¿Qué sabemos en la actualidad sobre los problemas de conducta en niños y adolescentes? ¿Cuáles son las causas y los factores de riesgo? ¿Qué curso tienen este tipo de problemas? ¿Cómo podemos intervenir? Conoceremos la respuesta a estas y otras preguntas el próximo mes de noviembre, durante la conferencia titulada Tratamientos eficaces para conductas negativistas, agresivas y antisociales en niños, que Alan E. Kazdin impartirá en el marco de la tercera edición del International Congress of Clinical and Health Psychology on Children and Adolescents, que se celebrará en Sevilla entre los días 16 al 18.

El Dr. Alan E. Kazdin es profesor de Psicología y Psiquiatría Infantil en la Universidad de Yale en Estados Unidos. Allí dirige el Yale Parenting Center, un servicio clínico para la atención psicológica a niños y sus familias. Durante toda su carrera, la investigación del profesor Kazdin se ha centrado en el tratamiento de las conductas agresivas y antisociales infantiles. Es autor de más de 750 publicaciones científicas y de cuarenta y nueve libros sobre intervención psicológica con niños y adolescentes. El Dr. Kazdin es un experto mundialmente reconocido por sus aportaciones al campo de la Psicología infantil. En 2008 fue presidente de la APA, la Asociación Americana de Psicología. Recientemente, ha sido reconocida su labor con el Premio AITANA 2017, una distinción que le ha concedido la Universidad Miguel Hernández por el conjunto de sus contribuciones a la Psicología Clínica Infantil.

Alan E. Kazdin

Con motivo de la concesión del Premio AITANA 2017 y su próxima participación como conferenciante en el 3rd International Congress of Clinical and Health Psychology on Children and Adolescents, José Pedro Espada, investigador principal de AITANA Investigación, ha tenido la ocasión de realizarle la siguiente entrevista:

ENTREVISTA

Profesor Kazdin, en primer lugar quisiera decirle que es un gran placer y un honor contar con su participación en esta tercera edición internacional del congreso. Su carrera como investigador y clínico es admirable. ¿Nos podría contar por qué decidió dedicar su trabajo al tratamiento de los problemas de conducta infantil?

Inicié mi carrera profesional trabajando en un par de lugares donde era necesario cambiar comportamientos de niños y adolescentes que no estaban funcionando adecuadamente en su vida cotidiana. Eran chicos con dificultades para llevarse bien con los demás, seguir las rutinas en casa y en la escuela, y que a veces suponían una amenaza para sus compañeros y familiares. Una de esas ocasiones, fue cuando estuve al cargo del Servicio de Cuidados Intensivos Psiquiátricos para Niños, un centro de internamiento para niños de 5 a 12 años. Estos niños ingresaban por haber cometido agresiones graves y conductas antisociales, o por padecer depresión y riesgo de suicidio. Allí iniciamos programas de investigación específicos que aplicamos durante varios años.

Alguno de estos niños que presentaban agresividad y conductas antisociales tenían un padre o tutor con quien podíamos trabajar. Otros no tenían padres, o sus circunstancias no permitían poder trabajar con ellos, por tener problemas de drogas, estar encarcelados o dedicarse a la prostitución. Con estas circunstancias diseñamos dos tratamientos, uno en el que el padre estaba disponible, dirigido al entrenamiento de habilidades parentales y otro donde no había acceso a los padres y sólo atendíamos al niño, consistente en el entrenamiento cognitivo para la resolución de problemas. Tuvimos la suerte de contar con ayudas de investigación para desarrollar, perfeccionar y estudiar estos tratamientos durante varios años en el contexto de pacientes hospitalizados y ambulatorios.

Durante muchos años, usted ha dirigido el Yale Parenting Center, un servicio de la Universidad de Yale que atiende a niños y familias. ¿Qué clase de problemas presentan los padres que acuden a su centro y qué tipo de ayuda reciben?

