Dña. Cristina Botella Arbona es Catedrática de Tratamientos Psicológicos de la Universidad Jaume I (UJI) de Castellón. En la actualidad es Directora del Servicio de Asistencia Psicológica (SAP) de la UJI y del Grupo de Investigación en Psicopatología y Psicología Clínica. Su línea principal de investigación se centra en la utilización de las nuevas tecnologías en el ámbito de la Psicología Clínica. Su grupo, trabajando con el grupo del Dr. Alcañiz en la Universidad Politécnica de Valencia, ha desarrollado y sometido a prueba una serie de aplicaciones de Realidad Virtual (RV) y Realidad Aumentada (RA) y de Telepsicología (TE) para el tratamiento de diversos trastornos de ansiedad, de las alteraciones de la imagen corporal en los trastornos alimentarios y de los trastornos somatomorfos.

En una entrevista concedida a Infocop Online, habla sobre la aplicación de las nuevas tecnologías a la Psicología.

 ¿En qué medida la aparición de la red y las nuevas tecnologías ha influido en el campo de la Psicología?

Ha tenido una gran influencia en los últimos años. Además, es de esperar que dicha influencia aumente de cara al futuro y que en los próximos años se produzca en Psicología un fenómeno similar al que se produjo durante el s. XX en Medicina. En Medicina, las nuevas tecnologías se introdujeron en numerosos ámbitos, de forma paralela a los avances que se fueron produciendo, tanto desde un punto de vista de comprensión de los trastornos o de las enfermedades, al desarrollo de marcos teóricos explicativos y de tratamientos para hacerles frente.

Hoy en día estamos muy familiarizados con el hecho de acudir al médico y que éste profesional utilice herramientas muy sofisticadas para aplicar tratamientos específicos o para realizar evaluaciones y diagnósticos muy precisos, como la quimioterapia, la radioterapia, la Tomografía Axial Computerizada etc. Este avance, que ha sido muy espectacular en Medicina, está comenzando a producirse en Psicología. Ya se han comenzado a realizar diagnósticos utilizando sistemas de ordenador y contamos con sistemas de realidad virtual y realidad aumentada para diseñar y aplicar nuevos tratamientos.

Este importante avance tecnológico, sin duda, tiene consecuencias positivas y entraña beneficios para nuestros pacientes; ahora bien, también entrañará algunos riesgos.

¿En qué manera se está beneficiando la Psicología de las mismas? ¿Para qué trastornos se revela como más eficaz el uso de estas tecnologías?

En el marco de los programas de tratamiento basados en la evidencia, estos es aquellos que están apoyados por trabajos realizados con importante rigor metodológico, se consideran centrales en este momento dos ejes: el Eje I, que corresponde a la eficacia del tratamiento; y el Eje II, que corresponde a la eficiencia del mismo.

El Eje I tiene que ver con el hecho de demostrar que un tratamiento es eficaz, que sirve para lo que dice servir, lo cual permite tomar la decisión de aplicarlo o no a un paciente. Existen en la actualidad programas que cuentan con esa etiqueta de eficaces, por ejemplo, tenemos muy buenos programas de tratamiento para el trastorno de pánico, los trastornos del estado de ánimo o la hipocondría. Es posible afirmar que las pruebas que se han acumulado respecto a su eficacia los convierte en los tratamientos de elección para estos trastornos. Este es el Eje que habitualmente se tiene en consideración cuando se habla de tratamientos basados en la evidencia.

Sin embargo, tenemos otro Eje muy importante, el Eje de la eficiencia. Debemos preguntarnos: si una persona muy querida tiene cáncer y contamos con dos protocolos de tratamiento, ambos demostradamente eficaces, ¿cuál de ellos habría que elegir? Frecuentemente, para esa elección deberemos basarnos en cuestiones como cuál tratamiento tiene menos efectos secundarios, cuál es menos invasivo, cuál de ellos consigue la mejoría o la curación de forma más rápida, cuál es el más barato, cuál es más sencillo de aplicar, cuál cuesta menos de aprender y de diseminar... Estamos hablando, en este caso, de eficiencia: el tratamiento sirve para lo que dice servir y, además, lo hace "mejor" que otros tratamientos.

