención en Salud Mental) para dar respuesta a las necesidades y demandas de Salud Mental de los ciudadanos y el empuje creciente de la profesión asfixiada por una legislación, primero limitante del ejercicio profesional y luego generadora de confusiones y falsas expectativas para muchos.

En esa encrucijada se atisba la Atención Primaria como un excelente espacio profesional para la Psicología en la Sanidad Pública.

Entonces, según su opinión, con la inclusión de la Psicología Clínica en Atención Primaria, ¿se trataría de crear más puestos de trabajo para psicólogos?

En parte sí, pero lo fundamental es el “para qué” y el “cómo” se incluyan.

El planteamiento de la incorporación de los profesionales de Psicología clínica en la Atención Primaria de Salud puede hacerse desde dos perspectiva: una, entendiéndolo como una incorporación de un nuevo recurso profesional en ese nivel asistencial para asumir ‘casos psicológicos’ detectados (y derivados) por los profesionales médicos. Planteamiento legítimo, pero que llevaría a mejorar cuantitativamente, pero no necesariamente de forma cualitativa; y otra, como la oportunidad para ‘dar una vuelta de tuerca’ al papel de los profesionales de Atención Primaria y su relación con la atención especializada de Salud Mental, lo que implica, y en eso estoy de acuerdo con Marino Pérez Álvarez y José Ramón Fernández Hermida “un nuevo modo de pensar de las instituciones, de los profesionales y de los pacientes”.

Desde mi punto de vista, la incorporación de los profesionales de Psicología clínica en la Atención Primaria de Salud debería enmarcarse en el proceso de cambio y mejora de la Atención Primaria actual, de ‘recuperación’ de su vocación de salud comunitaria/salud pública y de potenciación del trabajo en equipo interdisciplinar, en aras al empoderamiento individual y colectivo de la población. Creo que con estos planteamientos volvemos a coincidir con algunos caros colegas, como Miguel Costa y otros pioneros de los Centros de Promoción de la Salud de los años 80, como se puso de manifiesto en la Jornada sobre Psicología clínica en Salud Comunitaria celebrada en el COP Madrid, en abril del año pasado.

En ningún caso, el profesional de Psicología Clínica en Atención Primaria debe convertirse en un ‘representante’ del equipo de Salud Mental en Atención Primaria al que los profesionales médicos derivan cualquier persona con ‘problemas psicológicos’ ni, como dicen los colegas antes citados, “se trata de crear un servicio paralelo de atención psicológica sino de ayudar a la Atención Primaria en colaboración con los médicos y demás profesionales".

¿Esto quiere decir que el Psicólogo clínico en Atención Primaria no haría trabajo asistencial psicoterapéutico?

No, en absoluto, el profesional de la Psicología Clínica en los equipos de Atención Primaria, desde mi punto de vista, ha de desempeñar, en términos generales, un rol activo favorecedor del cambio en sus niveles individual, grupal, institucional y social/comunitario, tanto hacia los usuarios como hacia los profesionales y en esa perspectiva incluir el trabajo psicoterapéutico.

Vemos necesario que, en cualquier tipo de intervención que haga, se responda a estas premisas teóricas:

• Lucha contra el estigma que supone la equiparación de los problemas psicológicos con enfermedad mental.

• Lucha contra la dicotomía salud física/salud mental.

• Lucha contra el ‘individualismo’/culpabilización de la víctima, tanto en las ‘explicaciones’ de los problemas psicológicos como en la búsqueda de elementos terapéuticos.

• Lucha contra el rol ‘omnipotente’ del profesional sanitario habitualmente depositado en él por los usuarios, y frecuentemente asumido por los propios profesionales.

Siempre se tendrá que partir del análisis de las condiciones concretas del Centro, en el que se integre tanto referidas a las características de los usuarios, y la comunidad, como de los propios profesionales y del Centro. Sus funciones han de referirse a la prevención, promoción y educación para la salud trabajando en equipo con el resto de profesionales (medicina de familia y comunidad, pediatría, enfermería y trabajo social) aportando conocimientos específicos sobre aspectos psicológicos involucrados en los problemas de salud/enfermedad, así como elementos metodológicos y técnicas psicológicas para la intervención. Ni que decir tiene que, además, debe participar, y liderar, en su caso, proyectos de investigación y en actividades de formación continuada y formación de PIRes.

En cuanto a la asistencia, el profesional de la Psicología Clínica en Atención Primaria no puede soslayar el hecho de que se espera de él una labor asistencial directa con algunos tipos de usuarios, por lo que parte de su tiempo de trabajo ha de dedicarlo a tareas asistenciales que han de basarse en las siguientes premisas y características:

• No existe la curación en términos psicológicos, sino la mejora.

• El profesional aporta conocimientos y técnicas para ayudar al usuario, pero es éste el protagonista de su mejoría.

• El tipo de intervención psicológica ha de ser negociada entre el profesional y el/los usuarios y aceptada por el/los usuario/s en los términos acordados.

• La intervención psicológica ha de tener unos objetivos definidos y un encuadre temporal limitado (diacrónica y sincrónicamente), generalmente breve.

• Se priorizarán formas de intervención ‘psicoterapéutica’ de carácter grupal institucional (en las escuelas, por ejemplo) e incluso comunitario.

• Se tendrá en cuenta la no iatrogenia profesional e institucional con atención especial a no generar dependencia del usuario hacia el profesional y, por el contrario, potenciar su empoderamiento.