Suelen acudir por problemas relacionados con sus hijos. Presentan una gran diversidad de síntomas propios de los trastorno de conducta, entre ellos, peleas, destrucción de bienes, robos, o fugas de casa. También otros problemas menores comórbidos, como conductas oposicionistas y fuertes rabietas. Aproximadamente el 70% de los niños que atendemos cumplen los criterios para dos o más trastornos. Una cuestión que complica nuestro trabajo con ellos es la severidad y la complejidad de la situación de estos niños cuando inician el tratamiento. Desde el punto de vista de los padres, su hijo parece estar completamente fuera de control y no saben cómo manejarlo. Los padres a veces también presentan trastornos psiquiátricos o problemas relacionados con el abuso de sustancias. A menudo tienen mucho estrés por los problemas de su hijo, que se suman a otras circunstancias cotidianas, como condiciones de vida difíciles, o dificultades económicas.

En uno de nuestros ensayos clínicos hemos demostrado que el tratamiento del niño tiene mejores resultados cuando incluimos un breve módulo dirigido a abordar el estrés de los padres. Intentamos ayudar a las familias, y eso supone mucho más que centrarse con los problemas de conducta de los niños. Nuestro programa de investigación se ha extendido más allá de los estudios de resultados con el fin de comprender mejor los aspectos que contribuyen al problema, el perfil de los que abandonan el tratamiento y por qué, quiénes mejoran, y analizar los procesos en la terapia que influyen en su resultado. Hay muchos aspectos que no pueden dejarse de lado si se pretende que el tratamiento sea eficaz, por lo que hemos establecido diferentes áreas de trabajo relacionadas. Los retos son muchos, más de los que originalmente esperábamos.

En sus libros para padres más recientes, aborda los desafíos que se presentan a los educadores mediante el “Método Kazdin”. ¿Cuáles son los componentes clave de este programa?

Nuestro programa abarca tres componentes para intervenir eficazmente en la educación de los hijos: los Antecedentes, los Comportamientos y las Consecuencias (ABCs). Para cada uno se ofrecen múltiples opciones de técnicas que contribuyen al cambio de conducta. Por ejemplo, cuando hablamos de antecedentes nos referimos a lo que se hace antes del comportamiento y que aumenta la probabilidad de que se realice el comportamiento deseado. Algunos ejemplos de estos antecedentes son la forma en que se hace una petición al niño, el tono de voz y la expresión facial del padre, si en la petición se intuye que existe elección, y si se ofrece como un reto que incluya algo lúdico. Del mismo modo, en los componentes de Comportamiento y de Consecuencias, hay múltiples facetas y técnicas específicas que pueden modificar, desarrollar y mantener el comportamiento. Si hubiera que mencionar un sólo aspecto en el que se basa este método sería la práctica reforzada. Pretendemos que la conducta se produzca y ocurra repetidamente para desarrollar un hábito. Sabemos que la práctica repetida puede conseguir ese efecto, y esta práctica produce cambios a nivel cerebral.

Cualquiera que lea esta entrevista y que toque un instrumento musical entenderá enseguida a qué me estoy refiriendo. Tocar bien un instrumento requiere práctica. En nuestro programa de tratamiento, el uso del ABC se centra en fomentar la práctica del comportamiento deseado y hacer que el niño practique motivado y con mucha frecuencia. El uso del ABC y la práctica reforzada son fundamentales para cambiar tanto la conducta de los padres como la del niño. Nos basamos en el análisis conductual aplicado, el área de trabajo en el que estas técnicas han sido más estudiadas.

En sus programas para padres aborda el manejo de situaciones frecuentes en la educación de los hijos. ¿Cuáles son los mensajes más importantes que pretende que los padres entiendan acerca de cómo cambiar el comportamiento de sus hijos?

Quizás uno de los principales mensajes es que las técnicas que usamos de forma natural los padres, y que creemos que funcionan, a menudo son ineficaces para cambiar el comportamiento.

