Carlos Cuevas-Yust, Patricia Delgado-Ríos y Silvia Escudero-Pérez

Hospital Universitario Virgen del Rocío

La terapia cognitivo-conductual (TCC) de delirios y alteraciones perceptivas tiene como objetivo aliviar el sufrimiento asociado a los síntomas y desarrollar el funcionamiento personal y social, comprendiendo las experiencias psicóticas en el contexto biográfico de la persona. Los componentes más efectivos son la modificación de creencias, la potenciación de estrategias de afrontamiento, las técnicas de exposición y el entrenamiento en habilidades.

Presentamos la adaptación de TCC en una paciente de 40 años diagnosticada de trastorno dismórfico delirante (F22.8, CIE-10) y derivada a tratamiento psicológico tras más de un año refractaria a los psicofármacos. La clínica principal implicaba una autopercepción corporal deformada (bultos en el cuerpo), repercusión emocional y deterioro socio-personal severos.

Percibirse con un "buen cuerpo" siempre la había ayudado a sentirse segura en las relaciones sociales y el trabajo. Previo al inicio del cuadro sufrió una depresión secundaria a una ruptura sentimental que atribuyó a un físico imperfecto.  

En este contexto de vulnerabilidad un problema de salud que derivó en una serie de procesos inflamatorios desencadenaría la percepción de deformación. Esta preocupación supuso cambios importantes: baja laboral, autonomía personal reducida, inactividad, aislamiento  y evitación social por temor a ser vista. Adoptó un estilo de comportamiento depresivo favorecedor del mantenimiento de la sintomatología ansioso-depresiva y psicótica.

Objetivos terapéuticos

  • Desarrollo de un modelo personal que dé significado a las experiencias de la paciente.

  • Reducción de la severidad de los síntomas psicóticos y la perturbación emocional.

  • Recuperación de la autonomía, relaciones sociales y trabajo.

Fase pre-tratamiento

  • Establecer la relación de terapéutica

  • Evitar la confrontación directa con la creencia delirante

  • Favorecer la expresión/validación emocional

  • Establecer objetivos/expectativas realistas ("volver a trabajar").

  • Detectar creencias disfuncionales y/o sobrevaloradas: "tengo el cuerpo deformado", "para salir de casa he de tener el cuerpo bien", "tengo que gustar a la gente".

  • Análisis funcional de los síntomas.

  • Psicoeducación sobre el trastorno y técnicas a aplicar.

Fase tratamiento

  • Reestructuración cognitiva.

Análisis de evidencias a favor/en contra de la creencia delirante. Análisis lógico de las discrepancias entre el juicio de la paciente y de otros sobre la convicción de deformidad. Ejemplo (Terapeuta=T, Paciente=P):

(T): Cuando sales a la calle, ¿la gente te mira? ¿Se giran o comentan alguna cosa sobre tu físico?...  (P): No...  (T): ¿Alguna vez alguien te ha comentado algo acerca de un cambio o deformidad en tu físico? (P): No, nunca...  (T): ¿Cómo explicas que después del cambio físico que has sufrido, nadie te refiera algo al respecto?...  (P): No lo sé, la verdad es que nunca me han dicho nada. De hecho mi familia me dice que estoy igual que antes.  (T): ¿Cómo podríamos explicar que tú percibas tu cuerpo deformado pero los demás no lo vean así.  (P): No sé, supongo que eso significaría que está en mi mente… pero la realidad es que yo me veo deformada.

  • Intercambio de roles paciente/terapeuta, para ofrecer perspectivas diferentes y favorecer el cuestionamiento de creencias. 
  • Encadenamiento de inferencias.

