Durante las últimas semanas estamos siendo testigos de importantes acontecimientos para la mejora de la atención a la salud mental en España, con la aprobación de dos PNLs, en la Asamblea de Madrid y en las Cortes Valencianas, que solicitan la presencia de Psicólogos Clínicos en los servicios de atención primaria.

Aprovechando este momento, Infocop ha querido entrevistar a Antonio Cano-Vindel, psicólogo especialista en Psicología Clínica, catedrático de Psicología de la Universidad Complutense de Madrid y director del proyecto de investigación PsicAP (Atención de problemas psicológicos en atención primaria), para que nos ponga al día sobre la evolución de su proyecto de investigación y nos hable de las implicaciones que tiene para la salud mental de los españoles, la aprobación de la incorporación de psicólogos clínicos en los servicios de atención primaria.

Antonio Cano-Vindel

ENTREVISTA

Desde su puesta en marcha hace unos años, el proyecto PsicAP ha sido implantado en diferentes servicios de atención primaria. Aunque todavía no se cuente con resultados definitivos sobre su eficacia, ¿cómo ha sido su puesta en marcha?

En general, la puesta en marcha de un ensayo clínico es muy complicada. Por un lado, a nivel de metodología experimental, que es muy rigurosa, pero luego hay que llevarla a la práctica clínica habitual, sin fallos, conjugando rigor y práctica cotidiana. Por otro lado, a nivel legal y de solicitud de los permisos correspondientes a cada uno de los diferentes Comités Éticos de Investigación Clínica (CEIC) y la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS).

Además, PsicAP (Psicología en Atención Primaria) es un ensayo multicéntrico, en el que hay en este momento 22 Centros de Salud de 7 Comunidades Autónomas, en Madrid, Valencia, Albacete, Mallorca, Vizcaya, Córdoba y Santander, con casi 180 investigadores. Pero se van a sumar en breve, Cataluña, Navarra y Galicia, con otros 6 Centros de Salud.

Como resulta evidente, con tanta complejidad, ha sido necesario llevar a cabo un gran esfuerzo por parte de muchas personas e instituciones para poder poner en marcha el ensayo y hacer que funcione correctamente. Un esfuerzo que tiene aún más mérito si tenemos en cuenta la escasa financiación con la que contamos, lo que ha supuesto un derroche de altruismo y cooperación, en pro de una mejora al acceso de la atención psicológica en el sistema público de salud.

¿Cómo está resultando la acogida a los psicólogos en estos servicios, tanto por parte de los pacientes, como por parte del resto de profesionales?

En líneas generales, los pacientes con problemas emocionales tienen necesidades de atención psicológica no resueltas, que llevan al desarrollo de trastornos mentales comunes, como los de ansiedad, depresión y somatizaciones, en su gran mayoría atendidos por el médico de atención primaria, que está sobrecargado, sólo dispone de unos 5 o 6 minutos por paciente, no tiene formación psicológica basada en la evidencia, y no puede atender debidamente esas necesidades, salvo paliar los síntomas con psicofármacos. Pero esta solución parcial está suponiendo el que esos trastornos se hagan crónicos, aparezcan nuevos síntomas y trastornos (aumento de la comorbilidad), aumente continuamente el consumo de psicofármacos (somos el primer país en consumo de antidepresivos en la OCDE, el segundo en tranquilizantes, el primero en gasto relativo en psicofármacos), aumente la hiperfrecuentación a las consultas de atención primaria, aumenten las visitas innecesarias a otros especialistas, aumente la realización de pruebas diagnósticas para descartar otros problemas, se genere más discapacidad, aumenten los costes sanitarios, los gastos sociales, disminuya la calidad de vida, etc. Sin embargo, existen tratamientos psicológicos que han demostrado ser eficaces para atajar estos problemas, las técnicas cognitivo-conductuales dirigidas al entrenamiento en manejo de emociones y el estrés, que pueden ayudar a reducir el impacto de los factores psicosociales que sufre la población, como son los efectos de la crisis económica, de los problemas familiares, o de los problemas laborales, entre otros.

Cuando el médico recibe a un paciente con problemas de este tipo y le ofrece la posibilidad de un tratamiento psicológico en atención primaria, a este paciente se le abre una puerta a la esperanza. Cuando se le explica que tendrá que pasar por un sorteo, que determinará si se le asigna al grupo de tratamiento psicológico o al de tratamiento habitual, no le hace ninguna gracia. La mayoría de la población prefiere el tratamiento psicológico, sin ninguna duda. Algunos pacientes que por sorteo se quedan sin tratamiento psicológico abandonan el ensayo y otros que continúan lo hacen por colaborar para que el tratamiento psicológico sea más accesible en un futuro próximo.

