Carmen Rodríguez Naranjo y Aurora Gavino Lázaro

Universidad de Málaga

1. Aspectos a destacar de esta guía:

De acuerdo a lo que se expresa en la Guía, el objetivo de los autores ha sido generar un instrumento clínico que permita una atención mejor y más eficiente al usuario sanitario con depresión. Para ello, los autores han construido una Guía basada en otras de diferentes países. La selección de dichas guías las explican muy bien los autores ya en las primeras páginas, incidiendo en la principal que han tomado como referencia, la del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica de Gran Bretaña (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE), por su rigor y meticulosidad. Los autores hacen hincapié en la necesidad de diversos cambios respecto a las guías consultadas, ya que el sistema de sanidad de nuestro país no coincide totalmente con el de esos otros países en los que se han elaborado.

La Guía se plantea con la finalidad de que pacientes con síntomas depresivos de menor y mayor gravedad se traten desde la Unidad de Atención Primaria, en particular, por el médico de familia. De esa manera, la derivación del usuario al especialista, bien sea al psiquiatra, bien al psicólogo clínico, sería únicamente de aquellos pacientes cuya patología depresiva requiera de conocimientos más específicos y especializados.

Desde esa perspectiva, la Guía presenta una información pormenorizada de la depresión, de las posibles manifestaciones, de los riesgos de suicidio, de las edades y circunstancias en las que aparece, entre otros, y en todo ello se plantea la medicación farmacológica que resulta más conveniente. Además, se indica en sendos apartados las técnicas y estrategias psicológicas basadas en la evidencia que son apropiadas aplicar.

Los autores insisten en diversos puntos del documento en que la intervención psicológica es concreta y puntual sobre algunos aspectos (por ejemplo, higiene del sueño) que pueden ayudar al paciente y permitir que la sintomatología depresiva remita. Además, inciden en que dichas intervenciones estén desarrolladas y supervisadas por el profesional formado en tales intervenciones psicológicas. Si bien no especifican quiénes son los profesionales, es fácil inferir que se refieren al psicólogo, ya que es el único que cumple tal requisito.

Es de destacar también la insistencia a lo largo de la guía en considerar que este planteamiento de trabajo es más económico, a medio y largo plazo, que el existente actualmente, ya que evita que se colapsen las consultas de los especialistas (psiquiatras y psicólogos clínicos) con las consecuentes repercusiones en los resultados de las intervenciones y con un gasto elevado en farmacia.

2. Aspectos a mejorar:

Para que la Guía consiga los objetivos propuestos y no quede en una mera intención, consideramos que habría que atender a los siguientes aspectos:

  • La guía expresa de manera explícita cuándo y en qué circunstancias se tiene que derivar el paciente a los especialistas de salud mental. No obstante, algunas de las indicaciones son poco específicas para el médico de Atención Primaria. Por ejemplo, tener en cuenta para la derivación, entre otros datos, si el paciente presenta un trastorno de personalidad. ¿Hasta qué punto dicha detección es posible por parte del médico de familia? A este respecto, cabe plantearse si este conoce bien las características de cada trastorno de personalidad y los medios a través de los que podría diagnosticarlo. Por otra parte, realizar una evaluación del paciente siguiendo las pautas y recomendaciones de la Guía requiere un tiempo por paciente superior al que los médicos de Atención Primaria disponen en estos momentos, ya que precisamente el motivo de su gestación y su justificación se basa en la gran cantidad de pacientes con depresión que acuden a Atención Primaria y son derivados a los especialistas, colapsando las consultas con la repercusión negativa que ello ocasiona.

La realidad es que difícilmente va a poder aplicarse un programa psicológico en el tiempo que se dispone actualmente en Atención Primaria.

Por otra parte, se insiste en que la intervención psicológica debe ser supervisada por el profesional formado en la misma. Eso requiere reuniones entre médico y profesional (entendemos que psicólogo), por lo que hay que añadir más tiempo en la dedicación del médico. ¿Es eso posible actualmente? ¿No sería más práctico, más económico y más efectivo, que esas intervenciones psicológicas puntuales las realizara directamente el psicólogo de Atención Primaria? De esa manera, se ahorraría en tiempo de dedicación a cada paciente por parte del médico, y se cumpliría el objetivo principal de la Guía: mejor calidad en la atención al usuario y mejor rendimiento económico.

  • En el punto 18.5, los autores especifican que el tratamiento psicológico de la depresión mayor es necesario ya que, como ellos mismos muestran, los resultados de la terapia cognitivo-conductual han mostrado su eficacia en este trastorno.