Toda su argumentación suena muy utópica, ¿cree que los políticos y los mismos profesionales de Atención Primaria lo ven 'rentable'?

Puede ser, pero la utopía es necesaria para marcarnos un horizonte que, por inalcanzable, nos ayuda a mejorar continuamente en un proceso en espiral, de cambio continuo.

Ahora, si te refieres a rentable económicamente para el sistema, está ya suficientemente demostrado con rigurosos estudios controlados que las diferentes intervenciones psicológicas en Atención Primaria, especialmente las de carácter grupal, son coste-efectivas respecto a los actuales tratamientos psicofarmacológicos, así como son 'rentables' en relación a la satisfacción y mejora de la salud de los ciudadanos.

Por otro lado para los otros profesionales de Atención Primaria sería 'rentable' disponer de un nuevo tipo de compañero que les ayude a 'gestionar' los numerosos problemas que reciben diariamente relacionados con la ansiedad, depresión, problemas psicosomáticos, problemas relacionales, de violencia de género, de comportamientos infantiles problemáticos, etc., ya que se ha depositado demasiada exigencia en los profesionales de Atención Primaria que cuentan con una gran sobrecarga asistencial y escasez de recursos.

¿Y cómo quedarían los psicólogos clínicos de los Centros de Salud Mental?

Lo que planteo es que los psicólogos clínicos de los Centros de Salud Mental son imprescindibles en ese nivel de atención especializada de segundo nivel, en equipo con los profesionales de psiquiatría, enfermería, trabajo social, terapia ocupacional, etc., y no solo no hay que sacarlos de ahí, sino que se debe reforzar cuantitativa su número y cualitativamente sus funciones autónomas, especialmente las de evaluación/diagnóstico y tratamientos psicoterapéuticos. Estos Centros de Salud Mental se beneficiarían de la inclusión de los psicólogos clínicos en Atención Primaria en tanto que éstos últimos, con las funciones antes descritas, 'filtrarían', más adecuadamente que lo que se hace ahora, las derivaciones de Atención Primaria a los Centros de Salud Mental. Un efecto a valorar también sería que, al disminuir dichas derivaciones, los profesionales de estos Centros de Salud Mental podrían mejorar la calidad de la atención a las personas con problemas de salud mental más graves.

Evidentemente este planteamiento no supone 'desnudar un santo para vestir otro' sino incrementar los recursos psicológicos con la inversión correspondiente, reivindicación que ya no se ve como tan lejana tal como lo muestran las distintas Proposiciones No de Ley planteada por algunos partidos políticos y aprobadas por varios Parlamentos autonómicos (Valencia, Madrid).

Por lo que ha ido planteando, ¿considera que hay algún modelo psicológico más adecuado que otro para esta nueva figura de psicólogo clínico en Atención Primaria?

No, la pluralidad de la ciencia psicológica permite que diferentes modelos teóricos puedan servir de fundamento a estos tipos de intervenciones, y ninguno de ellos patrimonialice el campo de trabajo profesional en Atención Primaria.

Aunque muchos de los autores que abogan por la incorporación de la Psicología clínica en Atención Primaria postulan de manera explícita las mayores bondades de modelos cognitivos-conductuales por su mayor facilidad para adaptarse a las condiciones del campo de trabajo (brevedad, carácter ‘psicoeducativo’, centrarse en problemáticas concretas, uso de tecnologías de la información, etc.) y por la presunta ‘superioridad’ científica en cuenta a eficacia y eficiencia en sus intervenciones basadas en la ‘evidencia’, su generalización excluyente limitaría sustancialmente la incorporación de aquellos profesionales que se adscriben a otros tipos de marcos teóricos, suficientemente contrastados 'empíricamente', como son los grandes sistemas de terapia psicológica, a saber, la terapia de conducta y cognitivo-conductual, las terapias de “tercera generación”, la psicoterapia psicoanalítica y psicoterapia psicodinámica, la psicoterapia humanista y la terapia sistémica.

Consideramos que no es momento de exclusiones sino de confluencia de sinergias para demostrar, en la práctica profesional, la validez de la incorporación de la Psicología Clínica en Atención Primaria con la riqueza de perspectivas y posibilidades que actualmente tiene.

En resumen, no se trata de adscribirse a un modelo psicológico excluyendo al resto sino que se trataría de, teniendo en cuenta las características de la Atención Primaria, las necesidades y demandas de los usuarios y los recursos y posibilidades de la institución, implementar las técnicas psicológicas más acordes a dichas circunstancias y mejor incorporadas por cada profesional. La autocrítica y el aprendizaje permanente han de ser compañeros de viaje de este profesional en su devenir por la Atención Primaria.

Para finalizar, ¿desea añadir algún otro comentario?

Sí, el defender hoy día la tesis de la incorporación del Psicólogo Especialista en Psicología Clínica en Atención Primaria en los términos anteriormente expuestos no quiere decir que pensemos que ésta sea la mejor opción a mantener en el futuro. Apostamos por una ampliación de las Especialidades del Psicólogo en el campo sanitario mediante el sistema de Psicólogo Interno y Residente, a partir del itinerario Grado-Master-PIR, de manera que pudiera haber una primera formación troncal de dos años formación/rotación general en todo lo referente al trabajo del psicólogo en el campo sanitario y otros dos años de formación específica que dé lugar a diferentes especialidades, una de ellas podría ser la de Psicólogo Especialista en Atención Primaria y Salud Pública.

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