Les pongo dos ejemplos. En primer lugar, intentar razonar con un niño para que entienda que ha de actuar de una forma diferente es una técnica poco eficaz para lograr un cambio de comportamiento. Los padres -en realidad la mayoría de nosotros como seres humanos-, se sienten frustrados cuando alguien cercano sabe cómo hacer algo que a nosotros nos gustaría que él/ella cambiara, pero continúa haciéndolo. Los padres suelen decir a sus hijos: "¡Te he dicho mil veces que no hagas eso, así que no lo hagas!” o "Sabes de sobra que no tienes que hacer eso y así y todo lo haces”. Se da la situación de que el niño no actúa como al padre le gustaría y eso el padre no lo entiende. De igual modo, podemos decirle a nuestra pareja que no nos gusta que haga algo concreto. Nuestra pareja nos entiende, pero continúa comportándose igual. Nosotros nos sentimos frustrados y sorprendidos al ver que no ha cambiado esa forma de actuar. Tanto en el caso del padre como en el de la pareja interpretamos erróneamente el incumplimiento de nuestros esfuerzos como si fuera algo que ellos hacen a propósito (por ejemplo, mi hijo me quiere manipular, a mi pareja no le importa…). Sin embargo, la investigación psicológica apoya el supuesto de que estas intervenciones no son una forma eficaz de cambiar el comportamiento. En la crianza de los hijos, explicar y fomentar la comprensión es muy importante, porque contribuye a desarrollar estrategias de resolución de problemas, el pensamiento y el lenguaje, y sirven como un modelo de razonamiento para los padres. Por lo tanto, la comprensión es necesaria e importante, pero como técnica de modificación de conducta es bastante débil y no ofrece el efecto que mucha gente espera. Una parte importante del entrenamiento consiste en desarrollar estrategias más efectivas para el cambio de comportamiento y que los padres puedan usarlas. Uno de los aspectos que intentamos transmitir a los padres es que abogar, quejarse y hacer que el niño entienda, probablemente no sean las formas más efectivas para que su hijo desarrolle una conducta concreta.

En segundo lugar, la aplicación de castigos está muy arraigada y presente en las prácticas educativas de los padres. Esto también es comprensible. Por ejemplo, un sesgo de negatividad parece estar conectado por cable en el cerebro y nos lleva a identificar y atender especialmente el comportamiento negativo del niño. Como técnica para el cambio de conducta, el castigo es bastante ineficaz, excepto para detener la conducta en ese momento. El castigo no desarrolla los comportamientos adaptativos que deseamos y está asociado a muchos efectos secundarios negativos. Para eliminar el comportamiento hay varias estrategias eficaces que consisten en entrenar un comportamiento positivo u opuesto al que los padres desean eliminar en el niño. Por lo tanto, no podemos impedir que dos hermanos discutan reprimiendo o castigar. Más bien, uno refuerza sistemáticamente en las situaciones en las que los hermanos están jugando bien o cooperando. Eso reducirá en gran medida cualquier discusión y será mucho más eficaz a corto y a largo plazo. Ocasionalmente, el castigo puede ser necesario en el hogar y un castigo muy leve puede ser útil como parte complementaria de un programa para promover un comportamiento adaptativo. De acuerdo con las investigaciones, cuando se usa el castigo se entrena a los padres para que sea leve y breve (por ejemplo, tiempo fuera de refuerzo durante cinco minutos o menos, pérdida de un privilegio por una noche o un día, pero no más). Cuando hay castigo corporal en el hogar, trabajamos muy duro para eliminarlo del repertorio conductual de los padres, teniendo en cuenta los efectos negativos que el castigo corporal puede tener a largo plazo. Por lo tanto, la segunda lección clave que les enseñamos a los padres es que confíen poco en la utilidad del castigo y solo lo apliquen puntualmente tal y como acabo de mencionar.

¿Podría ponernos algunos ejemplos de hábitos de crianza que deberían mejorarse para reducir o prevenir los problemas de conducta?

Voy a ponerles tres ejemplos: en primer lugar, el uso del castigo que hemos mencionado antes. En la mayoría de familias con las que trabajamos es fundamental reducir el uso del castigo. Cuando un niño llega a nuestro centro suele haber pasado anteriormente por varios tratamientos. Su comportamiento en casa y en la escuela es molesto y generalmente muy castigado. Reducir la confianza de los padres en el castigo requiere proporcionarles otras técnicas alternativas que les ayuden a manejar el comportamiento de sus hijos.

