Vicente Monsalve Dolz
Consorcio Hospital General Universitario de Valencia y Universidad Católica "San Vicente Mártir" de Valencia

Ya han pasado 45 años desde que se publicó uno de los trabajos que mayor relevancia ha tenido en el tratamiento actual del dolor. Desde la publicación de la Teoría de la Compuerta (Melzack y Wall, 1965), la conceptualización del dolor ha variado radicalmente, aceptándose, desde entonces el actual paradigma del dolor como experiencia multidimensional (IASP, 1979). Este trabajo aporta una idea fundamental: que el Sistema Nervioso Central tiene un papel esencial en la inhibición o excitación de la percepción del dolor, dando lugar a un mecanismo por el que los procesos psicológicos y emocionales pueden modular la señal sensorial.

Desde entonces se ha considerado el dolor como una percepción, una experiencia subjetiva multifactorial configurada por tres dimensiones fundamentales: la discriminativo-sensorial, que delimita la cantidad y cualidad de la estimulación sensorial que da origen a la experiencia álgida; la motivacional-afectiva, que caracteriza la experiencia como desagradable y aversiva; y la cognitivo-evaluativa, que recoge la integración superior de la experiencia del dolor, integración que se produce a nivel cortical y en la que intervienen procesos tan complejos como la atención, la memoria, los procesos cognitivos de valoración, las creencias, etc. Es quizá la dimensión que añade la característica de subjetividad a la experiencia del dolor (Melzack y Casey, 1968). Esto es, la percepción del dolor como resultado final tiene un inicio en una estimulación sensorial, una modulación intermedia afectiva y motivacional, y una integración superior y final a nivel cortical. Es esta integración final que exacerba o inhibe la estimulación sensorial primaria y lo que percibe el sujeto cuando experimenta dolor.

Desde esta perspectiva, no cabe duda que el abordaje psicológico dentro del plan terapéutico interdisciplinar del paciente con dolor crónico tiene un claro potencial a pesar de las deficiencias que todavía existen en el ámbito de la investigación (Eccleston, 2009), más todavía cuando la percepción del dolor se ve modulada por distintas variables mediadoras que van a interferir en la adaptación del paciente a dicha experiencia (Soucase et la, 2005), de tal manera que el manejo adecuado del dolor por parte del profesional de la salud, va a depender, en gran medida, de la evaluación y control de este tipo de variables, si es que están presentes.

Obviamente los pacientes con dolor crónico viven una experiencia de sufrimiento, en ocasiones, con un alto componente afectivo y emocional, en la que es habitual la aparición de fenómenos psicopatológicos tales como la ansiedad o la depresión, fenómenos que pueden favorecer una reducción de la tolerancia y un incremento del dolor (Philips, 1988). Sin embargo, no deben considerarse dichos fenómenos como entes etiológicos del síndrome doloroso, y si bien queda claro que en cualquier tipo de dolor, tanto crónico como agudo, los aspectos psicológicos son relevantes, no es menos cierto que el porcentaje de pacientes que pueden ser diagnosticados de un dolor de características puramente psicógenas es muy pequeño, por lo que puede entenderse fácilmente que el papel asistencial del psicólogo en una Unidad de Dolor no es la de tratar etiológicamente aquellas patologías de causa meramente psicológica, sino que su actividad se amplía, de forma coadyuvante, a la evaluación y tratamiento de los aspectos psicológicos relevantes que pueden aparecer en todo tipo de patologías álgicas (Monsalve, 1997). Si el dolor es un síntoma asociado a un trastorno psicopatológico de base, el paciente debe recibir la atención sanitaria adecuada.

En general, entre los objetivos terapéuticos en el tratamiento del dolor crónico desde el ámbito de la psicología se incluye:

  • Facilitar el manejo de la activación fisiológica o el nivel de tensión relacionada con el dolor.
  • Modificar la forma en que el sujeto valora la situación, facilitando una reconceptualización de su vivencia más adaptativa.
  • Modificar las conductas que puedan interferir en el beneficio terapéutico del paciente con dolor crónico, reorientando las actitudes erróneas del sujeto en una dirección constructiva, y proporcionando habilidades de las que puede carecer o bien modificando las conductas inadecuadas.
  • Atender las dificultades de la familia y asesorarla respecto al cuidado e interacción con el enfermo, lo que permitirá una mayor cobertura terapéutica y que supondrá una ayuda importante de cara a la consecución del objetivo asistencial.

