Este es el cuarto y último artículo del monográfico titulado "Destruyendo los mitos sobre los diagnósticos y los psicofármacos en salud mental", donde se revisa la obra de Irving Kirsch, Robert Whitaker y Daniel Carlat (más información aquí)

Daniel Carlat, conocido psiquiatra de EE.UU., en su obra titulada Unhinged: The Trouble with Psychiatry—A Doctor’s Revelations About a Profession in Crisis (Los trastornados: El problema con la psiquiatría- las revelaciones de un médico relacionadas con una profesión en crisis), aporta un interesante punto de vista sobre las causas y consecuencias de la incorporación de los psicofármacos en la psiquiatría.

Con una asombrosa mirada crítica hacia la profesión a la que pertenece, Carlat explica los intereses que impulsaron el cambio en la conceptualización de los trastornos mentales, en la década de los 80, hacia un modelo exclusivamente bioquímico, así como la nefasta influencia que ha supuesto la industria farmacéutica en la práctica de la psiquiatría. Según detalla en su libro, estamos inmersos en una época que él denomina como "el frenesí de los diagnósticos psiquiátricos" y que se evidencia en la constante incorporación de nuevos trastornos mentales en cada edición del DSM (manual de la Asociación Americana de Psiquiatría que establece los criterios de diagnóstico para todos los trastornos mentales), y en el increíble aumento de diagnósticos de enfermedad mental, no sólo en adultos, sino, lo que es más grave, en niños y adolescentes, con el consiguiente uso generalizado e indiscriminado de psicofármacos en estas edades, a pesar de los graves riesgos que conllevan.

1. Los intereses que motivaron el cambio de paradigma en la consideración de los trastornos mentales.

Carlat reconoce que la historia de la psiquiatría experimentó un notable cambio tras la introducción de los psicofármacos en la década de 1950 y su posterior expansión en la década de 1980. Hasta esa fecha, la psiquiatría mostraba poco o escaso interés en los aspectos biológicos de la enfermedad mental. Por el contrario, se suscribía a la concepción freudiana de que la enfermedad mental tiene sus raíces en conflictos inconscientes, por lo general, desarrollados en la etapa infantil.

En el momento en que se lanzaron al mercado los psicofármacos, apoyados en la idea de que el trastorno mental está causado principalmente por un desequilibrio químico en el cerebro que puede ser corregido, esta teoría empezó a ser ampliamente aceptada por los medios de comunicación, el público general y la profesión médica.

No obstante, Carlat considera que los esfuerzos realizados para cambiar el paradigma de la psiquiatría hacia un modelo bioquímico, fueron deliberados y promovidos por diferentes agentes que se beneficiaron de este cambio, situando en el punto de mira a la Asociación Americana de Psiquiatría y a las compañías farmacéuticas, pero también a otros grupos de interés.

La psiquiatría estaba especialmente interesada en introducir el modelo bioquímico de la enfermedad mental, explica Carlat, ya que la medicalización de la psiquiatría que este modelo defendía, situó a esta rama de la medicina a la altura del resto de especialidades médicas, identificándola, sin lugar a dudas, como una disciplina científica. Además, los psiquiatras, al ser doctores en medicina y representar la autoridad legal para la prescripción de psicofármacos, pasaron a ocupar el primer puesto en la intervención de la enfermedad mental -relegando a otros profesionales dedicados a la intervención en salud mental a puestos auxiliares-. Con la introducción de los psicofármacos, los psiquiatras comenzaron a referirse a sí mismos como "psicofarmacólogos", mostrando menos interés en la exploración de las historias de vida de sus pacientes y centrando sus actuaciones en eliminar o reducir los síntomas mediante medicamentos capaces de alterar la función cerebral.