Como ejemplo de esto podemos pensar en la Realidad Virtual aplicada tratamiento de las fobias. Bajo mi punto de vista puede ser un gran avance para el Eje II. Es bien sabido que hoy en día contamos con un excelente procedimiento para tratar las fobias y los trastornos de ansiedad que es la exposición. La exposición es una técnica central para los trastornos de ansiedad. Sin duda, es la técnica de elección. Pero, imaginemos que vamos a tratar una fobia a volar: ¿es fácil que el terapeuta tenga a su disposición un avión para realizar la exposición?, o ¿qué hacer si tenemos que repetir varias veces la exposición?. El sistema de realidad virtual, sin salir de la consulta del terapeuta, proporciona una herramienta que permite repetir la exposición tantas veces como sea necesario. Asimismo, el miedo puede ser más intenso a unos aspectos del objeto o la situación fobia que otros. Si la persona tiene mucho miedo al despegue es posible simular el despegue tantas veces como sea necesario; si tiene miedo al aterrizaje se puede simular esta parte. Pero, además, estos sistemas permiten construir situaciones que podrían ser muy difíciles de recrear o de superar en la realidad, por ejemplo, puedo simular turbulencias o mal tiempo. Lo bueno es que el paciente supera todas esas dificultades estando totalmente protegido, puede estar completamente seguro de que no le va a suceder nada de aquello que tanto teme. Esto no puede afirmarse si estamos aplicando la exposición en vivo. Por ejemplo, si estamos tratando por medio de exposición en vivo a una persona que padece una claustrofobia grave, es difícil poder afirmar con total seguridad que la primera vez que suba en un ascensor éste no se quede colgado. No es probable que ocurra, pero se puede producir. En los sistemas de realidad virtual las personas saben que ese peligro no existe. La maravilla es que, aún siendo así, los sistemas tienen la capacidad de generar ansiedad porque la situación en sí misma es ansiógena para los pacientes, pero la ansiedad se genera de forma muy controlada.

Ocurre también que si se está tratando un paciente con agorafobia o pánico y se aplica la exposición en vivo, muchas veces es necesario acompañarlo a la situación amenazadora para él: desplazarse a unos grandes almacenes, o a un lugar donde haya aglomeración de gente, utilizar un transporte público etc. Esto puede dificultar la confidencialidad. Éste puede estar asustado y estar muy preocupado por la posibilidad de descontrolarse delante de muchas personas. Puede preferir llevar a cabo la exposición en consulta, en donde solamente se encuentran él y el terapeuta. Por eso muchas veces hemos afirmado que la Realidad Virtual es un paso intermedio entre la consulta del terapeuta y el mundo real.

Estás técnicas permiten, asimismo, no tener que limitarse a las "realidades posibles" de nuestro mundo circundante, como ocurre con las técnicas tradicionales de exposición. Si el paciente tiene miedo al metro, y en la ciudad en la que vive no se dispone de metro, puede generarse esa situación en un sistema de Realidad Virtual. En estos sistemas virtuales también es posible hacer que las personas afronten de forma muy satisfactoria aspectos que van incluso mucho más allá de lo que temen. Por ejemplo, en nuestro sistema de tratamiento para la claustrofobia existe una habitación que avanza y encierra a la persona. Una de las paredes se desplaza con gran ruido y deja encerrado al paciente en un metro cuadrado. Algunos pacientes han manifestado que, "si pueden con esa pared pueden con todo". En suma, la versatilidad de los sistemas de Realidad Virtual permiten al terapeuta disponer de muchas situaciones difíciles a las que sería difícil acceder de otra manera. Además, el enorme grado de control que permiten hace que sean muy bien valorados por los pacientes.

Hasta el momento, ha sido en el campo de los tratamientos psicológicos donde más se ha desarrollado esta tecnología. Ahora bien, creo que en el futuro, las aplicaciones se extenderán a muchos otros ámbitos, por ejemplo, a los tests psicológicos. En lugar de utilizar pruebas de papel y lápiz para la evaluación, es posible crear una situación determinada en la que estén contenidos los aspectos centrales que se desee evaluar y ver entonces cómo reacciona la persona. Es posible diseñar muchos contextos en los que la persona puede "comportarse" de una forma o de otra, y esa información es enormemente valiosa para realizar la evaluación.