Las técnicas psicológicas consisten en herramientas de intervención que hay que aplicar de manera adecuada y con una práctica por parte del profesional que permita su efectividad. No son recetarios que se aprenden con una lectura o similar.

La formación del médico de familia a lo largo de la carrera de medicina y durante los años de especialidad no incluye la familiarización con dichas técnicas. Es necesario saber en qué consisten, cuándo utilizarlas, y, muy importante, cómo aplicarlas. De ahí que nos sumemos a las indicaciones de los autores cuando señalan, al referirse a intervenciones no médicas, como los programas de auto-ayuda o la terapia cognitivo-conductual, que es conveniente un profesional especializado. Es decir, el psicólogo.

3. Función del psicólogo y papel otorgado a los tratamientos psicológicos:

Es destacable que en ningún apartado de la Guía se hace mención explícita al psicólogo. En su lugar, se cita al profesional especializado en terapias y técnicas psicológicas. Sin embargo, como ya se ha dicho anteriormente, se explicite o no, el único especialista formado en tratamientos psicológicos es el psicólogo. Así pues, consideramos que hubiera sido conveniente dar nombre a la figura que proponen como supervisor y generador de programas de intervención psicológica.

Los autores exponen la conveniencia de intervenir con terapia cognitivo-conductual ya que, de acuerdo a las investigaciones publicadas, se ha demostrado que es efectiva.

Aplicar un tratamiento cognitivo-conductual requiere formación en el mismo. Incluso intervenciones puntuales precisan de conocimientos profundos, tanto teóricos como prácticos. Actualmente, únicamente hay una licenciatura específica dedicada a formar a los estudiantes en los distintos ámbitos psicológicos, y es la licenciatura de psicología (en breve convertida en grado, como los demás estudios universitarios).

Una revisión de los estudios en los que se fundamentan los autores para decidir cuándo sí funcionan y cuándo no los tratamientos psicológicos en las distintas manifestaciones de la depresión, nos ha llevado a detectar errores de cierta importancia. Dichos errores se han cometido, bien por omisión, bien por una interpretación inadecuada de los artículos revisados. La revisión se adjunta como un anexo para quienes estén interesados y han accedido a la Guía a través de su página de Internet (para más información ver Anexo aquí).

4. Algún otro comentario de interés:

Compartimos el planteamiento de los autores respecto a la creación de una Guía que permita ser más ágiles y más eficaces en la atención a pacientes que sufren depresión y que colapsan las consultas de los especialistas en salud mental. Sin embargo, tal y como está planteada, tiene un gran riesgo de quedar encima de la mesa del médico de Atención Primaria y nada más.

Efectivamente, su puesta en marcha requiere que se modifiquen los tiempos de atención al paciente, la formación del médico para aplicar tratamientos que le son ajenos, y más tiempo todavía para reunirse con ese "profesional especializado" al que hacen mención.

Si lo que se pretende es ganar en tiempo en eficacia y en coste económico, tendría mucho más sentido plantearse, como se hizo en Inglaterra después de publicarse la guía del NICE, incluir psicólogos en Atención Primaria que atiendan a esos pacientes que requieren una intervención corta y específica. Se ahorraría en tiempo y mejoraría considerablemente la calidad de la atención al usuario en tales consultas.

Respecto al ahorro económico, consideramos que decirlo es únicamente opinión, y con eso quienes tienen el poder para hacer los cambios y las contrataciones no van a actuar. Es preciso que se demuestre el ahorro económico para la Comunidad correspondiente, en este caso la andaluza, y para el Estado Español. Por tanto, habría que presentar datos económicos que muestren el gasto que conlleva seguir con la atención tal y como está actualmente en comparación con el que supondría la intervención del psicólogo en Atención Primaria.

Los autores de la Guía han hecho una propuesta pensando en la mejor atención al usuario y en un ahorro económico del servicio. Creemos que la inclusión del psicólogo redundaría todavía más en ese ahorro. Pero, como ya hemos insistido a lo largo de este texto, sería conveniente, y muy aconsejable, que demos un paso más y demostremos con datos tales opiniones.

Un planteamiento de esas características llevaría a generar proyectos que demuestren tales premisas y presentarlos a las autoridades correspondientes que son quienes deciden la ejecución de tales propuestas.

Quizá podríamos plantearnos esta Guía como una oportunidad para contactar con quienes han aprobado su uso en la Junta de Andalucía, y hacer propuestas concretas que la mejoren y que supongan un ahorro económico todavía mayor.

5. Valoración general: