INTERVENCIÓN PRECOZ EN LA PREVENCIÓN DEL TRASTORNO HIPERACTIVO. UNA MODALIDAD DE PSICOTERAPIA BREVE

Alfons Icart es psicólogo clínico y Director de la Fundació Orienta y de la Revista de Psicología y Salud Mental del niño y del adolescente. Tereresa Ribalta es psicóloga clínica y Jefe de Servicio del Centro de Salud Mental Infantil y Juvenil Sant Boi de Llobregat (Fundació Orienta).

En el último número de la revista Psicopatología y Salud Mental del Niño y el Adolescente han presentado un artículo sobre intervención precoz en la prevención del trastorno hiperactivo. Ofrecen, a continuación, algunos de los aspectos y conclusiones más destacados de su investigación.

Alfons Icart Pujol

Teresa Ribalta Torrades

El artículo pretende exponer la utilidad y efectividad terapéutica de la psicoterapia familiar breve para prevenir y atender el desarrollo del síndrome de hiperactividad con déficit de atención (TDAH). Desde un marco teórico psicodinámico se describe esta modalidad aplicada incluso a aquellos niños/as que no han cumplido los seis años pero que presentan sintomatología del síndrome de TDAH.

Se recomienda en aquellos casos en los cuáles la investigación, en el marco del proceso psicodiagnóstico proporciona un importante numero de indicadores psicopatológicos en la dinámica familiar, que sin poder afirmar que son la causa exclusiva, se revelan de significativa importancia como predisponentes, desencadenantes, que mantienen y/o agravan el síndrome.

Diferentes motivos nos han obligado a buscar terapéuticas para el tratamiento del TDAH. Y especialmente en su estado incipiente para prevenir o paliar su desarrollo. En primer lugar debido al aumento del TDAH como motivo de consulta en Psicopatología infantil y a su pronóstico ( Bielsa (2004) casi la mitad de los niños que presentan estas dificultades y no realizan ningún tratamiento continúan manteniendo el trastorno en la adolescencia y en la edad adulta.). En segundo lugar, debido a su gravedad (Brown (2003) que puede extenderse desde la baja tolerancia a la frustración hasta una incapacidad absoluta para completar la enseñanza, conservar un trabajo o mantener una relación afectiva) y a su complejidad en cuanto a diagnóstico y a la dificultad para encontrar un tratamiento eficaz.

El artículo considera el TDAH como una agrupación de síntomas que tienen una etiología múltiple –social, familiar, psicológica, psicopatológica y biológica- y sostiene que las opciones terapéuticas tienen que ser multidimensionales pero centrarse especialmente en las primeras relaciones del niño/a con sus padres. El tratamiento mediante fármacos psicoestimulantes, que sin duda reducen a corto plazo la sintomatología en un porcentaje significativo de casos, no tendría que ser desde este modelo el tratamiento exclusivo ni tampoco siempre el de primera elección, especialmente en el perfil de casos que se describen.

El abordaje psicoterapéutico se basa en que los factores relacionales y la influencia de los padres en los hijos son elementos cualitativos y determinantes que intervienen activamente en la estructuración de ciertas patologías, como es el caso de los niños hiperactivos (Icart 2004). Subrayando que no podemos olvidar que los primeros vínculos que establece el niño con sus padres, son estructurantes de la personalidad y si pueden abordarse en la primera infancia y modificarse a tiempo es probable que pueda evitarse perpetuar el trastorno del TDAH en la adolescencia y en la vida adulta.

El artículo, después de realizar una revisión de las principales teorías psicodinámicas sobre la hiperactividad se centra especialmente en las hipótesis de algunos autores como Brown (2003), Goldman (1998), Berger (1999), M. Ibáñez y otros articuladas con dificultades concretas del desarrollo psíquico descritas por Klein (1952) y 1975), Winniccot (1960 y 1965), Bion (1963) y Manzano y Palacio Espasa (1999).

Describe a los niños con TDAH como niños con dificultades para desarrollar el espacio transicional según Winnicott (1965). Son niños que tienen un mundo de fantasías inmaduras, no han podido integrar la representación mental de sentirse completamente diferentes a los otros con los que se relacionan, ni han llegado a tener una representación mental integrada de los aspectos buenos y malos de las personas y las situaciones. Esperan que el otro cumpla todas sus expectativas y deseos. Si se les limita o contraría, sienten una frustración insoportable que amenaza su autoestima y la relación con la persona involucrada. Esta frustración irá disminuyendo en la medida en que aprendan a tolerar el «no». Parte de su actividad conductual va dirigida a enfrentarse a situaciones que les hacen percibir la realidad como excesivamente frustrante para ellos. Son niños que tienen graves dificultades para acceder a la posición depresiva descrita por M. Klein (1952).

El diagnóstico y el tratamiento según este artículo se centran en estudiar las primeras relaciones y explorar detalladamente los vínculos del niño con la madre pero también de los vínculos de ambos con el padre, es decir, en el proceso de triangulación; como también en las relaciones que han tenido los padres con sus propios padres como ha señalado Stern (1977, 1997), entre otros. Así como Manzano y Palacio Espasa (1999) han destacado la importancia de los conflictos de parentalidad que perturban el desarrollo del niño/a.

Posteriormente se describen características familiares que con frecuencia se han observado en niños con TDAH y en las que se centra el trabajo psicoterapéutico. A menudo se ha observado que los padres de estos niños no pudieron introyectar de sus propios padres las capacidades de procesar la ansiedad. Suelen ser padres con un Yo débil y poco capaz que no les permite defenderse de las contradicciones y dificultades del día a día. Mostrando estos padres, a menudo, una gran necesidad de ser cuidados por encima de la capacidad para ejercer las funciones parentales. Frecuentemente la madre y/o el padre proyectan en su hijo sus propios aspectos necesitados y los cuidan a través de cuidarlos en su hijo, dejando sin atender las necesidades reales del niño. Este vínculo madre-niño o padre-niño establece una relación adhesiva poco diferenciada donde el tercero no tiene lugar. Estas características se ilustran con una viñeta de un caso clínico.

Una de las funciones principales del tratamiento familiar es ayudar a los padres a tomar conciencia de su propia ansiedad para aprender a procesarla, elaborarla y contenerla, evitando proyectarla en su hijo. Esto ayudará a que el niño aprenda a elaborar mentalmente la ansiedad y disminuirá el mecanismo de utilizar el movimiento para expulsarla fuera de su cuerpo.

A modo de conclusión el artículo entiende el TDAH como un síndrome bio-psico-social. A través del material clínico se pretende demostrar que, muy a menudo, tras un niño hiperactivo aparece una madre y/o padre con un funcionamiento mental hiperactivo, entendiendo en ambos la hiperactividad como una falta de capacidad para contener y procesar la ansiedad, utilizando la acción y el movimiento como un mecanismo expulsivo de la angustia. Y la ausencia de la figura paterna favorece esta relación indiferenciada madre-niño.

«El tratamiento se centra, especialmente, en las primeras apariciones sintomáticas dentro del marco de las relaciones familiares. Desde esta perspectiva, se recomienda el abordaje psicoterapéutico familiar precoz para ayudar al niño a superar las dependencias infantiles, incluir al padre en la dinámica de la pareja y de la familia, y ayudar a los padres a desarrollar sus funciones parentales. Este abordaje permite disminuir las relaciones indiferenciadas padres-hijo fomentando los procesos de triangulación y tratando los conflictos de parentalidad que impiden a los padres ayudar al niño a desarrollar capacidades para procesar y elaborar la ansiedad».

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