Hace unos meses, el Ministerio de Sanidad ha dado a conocer la Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de la Depresión en Atención Primaria. Esta herramienta resulta de interés crucial, dado que viene a marcar las directrices que deben seguir los profesionales sanitarios de nuestro país para abordar uno de los problemas de consulta más prevalentes y más incapacitantes: la depresión.

La difusión de guías de práctica clínica por parte del Ministerio de Sanidad pretende garantizar la excelencia clínica en las intervenciones sanitarias, delimitando las decisiones terapéuticas sobre la base de la mejor evidencia disponible. Este modelo basado en la excelencia es el que prima en otros países de nuestro entorno, como el Reino Unido, que cuenta para ello con un prestigioso organismo independiente, el Instituto Nacional para la Salud y Excelencia Clínica (NICE), encargado de revisar y difundir la evidencia científica, definir protocolos clínicos, sin voluntarismos y sin sesgos, y garantizar que los ciudadanos reciban el mejor tratamiento posible. De esta manera, la guía del NICE sobre tratamiento de la depresión constituye, hoy en día, un referente incuestionable en este campo.

En el caso de la guía española para el abordaje de la depresión, ¿se recoge la mejor evidencia disponible? ¿Se trata de una herramienta de referencia adecuada? Para responder a éstas y otras cuestiones, y con la finalidad de ofrecer una visión crítica de la rigurosidad de los materiales presentados, Infocop ha solicitado la opinión de un experto en el campo: Jorge Barraca. Jorge Barraca es Doctor en Psicología, Psicólogo Especialista en Psicología Clínica y Máster en Psicología Clínica y de la Salud. Desde 1992 compagina su actividad profesional en la clínica privada con la docencia universitaria, siendo profesor de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Camilo José Cela de Madrid. Es también autor de varios libros y artículos en revistas nacionales e internacionales.


Jorge Barraca

ENTREVISTA

En líneas generales y como experto en el área, ¿cuál es su valoración de la Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de la Depresión en Atención Primaria? ¿En qué medida recoge, de acuerdo al objetivo al que fue creada, la mejor y más actualizada evidencia científica disponible?

En conjunto, es una guía muy apreciable, pero no tanto porque suponga una revisión nueva, propia y original de la bibliografía científica del campo, sino porque, esencialmente, es una integración, cuidada metodológicamente, de distintas guías de práctica clínica elaboradas previamente; en particular, se apoya en la publicada por el NICE en 2010, que, a día de hoy, es una referencia para todos los profesionales sanitarios que tratan a pacientes con depresión.

No obstante, también es necesario señalar que en la guía se observa un notable desequilibrio entre la presentación de las evidencias médico-farmacológicas y las psicológicas, lo cual no tiene nada de extraño cuando se comprueba que en su desarrollo, redacción, revisión y corrección han trabajado una gran cantidad de médicos (tanto de familia como psiquiatras), pero solo una psicóloga clínica.

Por otro lado, creo que, desde una visión con perspectiva y que tiene en cuenta la realidad de la Atención Primaria española, se aprecia en ella que, más que un compendio de la evidencia científica disponible, la guía representa un intento por ofrecer esa evidencia en consonancia o en línea con los recursos que puede tener un médico de Atención Primaria. Es decir, que no se trata puramente de una actualización científica descontextualizada, sino de la posibilidad de llevar a cabo buenas prácticas en nuestro sistema sanitario.

¿Qué aspectos quedan aún por resolver y considera, como experto, que deben abordarse en futuras actualizaciones de esta guía?

Creo que la actualización más provechosa estaría en orientar la guía de forma más decidida al trabajo de colaboración entre el médico y el psicólogo de la salud (o, según el caso, del psicólogo clínico). En la parte de la Presentación de la guía se cita que "El médico de familia es el proveedor ideal para identificar y tratar la depresión en fase temprana" (p. 4); sin embargo, luego se recomienda que no se receten antidepresivos para la depresión menor persistente ni para la mayor leve (pp. 173-182), y que se recurra a intervenciones psicosociales de baja intensidad (que incluyen actividad física estructurada, terapia cognitivo-conductual por ordenador, y auto-ayuda individual basada en principios de la terapia cognitivo-conductual); asimismo, se indica que para tratar un episodio depresivo mayor moderado con deterioro funcional moderado o grave se combine la medicación antidepresiva con una intervención psicológica de alta intensidad (que incluye la terapia cognitivo-conductual, y, con algunas matizaciones, la terapia interpersonal, la activación conductual y la terapia de pareja) (pp. 198-203). Pero ¿puede el médico de Atención Primaria proporcionar estas intervenciones? ¿Tiene el tiempo, la formación y las habilidades terapéuticas para ello? ¿No es lo más lógico encomendárselas a un psicólogo con el que podría trabajar en común? Desde luego, el médico de familia puede ser un detector excelente de esta problemática, pero abordar estos tratamientos en su actual contexto de trabajo es otra cuestión.

Y, añadiendo más datos a esta argumentación, considero que una mejora que plantear para la renovación de la guía consistiría en cuestionar que, en ausencia de respuesta a un tratamiento farmacológico con un antidepresivo, se plantee (tal y como se expone en el Apartado 25 de la guía, pp. 262-287) como alternativa aumentar la dosis, cambiar de antidepresivo o combinarlo con otros fármacos, pero, en cambio, no se plantee la retirada y una apuesta más decidida por la intervención psicológica.

¿Qué recomiendan las principales y más prestigiosas guías internacionales, como la del Instituto Nacional de Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE), en relación con el tratamiento de la depresión en Atención Primara? ¿Cuál es la evidencia disponible respecto al papel de los tratamientos psicológicos? ¿Se corresponde esta información a la reflejada en la guía elaborada en nuestro país?

Por empezar con la última de las preguntas, y tal y como he mencionado anteriormente, básicamente podríamos decir que sí existen correspondencias entre la información reflejada en la de nuestro país y la del NICE, pues las recomendaciones de la primera tienen su apoyo fundamental en la última versión de la elaborada en el Reino Unido (2010), aunque no solo en ella. No obstante, el NICE lleva a cabo un trabajo de revisión realmente exhaustivo de estudios de eficacia, tanto farmacológicos como psicológicos. En la guía española se menciona la eficacia de la terapia psicológica, aunque hasta cierto punto y sin la matización necesaria. Un ejemplo para mí palmario es el de la Activación Conductual: la guía del NICE destaca los trabajos de Dimidjian et al. (2006) como intervención frente a los tratamientos con ISRS, placebo o frente a otros tratamientos eficaces (terapia cognitiva) y se desglosan todos los resultados; en cambio, en la guía española se presenta como una terapia por estudiar o plantearse, pero de forma muy tangencial.