Miguel A. Valverde Eizaguirre

La División de Psicología Clínica, perteneciente al Colegio de Psicología Británico, ha elaborado varias obras cruciales que vislumbran un cambio de paradigma en la comprensión de los problemas de sufrimiento humano y la ayuda a prestar. Mientras que unos podrían calificarlas como un impulso crítico otros podrían considerar que están científicamente mejor sustentadas, en comparación a la práctica clínica usual, y que suponen un verdadero avance.

Entre otros, publicó un documento que propugna un cambio en los diagnósticos clínicos, otro sobre las buenas prácticas en la formulación psicológica, una imprescindible guía sobre el lenguaje a usar en los documentos profesionales, para describir las experiencias de las personas, y la guía «Comprender la Psicosis y la Esquizofrenia», una obra de práctica clínica innovadora traducida al español y accesible aquí. .

Ahora se publica en español «El Marco de Poder, Amenaza y Significado» (PAS) disponible en descarga gratuita aquí. La traducción se ha realizado a iniciativa de un grupo voluntario de psicólogos y psiquiatras fundamentalmente, próximo a la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN), que gestionó los permisos.

El Marco PAS es un modelo de clasificación del sufrimiento humano alternativo a los sistemas habituales, tipo DSM y CIE, fuera del modelo biomédico, que no necesita calificar como patología el sufrimiento y el comportamiento perturbador (o perturbado). Ha sido elaborado bajo la coordinación de las psicólogas Mary Boyle y Lucy Johnstone. Y el grupo participante incluye a psicólogos, sociólogos, psiquiatras, usuarios de lo servicios, catedráticos, clínicos e investigadores. Entre ellos se encuentran John Read, David Pilgrim, Sami Timimi, Jacquie Dillon, Eleanor Londgen, John Cromby, por citar a los más conocidos.

El Marco PAS se presenta en dos volúmenes, uno más extenso que detalla la investigación más detenidamente y otro más breve que se dirige a una gama de lectores más amplia, incluyendo a los usuarios de servicios, siendo este el que se ha traducido, denominado Publicación Abreviada.

El Marco PAS recoge e integra un cúmulo importante de evidencias acerca del impacto de la actividad negativa del poder y las adversidades en la vida de las personas.

En referencia al Poder, parte de la idea de que todos estamos inmersos en relaciones de poder de distinta índole, por el mismo hecho de estar en relación con otros. En ocasiones, la actividad del poder es protectora y regula la convivencia, pero en otras puede resultar dañina. La actividad del poder no se distribuye igualitariamente en las sociedades, la familia, la escuela, otras instituciones o entre los estratos sociales.

Las personas pueden estar sometidas, en el pasado o en el presente, a distintos tipos de adversidades, desde algunas muy suaves a otras muy intensas, que pueden ser puntuales o únicas, o prolongadas y repetidas y, en ocasiones, pueden poner en peligro la vida o la integridad personal, que impactan en la vida de las personas y se perciben como Amenazas (el segundo componente del modelo).

Las adversidades se viven como Amenazas mediadas por el Significado que la persona individual les atribuye. A pesar de ello, el Significado de las adversidades viene modulado por los distintos discursos sociales, trasmitidos desde muy distintas fuentes, que incluye a los medios, el entorno, las relaciones, la educación, etc. Las personas están traspasadas por constantes y numerosos mensajes que se entrecruzan, que proponen, o a veces imponen, significados a toda actividad y suceso. La interiorización de los mismos crea una forma de entender y valorar lo ocurrido en cada persona, es decir, producen un Significado concreto que da sentido a lo vivido.

Las personas ante las Amenazas mediadas por el Significado generan Respuestas a la Amenaza, posibilitadas corporalmente, como una forma de protegerse, en un intento de mantener la integridad psicológica y física. Estas respuestas pueden ser voluntarias o involuntarias, deliberadas o automáticas o mixtas, e incluyen todo el rango de respuestas humanas, desde las emociones y sentimientos hasta la conducta, incluyendo el aislamiento y la agresión.

