VALORACIÓN DE LA GPC PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIÓN PRIMARIA

14 Oct 2010

En el marco del Proyecto GuiaSalud del Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud, recientemente el Ministerio de Sanidad ha hecho pública una nueva Guía de Práctica Clínica (GPC), la GPC para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria.

Tal y como se viene realizando, en esta ocasión, con el objetivo de valorar la calidad y utilidad de este nuevo material para todos aquellos profesionales que trabajen con este colectivo, en esta ocasión, Infocop Online cuenta para ello con la participación de José Ignacio Robles, revisor especialista externo de esta GPC. José Ignacio Robles es Doctor en Psicología, Especialista en Psicología Clínica, está acreditado como Especialista en Neuropsicología Clínica por el COP y es Profesor Asociado del Departamento de Clínica de la Facultad de Psicología de la UCM. 

 
José Ignacio Robles

1. Aspectos a destacar de esta guía:

Recientemente el Sistema Nacional de Salud ha publicado la «Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria«. El programa de Guías de Práctica Clínica (GPC) del Sistema Nacional de Salud tiene como objetivo promover la elaboración, adaptación y/o actualización de GPC basadas en la evidencia. Inicialmente, los coordinadores de la guía, me solicitaron que comentase a aquellos pacientes que estaban siendo tratados por problemas relacionados con el sueño si deseaban participar en los grupos de discusión, y posteriormente solicitaron mi colaboración como revisor externo. Personalmente, y aunque más adelante haré mención a un análisis más detallado, creo que se ha realizado un buen trabajo y que esta guía puede sernos de gran utilidad en nuestro quehacer clínico diario para mejorar la calidad de vida de aquellos pacientes que presentan este tipo de trastorno. De igual forma, quiero expresar mi agradecimiento a Infocop por la oportunidad que me brinda de exponer mi valoración personal.

Aunque ha transcurrido poco más de un año, las quejas planteadas desde estas mismas líneas, sobre la escasa presencia de la psicología en la elaboración de estas guías (Cano, 2009) continúan disipándose. De las 16 personas que conforman el grupo de trabajo 3 son psicólogos. De los 3 colaboradores expertos, uno es psicólogo y entre los 14 revisores externos, también hay un psicólogo. Se nos ha tenido en cuenta y se postula la eficacia de los tratamientos psicológicos como tratamientos de elección para solucionar este problema.

Resulta obvia la necesidad de establecer protocolos estructurados y homogéneos basados en la evidencia. Becoña et al. (2004), refieren textualmente: «En los últimos años se han dado pasos consistentes para establecer una psicología basada en la evidencia a partir de guías clínicas (o de tratamiento) y de guías para la práctica clínica. Su objetivo es conocer qué tratamiento o tratamientos psicológicos son eficaces para los distintos trastornos clínicos o cómo implantar el mejor tratamiento a partir de las mismas«. Ciertamente no estamos ante una guía clínica psicológica, pero como hemos referido anteriormente se establecen los tratamientos psicológicos de probada eficacia.

Para aquellos que lo deseen hay varias formas de descargarse la guía, en formato pdf desde Internet. En la versión completa además de todas las recomendaciones, encontramos la información sobre la metodología utilizada para la elaboración de la guía y las evidencias científicas que apoyan cada recomendación. También podemos encontrar una versión resumida en la que se hace una breve referencia a los capítulos clínicos y otras informaciones necesarias para el manejo del insomnio. Interesante y práctica es la información para pacientes, donde podemos encontrar aquella información que puede ayudar a los pacientes, a sus familiares y cuidadores a comprender las recomendaciones para mejorar el problema del insomnio, ofertándoles alternativas terapéuticas contrastadas.

2. Aspectos a mejorar:

Por definición toda obra humana es perfectible y por ende, susceptible de ser mejorada. Cuando se pretende establecer protocolos de evaluación y tratamiento basados en la evidencia para el manejo de pacientes con determinado tipo de trastornos, estamos declarando de forma explícita que nos encontramos ante un proceso dinámico y que pueden aparecer publicaciones que vengan a reforzar o, revisen las afirmaciones que ahora se hacen e incluso, por qué no, nuevos métodos. Aquellos tratamientos que deseen sobrevivir, deberán evaluar su efectividad con criterios empíricos basados en un control estadístico riguroso (Pérez-Álvarez, Fernández-Hermida, Fernández-Rodríguez y Amigo-Vázquez, 2003). Por otra parte sólo tenemos conocimiento de aquello que se publica, sin embargo, estoy convencido de la existencia de clínicos que utilizan tratamientos que funcionan y la comunidad científica desconoce sus resultados, porque no han sido expuestos al conocimiento público.

3. Función del psicólogo y papel otorgado a los tratamientos psicológicos:

No debemos olvidar que la guía va dirigida «a los profesionales sanitarios que trabajan en Atención Primaria (médicos, enfermeras, trabajadores sociales)» (pág. 13) por lo que se obvia la función profesional del psicólogo en este ámbito.