Desde un punto de vista teórico y de investigación básica, también tienen utilidad estos sistemas. Nosotros hemos desarrollado una aplicación para realizar la tarea stroop, en donde, en lugar de utilizar las clásicas tarjetas, se usa un stroop de Realidad Virtual. Desde un punto de vista de evaluación y de experimentación puede proporcionarnos ambientes mucho más realistas, satisfaciendo en mayor medida la validez ecológica. Realmente para bien o para mal, nuestras vidas están entretejidas cada vez más con las nuevas tecnologías.

¿Qué otras aplicaciones tiene la Realidad Virtual? Sabemos que se han desarrollado sistemas para el tratamiento de trastornos alimentarios.

Hemos llevado a cabo un gran trabajo en el campo de las fobias, pero también hemos creado un sistema especial para el manejo de la imagen corporal en el marco de los trastornos alimentarios. Tal y como indican los criterios diagnósticos para personas con anorexia o bulimia, en muchos casos puede existir un problema con la imagen corporal, un rechazo de la persona hacia su propio cuerpo. La persona puede adelgazar o tener un índice de masa corporal (IMC) de enorme riesgo y, sin embargo, seguir percibiéndose unas nalgas o un pecho que rechaza. Al margen de trabajar otros aspectos, y partiendo de la utilización de programas de tratamiento basados en la evidencia (por ejemplo, el programa de Fairburn), hemos visto que es muy importante trabajar también la imagen corporal.

Para ello, hemos diseñado un software (Body Image) en donde la persona puede modelar cómo se percibe a sí misma. Este software permite, además, detectar la distorsión existente entre la verdadera imagen corporal de la paciente y cómo se percibe. El sistema ayuda a establecer la comunicación entre el clínico y el paciente, dando oportunidad al clínico de apreciar exactamente cómo percibe, siente y valora su cuerpo la paciente (principalmente son mujeres). No solamente se da una distorsión perceptiva, también una distorsión emocional. La persona puede percibir de forma diferente, sentir de forma diferente, interpretar de forma diferente las realidades de cómo es su cuerpo.

Antes de empezar la sesión con el sistema de Realidad Virtual, se toma el peso real y datos respecto a la verdadera imagen corporal de la paciente. Construimos una imagen real de la paciente. Ella ha visto cómo era medida, cómo se le fotografiaba y cómo el ordenador guardaba su imagen. Posteriormente, hacemos que ella se modele libremente su imagen utilizando el software de Realidad Virtual . En último lugar, se superpone la imagen que se creó con datos reales y la imagen que la paciente ha creado. El ordenador, en la medida en que detecta que la imagen percibida y creada por la paciente no se corresponde con la imagen real almacenada previamente, corrige a la paciente con un sonido. Hasta que la persona no adecua su imagen percibida a los datos reales, el ordenador seguirá corrigiendo. Además, y muy importante, el ordenador es un juez frío, neutral, que hace que la persona no se cuestione la información que le ofrece. Se trata, por tanto, de un software creado para corregir las ideas distorsionadas acerca de peso, de imagen y que se apoya en las nuevas tecnologías. Es un valioso elemento mediador entre el paciente y el terapeuta. Es una herramienta útil, sobre todo en chicas jóvenes y no completamente cronificadas.

Por otra parte, en los dos últimos años hemos disfrutado de un proyecto europeo Proyecto EMMA, que acaba de terminar, que nos ha permitido desarrollar dos aplicaciones interesantes.

Una primera aplicación es lo que llamamos los procedimientos para inducir emociones. Hemos utilizado procedimientos de inducción de estado de ánimo clásicos, que utilizan procedimientos como la música y sonidos, frases auto-referentes san frases Velten; además de Realidad Virtual. Con todo ello hemos desarrollado sistemas muy potentes de inducción de estados de ánimo. Por ejemplo, contamos con un "parque triste", un "parque alegre", un "parque relajante" y también un "parque neutral", y hemos demostrado que es posible inducir un determinado estado de ánimo con estos sistemas. El parque alegre induce alegría, el parque ansiógeno ansiedad y el neutral no altera la emoción. Bajo nuestro punto de vista, estos procedimientos pueden tener bastante utilidad desde un punto de vista de psicopatología experimental.