El objetivo no es que los padres las conozcan, sino que aprendan nuevas herramientas con las que puedan obtener resultados diferentes inmediatamente. Empezamos modificando un comportamiento del niño que no sea muy grave. El objetivo inicial es cambiar el comportamiento de los padres. A medida que las habilidades de los padres se van desarrollando, abordamos comportamientos más graves. La clave está en desarrollar la capacidad de los padres para centrarse en comportamientos positivos opuestos, es decir, comportamientos prosociales o adaptativos, en lugar de los comportamientos que desean eliminar en su hijo.

En segundo lugar, enfatizamos, demostramos y enseñamos cómo hacerlo, desarrollando comportamientos gradualmente. De nuevo una analogía con el entrenamiento musical nos puede ayudar a comprender esta idea. Para un niño que comienza a aprender a tocar un instrumento musical, nuestras metas son modestas al principio. Esos objetivos iniciales podrían ser tocar primero notas musicales sueltas y luego progresar a tocar escalas y arpegios. Sí, nos gustaría que el niño que acaba de empezar a tocar la guitarra pueda interpretar el primer día el Concierto de Aranjuez de Joaquín Rodrigo. Tal vez nuestro hijo esté empezando a tocar el piano y nos encantaría que llegara a casa después de una o dos clases y nos tocara la Serenata andaluza de Manuel de Falla. Pero eso no va a pasar. Sin embargo, a través de aproximaciones sucesivas podemos lograr estos objetivos modelando, alentando la práctica repetida, usando el refuerzo, de forma sucesiva. Los cambios en el hogar se pueden apreciar más rápido que los avances cuando se aprende a tocar un instrumento musical difícil. Sin embargo, los padres no modelan el comportamiento de forma natural, en parte porque creen que es suficiente que el niño entienda cómo debe hacer algo, o que como ha hecho algo una vez debe saber cómo hacerlo siempre. De esta manera no es posible establecer cambio de comportamiento para desarrollar hábitos estables y mejorar los problemas de conducta.

En tercer lugar, a menudo el comportamiento que el padre desea que haga su hijo no ocurre o se da con una frecuencia baja. La práctica repetida del comportamiento sigue siendo el objetivo principal, pero, ¿cómo podemos practicar una conducta que nunca ocurre? Utilizamos simulaciones en las cuales en condiciones muy tranquilas el niño practica el comportamiento que el padre desea desarrollar. Nuestro ejemplo más común es cuando un niño tiene rabietas muy explosivas. Estos berrinches suelen darse cuando alguien le dice que no a algo. El niño suele gritar y gritar, golpear a los padres, romper las cosas en casa, y maldecir. Diseñamos el "juego de la rabieta" en el que el padre y el niño actúan (role-playing). La rabieta se practica bajo condiciones simuladas. El padre dice "no" a alguna actividad, pero esto es solo simulado, y el niño practica una "buena" rabieta. En este juego se usan múltiples antecedentes, modelado de conducta y consecuencias (refuerzos especiales). No olvidemos que la meta es lograr una práctica repetida. A medida que la práctica continúa, se pueden formar rabietas más tranquilas y más "apropiadas" dentro del juego simulado. Como resultado, empezamos a ver que las rabietas fuera del juego (en las interacciones cotidianas) comienzan a cambiar y los padres pueden reforzar y modelar. En poco tiempo (generalmente de una a tres semanas) el juego puede cesar y las rabietas dejan de ser tan explosivos. Debo decir que mi descripción no hace justicia a la gama de técnicas de cambio de comportamiento que operan dentro del juego que os comento.

Los tres ejemplos reflejan comportamientos que intentamos disminuir o desarrollar en los padres. Las intervenciones para cambiar el comportamiento del niño son prácticas específicas que los padres llevan a cabo en el hogar. Por lo tanto, nuestro tratamiento se centra en el desarrollo de muchas habilidades específicas en los padres durante las sesiones de tratamiento.