El médico de atención primaria, en general, está a favor de que se facilite el acceso al tratamiento psicológico. Pensemos que los médicos tienen una formación muy rigurosa de muchos años, pero ven que el tratamiento habitual que están aplicando para estos problemas emocionales en el sistema público de salud no funciona bien. La derivación a salud mental, con frecuencia, supone que el paciente con trastornos mentales comunes vuelva a ser remitido a Atención Primaria con una nueva medicación, que ha de ser controlada por el médico de Atención Primaria. Después del esfuerzo que ha supuesto la derivación, no se ha ganado nada. Los médicos de AP sufren las consecuencias por todo ello, como la hiperfrecuentación de los pacientes con problemas emocionales, contemplar la falta de respuesta en muchos casos, el desarrollo de comorbilidad en otros, etc. Y muchos de estos profesionales son conscientes de que el tratamiento psicológico con técnicas cognitivo-conductuales es el tratamiento de elección por su mayor eficacia,  por lo que la mejora del acceso al tratamiento psicológico en AP es deseado por muchos médicos de este nivel asistencial. Prueba de ello es su motivada participación en PsicAP.

En algunos congresos y reuniones científicas se están presentando ya algunos resultados, ¿cuáles son los más importantes?

Se han captado a más de 1.200 participantes de toda la geografía nacional, se han evaluado a unos 1.000, a los que se han aplicado los criterios de admisión al ensayo. Se han incluido aproximadamente a la mitad, que están siendo tratados de sus problemas emocionales, bien con técnicas psicológicas (grupo experimental), bien con el tratamiento habitual de AP, esencialmente farmacológico (grupo control). Ya han concluido, con evaluación completa, más de 300 participantes.

Los resultados principales del ensayo muestran una mayor reducción de síntomas de ansiedad, depresión y somatizaciones en el grupo experimental, que en el grupo control. Además, el grupo experimental reduce más la discapacidad y aumenta más la calidad de vida, que el grupo control. Igualmente, es también mayor en los pacientes que han recibido tratamiento psicológico el porcentaje de casos curados y mejorados, así como la disminución del consumo de psicofármacos y de la hiperfrecuentación.

Con sólo 7 sesiones de tratamiento cognitivo-conductual, aplicadas en subgrupos de unas 8 personas, se consiguen resultados muy superiores a los alcanzados con el tratamiento habitual de Atención Primaria. Todos los resultados son similares, pero ahora con una muestra mucho mayor, a los que se consiguieron en un estudio piloto previo al ensayo, en el que el grupo control recibió el tratamiento habitual reforzado con entrenamiento grupal en relajación. En los seguimientos a 3, 6 y 12 meses, que ya se están comenzando a analizar, aunque se precisa incrementar las muestras, se observa un mantenimiento de las ganancias terapéuticas, que en algunos casos continúan incrementándose a lo largo del tiempo.

Los resultados son acordes con la revisión de la literatura científica y validan claramente el tratamiento cognitivo-conductual descrito en el Manual del Terapeuta PsicAP.

Recientemente la Asamblea de Madrid ha aprobado una PNL, impulsada por Ciudadanos, en la que se promueve, entre otras iniciativas, la dotación progresiva de psicólogos clínicos en los centros de atención primaria. ¿Qué le parece esta iniciativa, que implicaciones puede tener para los psicólogos y para la población en general?

No sólo se ha aprobado ya en la Asamblea de la Comunidad de Madrid, sino también en las Cortes Valencianas y se están presentando otras similares en otras comunidades autónomas. Son los primeros pasos, pero son muy importantes. Los políticos se están pronunciando a favor de que haya psicólogos clínicos en Atención Primaria, para facilitar el acceso al tratamiento psicológico en toda la población, especialmente la que tiene menos recursos, en definitiva, para promover la equidad en el sistema público de salud. No tiene sentido que no haya psicólogos en AP, cuando uno de cada tres pacientes que acude a la consulta de AP tiene un trastorno mental que no es grave, porque tendría solución con el tratamiento psicológico, pero que si sólo se le dan fármacos, probablemente no va a dejar de aumentar el gasto, la saturación del sistema, la discapacidad, el absentismo laboral, la incapacidad temporal, la incapacidad permanente (los trastornos mentales suponen la cuarta causa de discapacidad en España). En definitiva, no tiene sentido que no se adopten las soluciones basadas en la evidencia, mientras siguen aumentando los costes y la carga de los trastornos mentales.