Este cambio coincidió en el tiempo con el proceso de elaboración de la tercera edición del DSM por parte de la Asociación Americana de Psiquiatría. Tal y como narra Carlat, el responsable de la coordinación de este proyecto, Robert Spitzer, se propuso que ese manual representase "una defensa del modelo médico aplicado a los problemas psiquiátricos", a diferencia de las dos anteriores ediciones del DSM, publicadas en 1952 y 1968, que reflejaban la visión freudiana de la enfermedad mental y eran poco conocidas fuera del ámbito de la psiquiatría. Esta tercera edición del DSM introdujo, de esta manera, un nuevo modelo para establecer el diagnóstico de la enfermedad mental, con la finalidad de dar consistencia (o "fiabilidad") a este proceso, es decir, asegurarse de que diferentes psiquiatras que vieran al mismo paciente mostrarían su acuerdo en el diagnóstico. Para ello, cada trastorno mental fue definido sobre la base de una lista de síntomas y se determinó un umbral numérico (por ej., 5 síntomas de una lista de 10) para asignar el diagnóstico al paciente. Este proceso de decisión fue determinado por grupos de expertos. En palabras del propio presidente de la Asociación Americana de Psiquiatría en aquel momento: con el DSM-III se pretendía "dejar claro, a cualquiera que tuviera dudas, que la psiquiatría es una especialidad médica".

El DSM-III, además de suponer un importante "lavado de imagen" de la psiquiatría, se desarrolló, tal y como argumenta Carlat, para justificar el uso de fármacos psicoactivos. La presidenta de la APA del año pasado, Carol Bernstein, lo reconoció de hecho: "fue una medida necesaria en la década de 1970" (...) "para facilitar la concordancia diagnóstica entre los médicos, científicos y autoridades reguladoras, dada la necesidad de ajustar los pacientes a los tratamientos farmacológicos de reciente aparición".

Gracias a estos cambios, el DSM-III se convirtió en la "Biblia de la psiquiatría", comenzando a universalizarse su uso en todos los ámbitos: comunidad de psiquiatras, compañías de seguros, hospitales, tribunales, prisiones, escuelas, equipos de investigación, agencias gubernamentales y otros colectivos médicos.

Sin embargo, el desarrollo del DSM-III (y de las posteriores ediciones de este manual) no ha estado exento de polémica. Spitzer recibió críticas por situar en el grupo de trabajo del DSM-III exclusivamente a psiquiatras que "estaban de acuerdo con él" (tal y como el propio Spitzer manifestó a los medios) y recibió quejas sobre las pocas reuniones que convocó y su forma de trabajar poco coherente y prepotente. En un artículo de 1984 titulado "Las desventajas del DSM-III son mayores que sus ventajas" (The Disadvantages of DSM-III Outweigh Its Advantages) George Vaillant, profesor de psiquiatría de la Escuela Médica de Harvard, manifestó que el DSM-III representaba "una serie de decisiones atrevidas basadas en suposiciones, preferencias, prejuicios y expectativas".

Tal y como señala Marcia Angell, en la revisión que hace de la obra de Carlat en la publicación The New York Review of Books: "el DSM no sólo se había convertido en la biblia de la psiquiatría, sino, al igual que la Biblia de verdad, dependía en gran medida de algo parecido a la revelación. No hay citas de los estudios científicos que apoyan las decisiones. Esto es una omisión sorprendente, ya que en todas las publicaciones médicas, ya sea artículos de revistas o libros de texto, se supone que las afirmaciones están apoyadas en las citas de estudios científicos publicados (...) El problema con el DSM es que en todas sus ediciones ha reflejado simplemente las opiniones de sus autores".

A medida que la psiquiatría se convirtió en una especialidad basada en la administración de fármacos, la industria farmacéutica no tardó en ver las ventajas de formar una alianza con la profesión psiquiátrica, argumenta Carlat. Las compañías farmacéuticas comenzaron a prodigar su atención y generosidad hacia este colectivo, a través de regalos, contratos como consultores y conferenciantes, invitaciones a comidas, ayudas para asistencias a congresos y conferencias... Según los datos proporcionados por este autor, alrededor de una quinta parte de la financiación de la Asociación Americana de Psiquiatría proviene ahora de las compañías farmacéuticas. Cuando en EE.UU. se implementaron "Las Leyes de Transparencia" (Sunshine laws), que requieren que las compañías farmacéuticas informen de todas las retribuciones realizadas a médicos, se constató que los psiquiatras constituían el colectivo que más dinero recibía en comparación con el resto de especialidades.