En base a su experiencia como investigador y clínico, ¿cree que han cambiado los problemas de conducta infantil con el paso de los años? ¿Cuáles son los principales retos en este campo?

Uno de los cambios que hemos observado es que cada vez acuden a consulta niños a edades más tempranas. Nuestra investigación clínica comenzó centrada en el trastorno de conducta en niños de 5 a 12 años. El perfil habitual era un niño de 8 o 9 años. Con el paso de los años nos llegan niños más pequeños, a menudo por comportamientos desafiantes y oposicionistas graves. Como es de esperar, no tenemos casos de peleas y destrucción de la propiedad a los 3 años de edad. Sin embargo, no dejamos de sorprendernos. Uno de nuestros casos de 2 años de edad había sido expulsado de tres escuelas infantiles porque daba puñetazos a otros niños. Un desafío ha sido adaptar nuestro trabajo a un mayor rango de edades de los niños. Por supuesto, es mucho más fácil trabajar con niños con conductas oposicionistas y desafiantes que con adolescentes y preadolescentes con trastornos de conducta.

Quizás el mayor cambio y desafío a lo largo de los años está relacionado con el acceso que tienen los niños a muchas fuentes de influencia que promueven conductas agresivas y antisociales. Los videojuegos violentos, la violencia en la televisión y el acceso a Internet pueden fomentar esos comportamientos que estamos tratando de cambiar. Los padres a menudo tienen grandes dificultades para controlar la exposición de sus hijos a contenidos accesibles a través de smartphones y tablets. Así, la exposición a la violencia ha aumentado. Además, en Estados Unidos el uso de drogas ha aumentado y eso ha influido tanto en los padres como en los jóvenes, y ha hecho que el tratamiento sea más difícil. Hay otro reto que afecta a los problemas de conducta infantiles y que solo los puedo mencionar aquí por encima: la violencia interpersonal (violencia doméstica) entre los padres en el hogar, el estrés de los padres y otros miembros de la familia (que ha aumentado en Estados Unidos en los últimos años), incluso el cambio climático, por mencionar solo tres ejemplos. Todos influyen en el comportamiento agresivo y antisocial en la infancia. Todo esto sugiere que el desarrollo de tratamientos para el trastorno de conducta no es el reto más difícil de alcanzar. Otra forma de decirlo, los tratamientos basados en la evidencia por si mismos no será suficiente para tener efecto. También se necesitan cambios sociales y políticos que limiten las influencias que contribuyen al problema. Estamos trabajando en algunas de estas otras influencias fuera del contexto del tratamiento.

En su conferencia de clausura del 3rd International Congress of Clinical and Health Psychology on Children and Adolescents va a abordar los tratamientos eficaces para conductas negativistas, agresivas y antisociales en niños. ¿Qué van a aprender los asistentes a su ponencia?

En mi conferencia voy a revisar la situación actual de los problemas de conducta (comportamientos oposicionistas, agresivos, violentos y antisociales) en niños y adolescentes. Algunos de los aspectos que abordaré son: ¿qué se sabe acerca de las características clave de los niños y sus familias?, los factores de riesgo y las causas, y el curso y los resultados a largo plazo. Se presentará un procedimiento de entrenamiento de habilidades para padres de eficacia probada. Enfatizaré en el abanico de técnicas para intervenir sobre los antecedentes, los comportamientos y las consecuencias para modificar la conducta. Presentaré los principales resultados de nuestro programa de investigación. Los resultados de nuestras intervenciones indican mejoras en el comportamiento del niño, reducción de la depresión en los padres, reducción del estrés en el hogar y mejoras en las relaciones familiares. También expondré las influencias contextuales que contribuyen al comportamiento agresivo y antisocial.

Permítame concluir mencionando que estoy encantado con mi próxima visita a Sevilla. Visito España siempre que puedo y disfruto inmensamente de la gente, su cultura, y sus costumbres. Es un privilegio formar parte del cartel de este congreso internacional.

Muchas gracias por su tiempo y amabilidad, profesor Kazdin. Estamos deseando verle en Sevilla.

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