Los trastornos mentales moderados multiplican por 3,8 la probabilidad de que al cabo de 10 años las personas afectadas sufran hospitalización, discapacidad o intentos de suicidio. En España, los trastornos mentales suponían ya en 2010 unos costes del orden de 46.000 millones de euros (un 4,4% del PIB de 2010). Pero, la crisis económica ha ido aumentando aún más los casos de trastornos de ansiedad, depresiones y somatizaciones, especialmente en las personas que han sufrido desempleo, desahucio y otros problemas psicosociales similares. Con todos estos datos, no tiene sentido que en España los responsables de las comunidades autónomas permitan que haya sólo un psicólogo en el sistema público de salud por cada 4.200 pacientes con ansiedad, depresión o somatizaciones (sin tener en cuenta el resto de trastornos mentales). Esa triste realidad tiene que cambiar. La población tiene derecho a acceder a los tratamientos basados en la evidencia, en lugar de estar recibiendo fármacos para calmar los síntomas. Se sabe que los efectos negativos de las crisis sobre la salud en la población se pueden reducir si hay una buena cobertura social y si se administran los tratamientos basados en la evidencia. No aplicar soluciones eficaces no supone un ahorro, sino un despilfarro.

¿Podría citar algunas directrices fundamentales a tener en cuenta a la hora de su implantación?

El Consejo General de la Psicología ha creado una comisión de expertos que está preparando un documento en el que se describe cómo llevar a cabo la experiencia de implantación del psicólogo clínico en las consultas de Atención Primaria, durante un año, así como el modo de evaluar esta experiencia en centros piloto mediante un estudio observacional que mida el coste-utilidad del tratamiento psicológico, frente al tratamiento habitual. Una vez aprobado este documento se ofrecerá a todas las comunidades autónomas y al Ministerio de Sanidad, para que estudien su implantación.

En la misma PNL citada de la Asamblea de Madrid, también se solicitaba aumentar las plantillas de psicólogos clínicos en la sanidad pública. Algunos partidos presentaron enmiendas en contra de esta medida, arguyendo que lo que hace falta es aumentar las plazas de otros profesionales de la salud mental. ¿Podría explicarnos por qué es tan importante para nuestra sociedad que se aumente la presencia de los psicólogos clínicos en los servicios públicos de salud mental?

En la Asamblea de Madrid ningún grupo parlamentario votó en contra, aunque dos se abstuvieron, pero en las Cortes Valencianas la PNL fue aprobada por unanimidad. Debemos buscar el consenso porque se trata de atender las necesidades de salud de grandes capas de la población, lo que debe ser un objetivo de toda la sociedad. Además, debemos tener en cuenta de que no se trata de gastar más, sino de ahorrar, ya que en el Reino Unido se viene haciendo desde el año 2008 y ahora se están planteando duplicar el número de personas tratadas al año mediante tratamiento psicológico, porque el duplicar costaría nada, gracias a los ahorros que se ha demostrado consigue este tratamiento.

La redacción de Infocop y el Consejo General de la Psicología le agradece mucho su colaboración en temas tan relevantes para nuestra profesión. ¿Le gustaría añadir algo más sobre el tema que nos ocupa?

Sí. Me gustaría decir, que todas estas actividades que ya se están desarrollando deben incrementarse, pero también deben ser conocidas, apoyadas y reivindicadas por la población, para que sea realmente una iniciativa social generalizada, que promueva la equidad, como recomienda la OMS. Porque este movimiento no es una reivindicación corporativista de los psicólogos, sino el fortalecimiento y renovación de nuestro sistema sanitario público en uno de sus puntos más débiles, la atención a la salud mental. De acuerdo con los estudios de la OMS y el Banco Mundial, en el futuro inmediato (los cálculos se han hecho para 2030), los gobiernos occidentales no podrán atender los problemas de salud mental, si no modifican los sistemas públicos actuales, pues la prevalencia y por tanto los costes de los trastornos mentales, como la depresión, van a aumentar más deprisa que el crecimiento de las economías occidentales, si no se toman medidas a tiempo.

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