ENTREVISTA A STEPHEN HIGGINS: IMPLICACIONES CLÍNICAS DE LA LEY DEL EFECTO

Entevista a Stephen Higgins

Roberto Secades Villa y Olaya García Rodríguez

Stephen Higgins¹, es uno de los psicólogos internacionalmente más prestigiosos y reconocidos en el tema deabuso de sustancias. En esta entrevista realizada por psicólogos e investigadores españoles que siguen de cerca esta misma problemática, nos habla de las implicaciones clínicas del reforzamiento como determinante de trastorno por uso de sustancias, tema de su próxima conferencia durante el 9º Congreso Europeo de Psicología.

Roberto Secades y Olaya García²: ¿Cuál será el eje de su participación en el 9º Congreso de Psicología de Granada?

Stephen Higgins: Hablaré sobre algunas de las implicaciones clínicas que se siguen del reconocimiento científico del principio de reforzamiento o, en otras palabras, la Ley del Efecto, que es uno de los principales factores implicados en el origen, mantenimiento y recuperación del abuso de sustancias. No hay duda de que existen otros determinantes del abuso de sustancias, pero la evidencia científica que se deriva de investigaciones de laboratorio con animales, investigaciones clínicas con humanos, investigación epidemiológica e investigación sobre la eficacia de tratamientos proporciona datos robustos y convincentes acerca del papel del reforzamiento en el abuso de sustancias. En lo que podemos mejorar nuestro trabajo es en articular todo este conocimiento así como las implicaciones que ello conlleva para prevenir y tratar de forma más efectiva el abuso de sustancias.

S.H: Continúo investigando sobre tratamientos para adultos adictos a cocaína, en concreto, examinando la eficacia de los tratamientos basados en los principios de reforzamiento de los que antes hablaba. Más recientemente, he creado una clínica para investigar cómo esos mismos principios pueden ser usados para ayudar a mujeres embarazadas y a mujeres que hayan tenido un hijo recientemente a dejar de fumar y a prevenir recaídas. El modelo de reforzamiento ofrece un marco teórico muy útil para conceptualizar el abuso de sustancias sobre el que hablaré en mi conferencia. Por último, he empezando a interesarme en entender cómo las experiencias iniciales de los pacientes que intentan dejar de consumir sustancias influyen en los resultados a largo plazo. Existen evidencias que muestran como el éxito en las primeras fases de los tratamientos está asociado con la probabilidad de éxito a largo plazo. Estoy investigando cómo cambios particulares que ocurren durante la abstinencia inicial pueden influir directamente en la probabilidad de éxito a largo plazo.

S.H: Por supuesto que este tratamiento no es ninguna «panacea» en la dependencia a la cocaína, pero es efectivo en la retención de pacientes en tratamiento ambulatorio, facilita un periodo continuado de abstinencia inicial en la mayoría de los sujetos, y es eficaz en el mantenimiento de la abstinencia después de un año o más del tratamiento. Hemos completado 4 estudios aleatorios que apoyan la eficacia de este tratamiento

R.S y O.G: ¿En qué medida este programa es aplicable a otro tipo de conductas adictivas?

S.H: Sí, déjame contarte algunos antecedentes. El componente CRA de este tratamiento fue desarrollado originalmente por el Dr. Nathan Azrin como un tratamiento para el alcoholismo, y tras varios estudios controlados se demostró su eficacia para ese trastorno. Yo adapté la CRA a la población dependiente a la cocaína. Por lo tanto, ya había evidencias que apoyaban la eficacia con otras poblaciones antes de que yo empezara con mi investigación. El componente de incentivos es un ejemplo de lo que se conoce como intervención de manejo de contingencias en donde un sujeto es reforzado cuando hace progresos en determinados objetivos del tratamiento previamente seleccionados. Esas intervenciones han mostrado ser eficaces con diferentes tipos de adictos a sustancias. La investigación del Dr. Maxine Stitzer y sus colegas ha demostrado esto de forma muy clara. En el manejo de contingencias basado en incentivos, los pacientes ganan puntos cuando hay evidencia objetiva de que no han consumido drogas. Estos puntos son intercambiables por diferentes bienes y servicios. Introduje este sistema por primera vez en 1991 en nuestro primer estudio con pacientes dependientes a cocaína. Ahora hay más de 60 estudios publicados en revistas científicas que demuestran la eficacia de las intervenciones basadas en incentivos en una amplia variedad de tipos de adicciones y también con adictos a sustancias con características especiales. He mencionado antes el caso de embarazadas fumadoras pero también se ha visto como es una intervención útil en mujeres embarazadas que abusan de la cocaína, adolescentes con problemas de sustancias y adictos con problemas psicopatológicos graves asociados.

R.S y O.G: ¿Cuáles son las tendencias de consumo de drogas actuales en su país?

S.H: Por supuesto, los problemas con el tabaco y el alcohol son nuestros mayores problemas actualmente. El siguiente en términos de prevalencia es el consumo de marihuana, seguido de cocaína, opiáceos y metanfetaminas. Un problema que está suscitando mucha atención recientemente es el abuso de opióides prescritos (p.ej oxicontin).

R.S y O.G: ¿Cree usted que este programa se puede adaptar a un contexto sociocultural diferente al de USA, como los países europeos y, en particular a España?