La razón principal para establecer esta fuerte alianza con la psiquiatría radica, según Carlat, en que los diagnósticos en salud mental, "son subjetivos y ampliables (...). A diferencia de las enfermedades que se tratan en la mayoría de las otras ramas de la medicina, no se dispone de signos objetivos o pruebas clínicas de enfermedad mental (no hay datos de laboratorio o de resonancia magnética) y los límites entre lo normal y lo patológico no están claros. Esta circunstancia hace que sea posible ampliar las fronteras del diagnóstico o incluso crear nuevos diagnósticos, algo que sería imposible, por ejemplo, en un campo como el de la cardiología. Y las compañías farmacéuticas están plenamente interesadas en persuadir a los psiquiatras para promover precisamente esto".

Cuando el DSM-III se publicó en 1980, contenía un total de 265 categorías diagnósticas (frente a las 162 de la edición anterior). El DSM-III fue sustituido por el DSM-III-R en 1987, el DSM-IV en 1994, y la versión actual, el DSM-IV-TR (texto revisado) en el año 2000, que cuenta con 365 diagnósticos. "Con cada edición posterior", escribe Daniel Carlat, "el número de categorías de diagnóstico se multiplica, y los manuales empiezan a ser más voluminosos y más caros. Cada manual diagnóstico se ha convertido en un best seller de la APA, y el DSM supone una de las principales fuentes de ingresos de la organización". El DSM-IV ha supuesto la venta de más de un millón de copias.

Y la carrera continúa, señala Carlat con preocupación. Actualmente se está desarrollando la quinta revisión del DSM, cuya publicación está prevista para el próximo año. Al igual que con las ediciones anteriores, parece que la amplia constelación de trastornos mentales existente va a ser todavía mayor. En concreto, además de nuevas categorías, los límites del diagnóstico se van a ampliar para incluir a los precursores de las enfermedades, como por ejemplo, "el síndrome del riesgo de psicosis" y "el deterioro cognitivo leve" y el término "espectro" se va a utilizar para ampliar los casos dentro de las categorías, a través de "los trastornos del espectro obsesivo-compulsivo" o "los trastornos del espectro de la esquizofrenia". Incluso Allen Frances, presidente del grupo de trabajo del DSM-IV, se ha mostrado muy crítico con la expansión de diagnósticos que está prevista en el DSM-V. En un artículo del Psychiatric Times del 26 de junio de 2009, Frances escribió: "el DSM-V será una bonanza para la industria farmacéutica, pero a costa de un enorme sufrimiento para los nuevos pacientes falsos positivos que queden atrapados en la excesiva amplia red del DSM-V".

Esta misma semana, hemos tenido conocimiento que el DSM-V también se ha propuesto convertir la timidez y la rebeldía en nuevos trastornos mentales, lo que ha provocado la oposición de miles de profesionales de la salud mental, que han iniciado una campaña de recogida de firmas solicitando la anulación de estas propuestas.

2. La psiquiatría: una profesión en crisis.

Carlat realiza una dura crítica a la profesión de la psiquiatría, a la que califica como "una profesión en crisis", desmitificando la figura de este profesional. Al igual que la mayoría de otros psiquiatras, Carlat basa su intervención en proporcionar tratamiento farmacológico, no psicológico, y es sincero acerca de las ventajas de esta manera de proceder: permite ver a más pacientes en menos tiempo, aumentando el rendimiento económico.

Por otro lado, Carlat no considera que la psicofarmacología sea especialmente complicada, y mucho menos precisa, aunque al público se le hace creer que los psiquiatras son unos expertos científicos: "Esta concepción exagerada de nuestras capacidades ha sido alentada por las compañías farmacéuticas, por los mismos psiquiatras y por las expectativas de nuestros pacientes", defiende. Según manifiesta Carlat, el trabajo de los psiquiatras consiste en realizar una serie de preguntas a los pacientes sobre sus síntomas para ver si encajan con alguno de los trastornos mentales del DSM. Este ejercicio de correspondencia, añade, ofrece "la ilusión de que entendemos a nuestros pacientes, cuando lo único que estamos haciendo es asignarles etiquetas". A menudo los pacientes cumplen los criterios para más de un diagnóstico, ya que hay una superposición de síntomas. "Abordamos los síntomas principales con tratamiento farmacológico, y otros fármacos se suceden para tratar los efectos secundarios", por lo que, tal y como observa Carlat en su quehacer diario, un paciente típico acaba tomando un antidepresivo para la depresión, otro fármaco para la ansiedad, otro para el insomnio, otro para la fatiga (que se manifiesta como efecto secundario del antidepresivo) y otro para la impotencia (también un efecto secundario del antidepresivo).