Las respuestas a la amenaza es lo que habitualmente se ha entendido como síntomas en los sistemas clasificatorios basados en la psicopatología, que habitualmente soslayan las amenazas y el significado. En algún caso aislado como en el diagnóstico del Trastorno de Estrés Postraumático se liga a una adversidad previa, pero no en la mayoría. El Marco PAS entiende que los comportamientos que parecen desajustados como una respuesta a las adversidades, aunque puedan ser antiguas, intentan proteger a la persona. En el presente estas repuestas pueden causarle más problemas que beneficios, pero siguen teniendo un sentido en su biografía. Por esto el Marco PAS no necesita remitirse a una patología o a un déficit para explicar lo que parece desajustado, y tampoco a una causa biológica que determina la conducta perturbadora, que los sistemas de diagnóstico medicalizados nunca pudieron encontrar; aspecto que se discute en el texto.

El Marco PAS identifica patrones en el sufrimiento humano. Define un Patrón Fundamental desde donde se desgajan ocho Patrones Generales, y uno más que hace referencia a las identidades sociales, que pueden ser por si mismas una adversidad o modular las otras adversidades. A su vez, los Patrones Generales pueden subdividirse en subpatrones. Clasificar el sufrimiento humano en patrones, no significa que las personas se ajusten a un patrón nada más, de hecho pueden identificarse en varios de ellos, y cada patrón se puede solapar a otro. No es una debilidad que el modelo no tenga patrones con fronteras nítidas y categóricas, sino más bien es asumir la condición humana y de la vida de las personas.

Esta clasificación puede satisfacer los mismos usos que hoy tienen los sistemas diagnósticos, incluyendo la actividad de los servicios, el ámbito laboral, las prestaciones sociales, la planificación de la asistencia, las memorias de actividad y de la administración, el ámbito de los seguros, la investigación y otras áreas más. De cualquier modo, el Marco PAS no está ligado a ningún nivel de explicación particular, más allá de lo dicho, y resulta compatible con distintas visiones psicológicas sobre el sufrimiento y la conducta, más bien se puede entender como un meta-marco. Y lo que es todavía más importante, no traduce la vida y las experiencias de las personas a un diagnóstico, donde luego hay que tratar el diagnóstico como tal. Considera que la ayuda a la persona se puede orientar mediante la formulación que necesita elaborarse colaborativamente entre la persona, familia o grupo, y la/s que ayuda/n. Es decir, el punto de partida para la ayuda son siempre las personas (familias o grupos) y sus vivencias expresadas tal como son experimentadas. En esencia, la formulación es una forma de relato resumido que liga las adversidades mediadas por el significado a las repuestas; es decir, una narrativa personal, que tiene éxito si la persona percibe que encaja en ella e incluye su propio sentir. Se reconoce que hay otras formas de relato que pueden ser igualmente útiles, por ejemplo, las realizadas mediante la expresión artística, las de índole cultural, etc. En definitiva, se propone una perspectiva plenamente colaborativa y contextual.

Siendo así, las preguntas clave para el Marco PAS son, no lo que va mal o no funciona en la persona, sino a) ¿Qué te ha sucedido?, b) ¿Cómo te afecta? c) ¿Qué significa eso para ti?, d) ¿Qué has tenido que hacer ante ello?, y además e) ¿Cuáles son tus fortalezas?, y f) ¿Cuál es tu historia?.

El Marco PAS se dirige de forma especial a las personas que tienen dificultades aportando una herramienta para elaborar su propia narrativa personal, mediante esas preguntas, e incluye un capítulo práctico a tal fin, «Una guía breve para usar el Marco PAS como apoyo a las narrativas», que podría combinarse con la lectura de la «Parte 5: Narrativas personales dentro del Marco de Poder, Amenaza y Significado», más explicativa.

El Marco PAS se presenta como un modelo bien estructurado que puede provocar un encuentro intelectual interesante y, en el mejor de los casos, puede significar un avance hacia la construcción de una perspectiva de ayuda a las personas en situaciones difíciles más humana y con mayor esperanza.

El ámbito de aplicación del Marco PAS se sitúa en Salud Mental, pero también en el de los Servicios Sociales y en el campo de la Justicia podría usarse de forma fructífera. El libro finaliza describiendo catorce experiencias muy diferentes de trabajo en esos ámbitos, que se ajustan bien a la filosofía del Marco y la ejemplifican.