Lo que nos preguntamos es qué puede ocurrir si en un procedimiento de tratamiento tradicional para la depresión hago que todos los días la persona esté un tiempo en el parque alegre. ¿Puede tener utilidad? O en un procedimiento para el dolor, ¿qué puede ocurrir si puedo inducir relajación haciendo que la persona se adentre en un sistema de realidad virtual? En este momento una persona del equipo, Ana García Palacios, se encuentra en Seattle (EEUU) con Hunter Hoffman, con quien llevamos trabajando muchos años. Allí se ha utilizado la Realidad Virtual como técnica de distracción para el tratamiento de niños quemados en el momento en el que se les aplica la cura. La Realidad Virtual hace que los niños se "alejen" del mundo real donde se les hace la cura y se "centren" en el mundo virtual. Hoffman ha creado el mundo de la nieve, un mundo virtual en el que el niño tiene que tirar bolas de nieve a un muñeco, y se comprueba que la experiencia de dolor baja de forma importante. Eso no quiere decir que el sistema de Realidad Virtual sustituya a los analgésicos, sin embargo, la cantidad de analgésicos necesaria y el informe de dolor que manifiestan los niños es mucho menor.

Basándonos en esta experiencia queremos iniciar aquí un programa de tratamiento utilizando nuestros sistemas de realidad virtual para la inducción de estados de ánimo determinados para ver si ayudan a manejar la sensación de dolor. Ésta es una aplicación importante y, además, tiene relevancia no sólo desde el punto de vista del tratamiento, sino también desde el punto de vista de psicopatología experimental. Puesto que permite trabajar en el laboratorio y tener control para inducir determinados estados de ánimo y comprobar si es posible cambiarlos, ver qué claves resultan importantes para lograrlo.

También hemos aplicado otra aplicación de Realidad Virtual desarrollada también el proyecto EMMA al manejo del estrés postraumático y el duelo, en pacientes víctimas de violación o en personas con duelo patológico no resuelto. Es un sistema de Realidad Virtual muy original porque es totalmente "abierto". No se centra en contextos delimitados y definidos, como nuestro mundo para la claustrofobia o para el pánico. Este nuevo sistema utiliza símbolos que son significativos para el paciente y, además, proporciona también un lugar especial (lo llamamos: El Mundo de EMMA) en donde es posible descansar, recuperarse y confrontar los elementos temidos. La dificultad con estos trastornos estriba en construir un sistema de Realidad Virtual que resulte útil para muchas personas; por ejemplo, que permita a la persona superar los abusos que sufrió cuando era niño(a). Claramente, esto no es tan fácil como diseñar un contexto claustrofóbico. Hemos creado el "mundo de EMMA", que resulta muy tranquilizador y ayuda a que se procesen las emociones que experimenta el paciente. No se utilizan cascos, sino una enorme pantalla frente a la cual se sientan paciente y terapeuta. En ese lugar, acompañado por el terapeuta, es posible empezar a confrontar cosas. A todo ello ayuda el contexto de Realidad Virtual y todo lo que incluye el sistema (música, sonidos, objetos especiales, cosas personales, símbolos etc.). Todo el sistema está diseñado para ayudar a inducir y canalizar las emociones y recuerdos traumáticos. Son contextos abiertos, muy versátiles pensados para que los pacientes puedan superar desde una fobia a cosas mucho más complicadas como un trastorno adaptativo, un estrés post-traumático o un duelo.

De momento los estudios sobre técnicas de Realidad Virtual que más eficacia han demostrado, los que tienen un mayor rigor metodológico y los más serios, se centran en los trastornos de ansiedad, básicamente, las fobias. Pero el trabajo se está extendiendo con bastante rapidez a otros ámbitos.

En los últimos años han proliferado páginas en las que se ofrece apoyo y orientación psicológica on-line sobre diferentes problemas y trastornos. ¿Hasta qué punto considera eficaz y/o útil este tipo de intervenciones? ¿Qué inconvenientes pueden presentar?