Y todo ello dentro de un marco de atención integral individualizado al paciente (como así defienden las instituciones médicas internacionales más relevantes en el estudio y tratamiento del dolor), donde se genera un efecto sinérgico de las distintas técnicas terapéuticas (Vallejo, 2005). La atención psicológica debe considerarse como una parte integrada en el tratamiento de estos pacientes, y no como una estrategia cuando la medicina falla o cuando el origen del dolor se considera de causa psicológica. Entre los objetivos de dicha intervención hay que resaltar el alivio de dolor como objetivo, pero también la rehabilitación física y la adaptación, el ajuste psicológico y la normalización de la vida diaria, aspectos que delimitan la calidad de vida del usuario al que atendemos en los Centros de Salud. Y así se refleja en los equipos asistenciales especializados (Unidades del Dolor), que exigen la necesaria participación de la psicología en estos equipos terapéuticos.

También desde los órganos gestores, que cada vez con mayor claridad entienden el beneficio, incluso económico, de los equipos interdisciplinares en la atención sanitaria. Sirva de ejemplo el impacto positivo de la evaluación de las variables psicológicas y su ajuste en el cociente coste/eficacia de los tratamientos invasivos para el tratamiento del dolor (Monsalve et al, 2000).

Y lo más importante, la visión del paciente, que en nuestra práctica clínica diaria confirma que acepta dicha atención cuando sabe las características multifactoriales de su problema y cuando se le informa adecuadamente de cuál es el papel de cada uno de los profesionales del equipo que le atiende. De tal manera que en los últimos 10 años, en nuestra Unidad han renunciado a la evaluación o a la intervención psicológica menos del 0,5% de los pacientes que se les propone dicha actuación (unos 3.000 pacientes en este periodo), y que, la satisfacción del usuario con dicha atención integral, se sitúa entre alta y muy alta, a pesar de que el objetivo terapéutico no es la cura sino el alivio del dolor.

Como indica Gil-Roales (2003), los patrones cambiantes de la enfermedad, el aumento de las patologías crónicas, las limitaciones del modelo biomédico y el aumento de los costes sanitarios, entre otros aspectos, han generado una situación de demanda, donde la Psicología de la Salud, ha propuesto una oferta mediante el desarrollo teórico y empírico de las últimas décadas (desarrollo empírico que requiere, todavía, en el ámbito del tratamiento del dolor crónico, y respecto a las técnicas psicológicas, -pero también las estrategias farmacológicas, rehabilitadoras, etc.-, de un importante esfuerzo investigador que confirme la evidencia clínica) . La interacción de estas dos situaciones ha planteado la necesidad de una aproximación diferente al fenómeno de salud, aproximación que sigue viva y en donde todos los actores participantes deben dirigir su esfuerzo a allanar, de manera constructiva, el camino de las personas con dolor.

Referencias:

Eccleston C, Williams AC, Morley S (2009). Terapias psicológicas para el tratamiento del dolor crónico (excluida la cefalea) en adultos. En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3. Oxford: Update Software Ltd.

Gil-Roales, J. (2003) Delimitación conceptual de la Psicología de la Salud. En J. Gil-Roales: Psicología de la Salud. Aproximación histórica, conceptual y aplicaciones. Madrid: Ediciones Pirámide, pp: 67-89.

Melzack, R. Wall, P.D. (1965) Pain mechanisms: a new theory. Science, 150: 971-979.

Melzack R. Casey KL. (1968). Sensory, motivational and central control determinants of pain. En D. Kenshalo (Ed.) The skin senses. Springfield, Ill.:Thomas, pp: 423-439.

International Association for Study of Pain (1979): Pain terms: A list with definitions and notes on usage. Pain, 14, 205-208.

Monsalve, V. (1997). Intervención psicológica en el dolor crónico. En L.M. Pascual y R. Ballester (Eds.), La práctica de la Psicología de la Salud. Valencia: Promolibro, pp. 97-124.

Monsalve V, De Andrés J, Valía JC (2000). Application of a Decision Algorithm for the selection of patients susceptible of implication of neuromodulation systems for the treatment of chronic pain. A propousal.. Neuromodulation, 3(4): 191-200.

Philips, H.C.The Psichological Management of Chronic Pain. Nueva York: Springer Publishing Company, 1988.

Soucase,B, Soriano,J. y Monsalve,V. (2005): Influencia de los procesos mediadores en la adaptación al dolor crónico. Internacional Journal of Clinical and Health Psychology, 5, 2, 227-241.

Vallejo MA(2005) Intervención psicológica en el dolor crónico. Boletín de Psicología, 2005; 84: 41-58.

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