S.H: El contexto es siempre importante y siempre se necesitan ajustes cuando se adapta este, o cualquier otro tratamiento, a un nuevo contexto y población. El beneficio de basar un tratamiento en principios psicológicos básicos es que estos son comunes en todas las culturas humanas. El reforzamiento es un principio fundamental de aprendizaje. No veo ninguna razón por la que el tratamiento no deba funcionar en España. Pero, por supuesto, ya que es una pregunta empírica sólo puede ser respondida de la misma forma. Estoy muy contento de poder decir que el Dr. Roberto Secades Villa y su competente grupo de investigación de la Universidad de Oviedo están en las primeras etapas de un ensayo clínico que examinará la eficacia de este tratamiento en varias clínicas de diferentes partes de España. En pocos años confío en que el Dr. Roberto Secades Villa será capaz de dar una respuesta más definitiva a esta pregunta.

R.S y O.G: ¿Cree usted que por lo general los resultados de las investigaciones sobre la eficacia de los tratamientos para la drogadicción se trasladan al campo aplicado? Si no es así, ¿por qué cree que ocurre esto?

S.H: No se la respuesta a esta pregunta en lo que a España se refiere, pero en Estados Unidos, la respuesta es que a menudo no. Hay una larga historia de separación entre los clínicos que tratan con personas dependientes a sustancias y las investigaciones sobre el mismo campo llevadas a cabo en Universidades. Los dos grupos tienen revistas profesionales diferentes, congresos, etc. Durante muchos años, aunque no actualmente, había una creencia entre los clínicos de que sólo una persona que se hubiese recuperado por sí misma de un problema de drogas podría ser un buen terapeuta. Por supuesto, Alcohólicos Anónimos comenzó en EEUU basándose en sujetos adictos que ayudaban a otros en lugar de ayudarse de profesionales. Esto ha jugado un papel importante en todo esto. Pero déjame decir que los académicos y otros profesionales médicos han tardado demasiado en interesarse y reconocer el problema de las drogas como un problema médico legítimo por el que preocuparse y buscar tratamientos eficaces. Otros profesionales llenaron el vacío que se había creado aquí y no estuvieron de acuerdo en pasar a un segundo plano cuando éstos decidieron involucrarse. Esto es una cuestión sobre la que se podría discutir mucho. Digamos que se están haciendo progresos sustanciales en esto. Por ejemplo, existen instituciones oficiales que se dedican a divulgar los tratamientos validados empíricamente en las clínicas comunitarias y así aprovechar para desarrollar proyectos de investigación en los que colaboran los organismos nacionales para el abuso de drogas (Nacional Institute on Drug Abuse) y estos centros privados. De hecho, puedo decirte que una modificación de nuestro programa de incentivos ha sido evaluado recientemente y se ha mostrado eficaz en un estudio multicéntrico llevado a cabo en centros comunitarios localizados en varias partes de EEUU.

R.S y O.G: Por último, hoy en día todo el mundo está de acuerdo en defender un modelo bio-psico-social del consumo de drogas, pero ¿se atrevería usted a distribuir porcentualmente las causas del uso de drogas entre estos tres factores?

S.H: No se la respuesta ni creo que nadie la sepa de manera precisa. Confío en la investigación genética que muestra que existe un fuerte factor hereditario implicado en estos trastornos. He mencionado lo importante que es la evidencia empírica del papel del reforzamiento y otros principios de aprendizaje y condicionamiento en el abuso de sustancias. En los EEUU por ejemplo, los factores socioeconómicos tienen una fuerte asociación con los trastornos por abuso de sustancias. El abuso de cocaína por ejemplo, empezó como una práctica de las personas adineradas, pero ahora es un problema asociado a las personas con menor nivel educativo. Lo mismo pasa con el uso de tabaco. Así, todos estos factores están influyendo de formas que necesitan ser mejor estudiadas y entendidas. Me preocupa que hoy en día estemos yendo demasiado lejos en las hipótesis biológicas, pero eso es algo que probablemente cambiará de dirección con el paso del tiempo.

R.S y O.G: ¿Tiene alguna otra información que le gustaría compartir con los psicólogos españoles?

S.H: Sólo que estoy deseando acudir al Congreso Europeo de Granada, y también agradecer al COP que haya decidido organizar allí el congreso y compartir ese hermoso lugar con todos nosotros.

¹Stephen Higgins ha sido Presidente de la sección de Psicofarmacología y abuso de sustancias  de la Asociación Psicológica Americana. En la actualidad es Profesor de la Universidad de Vermont, en la que co-dirige el Centro de Tratamiento de Abuso de sustancias y el Laboratorio Farmacológico del Comportamiento Humano además de ser editor de la revista Behavioral Pharmacology, Journal of the experimental Análisis Behavior y miembro de la junta editorial de numerosas revistas especializadas de psicología y Psicofarmacología.

² Miembros del Grupo de Conductas Adictivas de la Facultad de Psicología de la Universidad de Oviedo. Las líneas de investigación preferentes del Grupo a través de proyectos financiados se han centrado tanto en el ámbito de la prevención, como del tratamiento de las conductas adictivas, destacando las siguientes: Epidemiología y factores de riesgo del consumo de drogas; diseño, aplicación y evaluación de programas de prevención (familiar, escolar, comunitaria); diseño, aplicación y evaluación de tratamientos de la drogadicción (nicotina, alcohol, cocaína, heroína); remisión espontánea en conductas adictivas. En la actualidad, están llevando a cabo un proyecto financiado por el Plan Nacional sobre Drogas titulado: “Evaluación del programa CRA más terapia de incentivo para el tratamiento de la adicción a la cocaína en España”.Los resultados de estas investigaciones han sido expuestos en numerosos congresos y artículos nacionales e internacionales.