No obstante, se describen de forma adecuada los tratamientos psicológicos. En el punto 3 del capítulo 5, dedicado al tratamiento, se describen las intervenciones psicológicas: «Las Guías de Práctica Clínica revisadas consideran las intervenciones conductuales y de TCC como tratamiento de elección para el insomnio crónico primario» (pág. 50), detallándose que «las revisiones sistemáticas al respecto apoyan la utilización de las intervenciones de control de estímulos, relajación, intención paradójica, restricción de tiempo en cama, reestructuración cognitiva y terapia cognitiva conductual. La efectividad de la TCC quedó demostrada tanto para pacientes con insomnio primario como para insomnio asociado a otras patologías» (pág. 51). 

 

Sin embargo, en la guía podemos encontrar la siguiente aclaración: «Durante la pasada década los avances en el tratamiento del insomnio desde la perspectiva cognitiva y conductual han sido significativos y las intervenciones terapéuticas bien aceptadas por los pacientes. No obstante, a pesar de estas ventajas, se mantiene cierto desconocimiento sobre este tipo de tratamiento. Además las terapias conductuales y la TCC para abordar el insomnio, se suelen utilizar poco en AP, y en este sentido, se dice que están infrautilizadas» (págs. 56 y 57).

4. Algún otro comentario de interés:

Quiero llamar la atención sobre el apartado de Recomendaciones sobre el tratamiento con Terapia Conductual y Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el insomnio, dirigidas a Atención Primaria, donde se cita textualmente con un nivel de recomendación B lo siguiente: «en AP, los médicos de familia, enfermería y trabajadores sociales pueden realizar abordajes tanto individuales como grupales, para pacientes con insomnio, con técnicas basadas en los principios de terapia conductual y terapia cognitiva-conductual (TCC), siempre que hayan recibido un adecuado entrenamiento» (pág. 56). Y, más adelante, con nivel de recomendación por consenso del grupo de trabajo: «Las intervenciones psicológicas en AP deben realizarse por profesionales formados y tener unas características comunes de aplicabilidad: ser estructuradas, sencillas y fáciles de aplicar, breves, con tiempos pautados, objetivos concretos y con efectividad descrita» (pág. 57).

¿Cuáles son esas intervenciones psicológicas? En el Anexo 9 se incluye la información para el profesional de AP y para el paciente sobre las principales intervenciones psicológicas: técnicas de relajación, de control de estímulos y de restricción de tiempo de cama. La psicoeducación y la higiene del sueño no se consideran técnicas psicológicas específicas.

El tratamiento psicológico, según Labrador, Vallejo, Matellanes, Echeburúa, Bados y Fernández-Montalvo (2003) es «una intervención profesional, basada en
técnicas psicológicas, en un contexto clínico (Centro de Salud Mental, Hospital, consulta privada, Asociaciones de personas afectadas, etc)
. En ella un especialista, habitualmente un psicólogo clínico, busca eliminar el sufrimiento de otra persona o enseñarle las habilidades adecuadas para hacer frente a los diversos problemas de la vida cotidiana«. Más adelante los mismos autores refieren que «los tratamientos psicológicos son aplicados por psicólogos clínicos, que son los especialistas en los problemas del comportamiento humano» y «legalmente pueden realizar un tratamiento psicológico los psicólogos y los psiquiatras» (págs. 25-30).

¿Están capacitados los médicos de familia, enfermería y trabajadores sociales para realizar los tratamientos psicológicos a su nivel? Considero que el debate gira en torno a esta temática. Lo dejo abierto.

5. Valoración general (marcar con una X):

Fuente:

La GPC para el Manejo de Pacientes Insomnio Primario en Atención Primaria, en cualquiera de sus tres versiones, puede consultarse en el siguiente enlace: www.guiasalud.es/egpc/index.html#.

Referencias:

Cano A. (2009). Valoración de la GPC para el manejo de pacientes con trastorno de ansiedad en atención primaria. Infocop Online. 13-05-2009.
Becoña, E., Casete, L., Lloves, M., Nogueiras, L., Lage, M., Gutiérrez, M., Baamonde, G., Lorenzo, M. A., Suárez, S., González, N., Vázquez, M. J. y Míguez, M. C. (2004). Guías de tratamiento y guías para la práctica clínica psicológica: Una visión desde la clínica. Papeles del Psicólogo, 25(87), 9-19.
Pérez-Álvarez, M., Fernández-Hermida, J. R., Fernández-Rodríguez, C. y Amigo Vázquez, I. (Coords.) (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces (3 vols.). Madrid: Pirámide.
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. Versión reducida impresa, pág. 13.
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. Versión reducida impresa, pág. 50.
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. Versión reducida impresa, pág. 51.
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. Versión completa formato pdf, págs. 56 y 57.
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. Versión reducida impresa, pág. 56.
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. Versión reducida impresa, pág. 57.
Labrador, F. J., Vallejo, M. A., Matellanes, M., Echeburúa, E., Bados, A. y Fernández-Montalvo, J. (2003). La eficacia de los tratamientos psicológicos. Infocop, 17, 25-30.

Sobre el autor:

José Ignacio Robles Sánchez. Es Comandante Psicólogo Jefe del Departamento de Psicología de la Escuela Militar de Sanidad. Doctor en Psicología, Especialista en Psicología Clínica, acreditado como Especialista en Neuropsicología Clínica por el COP, Profesor Asociado del Departamento de Clínica de la Facultad de Psicología de la UCM. 

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