 

Me parecen muy bien siempre y cuando esos programas estén diseñados por personas que sepan lo que hacen y cuenten con el respaldo de investigación controlada. Un programa de tratamiento es como un curso de Postgrado On-Line. Es un apoyo muy beneficioso y bienvenido. Sin embargo, igual que necesito credenciales para aplicar una buena terapia o un buen tratamiento a los pacientes, lo mismo hay que exigir a las páginas web o tratamientos on-line. Debemos exigir saber quién lo ha diseñado, quién lo aplica, qué garantías tiene, qué eficacia ha demostrado y, además, asegurarnos de que contempla los aspectos de confidencialidad.

Insisto en que la utilización de Internet puede ser enormemente útil. Pero la herramienta es enormemente potente, es algo muy serio y así hay que tratarlo. Nuestro grupo ha desarrollado dos protocolos que utilizan Internet: uno para el miedo a hablar en público que se llama "Háblame", totalmente autoaplicado, que ya ha obtenido buenos resultados en series de casos y en un estudio controlado que ha dado lugar a una tesis doctoral que se leerá en breve. "Háblame" ya está en la red (www.internetmeayuda.com). La otra aplicación está siendo sometida a prueba en estos momentos, se centra en el tratamiento de las fobias a los pequeños animales, problemas por los que muchas veces la persona no va a la consulta del psicólogo. Ahora podrá acceder al tratamiento desde casa y hacerlo, además, a la hora que le interese. Puede hacerlo de forma intensiva y realizar las sesiones que quiera.

Mi resumen sería Internet es potencialmente muy útil, es una herramienta potente, siempre y cuando está avalada por estudios que demuestren su eficacia. Pediría siempre conocer qué eficacia avala el programa, igual que a un test psicológico le pido estudios de validez y de fiabilidad, o en el caso de un tratamiento determinado queremos saber qué estudios avalan su eficacia y su eficiencia. En suma, le tenemos que exigir lo mismo que a cualquier otro protocolo de tratamiento.

Se habla de que las nuevas tecnologías entrañan también el riesgo de aparición de nuevos trastornos, como por ejemplo, lo que se conoce como adicción a Internet (IAD, Internet Addiction Disorder). ¿Hasta qué punto existe riesgo de aparición de estos trastornos? ¿Hay alguna forma de prevenirlos?

Sin duda existe riesgo porque como ya he señalado la herramienta es poderosa, tiene un enorme atractivo y puede ser muy adictiva (todos utilizamos Internet más y más). Ahora bien, es una tecnología no es otra cosa y como cualquier otra tecnología es neutral, depende del uso que nosotros hagamos ella. Como ejemplo, hay que pensar que hace unos años la mayoría de nosotros no teníamos teléfono móvil; sin embargo, ahora estamos constantemente pendientes del mismo. Y si tenemos correo electrónico chequeados permanentemente si alguien nos ha escrito. La web es enormemente interesante, divertida, útil...Nos puede atrapar. Por tanto, es importante preocuparse por el control de esa herramienta, igual que hemos de tener el control sobre la televisión. A los niños, personas especialmente vulnerables, hay que protegerles de un uso excesivo y abusivo de este tipo de artilugios. Los niños tienen que jugar y correr y hablar con otros niños y con los adultos. El acceso a Internet, hay que controlarlo, igual que hay que controlar el acceso a la televisión. Jamás recomendaría que el niño tuviera control sobre el tiempo que puede ver la televisión o los contenidos que pueden ver. Todo esto han de decidirlo los adultos. Más tarde, progresivamente el niño irá adquiriendo la capacidad de decidir por él mismo.

En este contexto también quiero llamar la atención acerca de que un peligro mayor que el acceso a Internet puede ser el uso excesivo de la Realidad Virtual cuando dicho uso se generalice. Si un niño ya puede quedar muy atrapado por aventuras que suceden en una película, lo puede estar mucho más por aventuras que puedan suceder en mundos virtuales. El niño deja de estar en el mundo real y se interna en esos mundos virtuales, él puede participar en muchas aventuras que "vive" en realidades virtuales como protagonista. Sin duda, los aspectos éticos son aquí un imperativo fundamental en la medida en que manejamos tecnologías muy poderosas. No creo que nos tengamos que asustar ante las nuevas tecnologías y, además, no las podemos frenar. Ahora bien, sí tenemos que extremar cautelas para impedir que puedan hacer daño, sobre todo, a aquellos que puede ser más vulnerables, por ejemplo, personas con problemas en el control de los impulsos, problemas de dependencia, o niños.

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