Presentamos ahora de forma breve una experiencia de un servicio diagnóstico (Apéndice 5) y un caso recreado a modo de ejemplo.

Ejemplo de Asistencia No Diagnóstica centrada en el tipo de Amenaza sufrida

También en Exeter, Devon (UK), se comprobó que las mujeres derivadas a Salud Mental por problemas graves y complejos, con frecuencia encaran la adversidad de haber sufrido abusos sexuales. Por ello, los Servicios de Salud Mental se adaptaron para ofrecer un tipo de ayuda, no basada en el diagnóstico, en expansión a otros lugares, para procesar su impacto.

Primero, se facilitan sesiones de terapia individual, donde la persona puede relatar sus experiencias en un ambiente seguro e iniciar estrategias para gestionar el sufrimiento. Seguidamente, prosiguen su trabajo personal en un grupo, con un máximo de seis, junto a dos personas formadas, donde existe la posibilidad de ser escuchadas y comprendidas, «disminuyendo los sentimientos de vergüenza y aislamiento». Son sesiones de 150 minutos durante doce semanas, con revisión al mes y a los seis meses. El entorno grupal se reconoce como especialmente eficaz para abordar lo efector de los abusos, ya que «legitiman el profundo sufrimiento y el daño del abuso sexual en la infancia y abren la posibilidad de expresar, con mayor seguridad, su dolor, la pérdida, la tristeza y la rabia de muy larga data», y «allí donde el trauma deshumaniza a la víctima el grupo restaura la humanidad» (p. 113). Se ha visto que este procedimiento disminuye las hospitalizaciones y el uso de servicios de salud mental y de fármacos y drogas, además de la depresión, los efectos del trauma, las autolesiones y los pensamientos suicidas, con mejora de la autoestima. Efectos que se mantienen en el seguimiento. Los profesionales consideran que esta perspectiva les ha hecho mejorar en comprensión y empatía, en su trabajo en equipo, y les da mayor esperanza en la recuperación.

Ejemplo en la conceptualización de un caso

La construcción del relato de la persona que sufre y precisa ayuda, vincula las amenazas sufridas, previas y actuales, el significado dado, y las respuestas a las amenazas, espontáneas o deliberadas, puestas en funcionamiento. La formulación es una historia personal resumida, incluyendo su situación actual, que recoge los puntos clave (ver las preguntas del texto central), que la persona siente como propia. Se integra en la pregunta «¿Cuál es tu historia?»,  pero también necesita incluir las fortalezas de la persona, no solo los agravantes de lo ocurrido. Posibilita a la persona aumentar su comprensión y gestionar el sufrimiento, pero también realizar un plan flexible y decidir la ayuda que puede necesitar. El proceso para elaborarlo con un profesional requiere un proceso radicalmente colaborativo en el que prima la voz de la persona sobre la visión del profesional.

La estructura de la historia de una mujer joven, blanca, de clase trabajadora (identidad) se refleja muy reducidamente en este esquema (inspirado en un ejemplo, p. 101):

Poder: Limitación física visible e incapacitante.

Amenazas: Un grave accidente de coche la dejó parcialmente incapacitada y hay una enfermedad actual que le impide trabajar. Se acercan cambios importantes.

Significado: Se ve atrapada y sin margen ante un futuro incierto.

Respuestas a las amenazas: Flashbacks del accidente, cuestionamiento sobre sus posibilidades, auto-mensajes de derrota personal, abandono personal y uso de alcohol excesivo ocasional.

Recursos y fortalezas: En una situación difícil, tras el accidente, consiguió estudiar y cosechó éxitos en su trabajo. Tiene allegados que la valoran. Hay profesionales que están dispuestos.

La persona entiende, desde el marco PAS, que sus reacciones se ven reflejadas en dos patrones generales: «Sobrevivir a la derrota, a sentirse atrapada, a la desconexión y a la pérdida» y «Sobrevivir a las amenazas únicas».

Esta puede ser la base para una historia personal más amplia y explicativa y una formulación más precisa que puede conducir a un plan de ayuda y actividad.

Las personas interesadas pueden consultar el documento abreviado, traducido al castellano, en el siguiente enlace:

El Marco de Poder Amenaza y Significado

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