Permite identificar el significado psicológico asociado a las creencias delirantes, considerándolas como "verdaderas" y explorando las consecuencias temidas. Se usan preguntas como: qué pasaría, en qué se traduciría, qué supondría o significaría, qué consecuencias habría si tales ideas coincidieran con la realidad. Las respuestas aportadas son de nuevo cuestionadas con el mismo tipo de preguntas, hasta identificar alguna creencia disfuncional/nuclear: "tengo que gustar a la gente", creencia exigente y poco realista que dificultaba una vida social activa (con el cuerpo "deformado" no podía gustarle a nadie).

  • Solución elegante

Útil para quienes "exigen" ausencia de sufrimiento antes de empezar a funcionar. Se les  plantea que a pesar de que éste no desaparezca, pueden optar por adaptarse y seguir adelante con su vida.

  • Pruebas de realidad

La paciente fundamentaba su deformidad en que “veía” su cuerpo deformado.  Propusimos emplear otra modalidad sensorial, la táctil y con una botella de plástico  hicimos este ejercicio:

(T): Las estrías de la botella ¿son mayores o menores que los bultos de tu cuerpo? (P): Menores. (T): Cierra los ojos y toca las hendiduras de la botella. (P): (lo hace). (T): ¿Las notas? (P): Sí. (T): Si tocas tu deformidad tendrías que sentir algo parecido, ¿no?
(P): Sí. (T): Vale, ahora, cierra los ojos y toca tus bultos y dime qué notas. (P): (lo hace): No noto nada. (T): Bien, ¿qué crees que puede significar esto?... (P): No lo sé, cuando me miro sí los veo. (T): ¿Cómo podrías explicar esto? (P): No sé, supongo que puede significar que todo está en mi mente. Pero, ¡yo veo que estoy deformada!

Esta discrepancia ("mi cuerpo está deformado visualmente, pero no al tocarlo") progresivamente potenció la convicción en la explicación alternativa ("esto es de mi mente").

  • Exposición en imaginación, visualizando escenas temidas: la gente se horrorizaba al ver su cuerpo deformado (rechazo).

  • Tareas para casa: ejercicios de exposición en imaginación, exploración táctil y relajación muscular.

Fase de seguimiento

Los resultados fueron favorables, con remisión completa de los síntomas psicóticos y normalización de la ansiedad/depresión. Funcionalmente recuperó la actividad laboral y social. En seguimiento, las ganancias se mantuvieron a los 24 meses.

Los tratamientos psicológicos basados en la evidencia deben constituir un componente básico en el plan terapéutico de personas con trastornos psicóticos. Enfoques centrados en la persona, en su recuperación y no únicamente en la eliminación de síntomas ofrecen una visión esperanzadora.

El artículo completo puede encontrarse en la Revista Psicología Educativa:

Cuevas-Yust, C., Delgado-Ríos, P., y Escudero-Pérez, S. (2017) Cognitive-behavioural therapy and recovery of a delusional dysmorphophobia case. Psicothema, 29, 23-28. También accesible en; http://www.psicothema.com/pdf/4358.pdf

Carlos Cuevas Yust es Doctor en Psicología y Especialista en Psicología Clínica. Coordinador de la Unidad de Rehabilitación de Salud Mental y Tutor de la Especialidad de Psicología Clínica –PIR- del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla (Servicio Andaluz de Salud). Asimismo, es miembro del grupo de investigación sobre Comportamientos Sociales y Salud, de la Universidad de Sevilla.

Patricia Delgado Ríos es Licenciada en Psicología y Especialista en Psicología Clínica. Desarrolla su actividad profesional en el ámbito privado. Asimismo, es miembro del  Grupo de Investigación PAIDI “Grupo Andaluz de Investigación Psicosocial: GAP” (Código CTS-945).

Silvia Escudero Pérez, es Psicóloga Clínica en Centro de Internamiento de Menores Infractores (CIMI) Sierra Morena, Córdoba. . Con participación en diferentes simposios y congresos, así como en  diferentes publicaciones en forma de capítulos y/o artículos, relacionados con la disociación, la psicosis, los trastornos mentales graves y el ámbito de la Psicología Clínica en general.

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