Juan Preciado

Antes de comenzar, quisiera aprovechar esta oportunidad para agradecerle, Dr. Margraf, por haber amablemente aceptado ser entrevistado. Somos conscientes de lo ocupado que está con investigaciones y viajes. Por otra parte, nos sentimos honrados de que forme parte del programa científico del X Congreso Internacional de Psicología Clínica que se celebrará en Santiago de Compostela España del 16 al 19 de noviembre.

Jürgen Margraff

ENTREVISTA

Enhorabuena por ser el primer psicólogo en recibir la Cátedra Alexander von Humboldt. Permítame resaltar la relevancia que es este premio para aquellos lectores que no estén familiarizados con este reconocimiento tan meritorio. Usted recibió 5 millones de euros, cinco veces más que el Premio Nobel. ¿Cómo cambió este premio su vida profesional? ¿Y a qué se dirigían los fondos?

El premio tiene como objetivo oficial permitir a sus ganadores disfrutar de un alto grado de libertad para crear sus propias condiciones de trabajo y así establecer unas bases competitivas a  nivel internacional a largo plazo en Alemania. Y esto es lo que ocurrió en mi caso. Me permitió establecer el Centro de Investigación y Tratamiento de Salud Mental (MHRTC, por sus iniciales en inglés), que ofrece una infraestructura única para la investigación, la práctica y la formación en Psicología Clínica y Psicoterapia. También me permitió establecer varias líneas de investigación dirigidas a obtener resultados a largo plazo en lugar de tener que seguir las perspectivas típicas a corto plazo a las que estamos obligados con frecuencia a ajustarnos. Pude iniciar proyectos para los cuales no hubiera habido financiación en condiciones normales, como la investigación longitudinal transcultural de la salud mental positiva, la influencia de factores macrosociales en la salud mental o el estudio de la salud mental a lo largo del ciclo de vida, observando simultáneamente a niños y adultos.

Permítame hacer un seguimiento sobre el Centro de Investigación y Tratamiento de Salud Mental (MHRTC) que usted creó. ¿Podría comentar brevemente su situación actual y sus planes futuros?

Gracias al apoyo de la Fundación Alexander von Humboldt y otras agencias de financiación, el MHRTC en la Ruhr-Universität Bochum aúna bajo un único techo una infraestructura clínica, experimental, psicológica, psicofisiológica y psicométrica/bioestadística. Incluye las cátedras de Psicología Clínica y Psicoterapia, Psicología Clínica del Niño y Adolescente, y Neurociencia Clínica y del Comportamiento, así como sus programas asociados a nivel de formación de Posgrado. Además de nuestros muchos estudiantes de Grado, Máster y Doctorado, actualmente tenemos  más de 110 terapeutas que están completando un programa de formación a tiempo completo durante tres años en Terapia Conductual y Cognitiva (TCC) para niños, adolescentes y adultos. Esto requiere consultas externas y consultas ambulatorias en las que cada año más de 2.000 niños, adolescentes y adultos con toda la gama de trastornos mentales son tratados utilizando métodos basados ​​en la evidencia. Este flujo de pacientes es muy importante para la investigación en el centro, que combina estudios etiológicos y de tratamiento con el fin de contribuir a una mejor comprensión de la interacción de factores psicológicos, biológicos y sociales, así como con el fin de mejorar sustancialmente la atención de la salud mental a lo largo del ciclo vital. Después de que la financiación inicial de la Fundación Humboldt se acabara a principios del 2017, el centro actualmente se apoya generando más de 4 millones de euros anuales en dinero de terceros, además de la financiación sustancial y regular de la Universidad. Los planes futuros se centran en el desarrollo de enfoques innovadores de tratamiento psicológico, incorporando la psicoterapia en el contexto social y abordando los trastornos que han sido desatendidos en niños y adolescentes.

En nuestras investigaciones vamos a estrechar lazos entre las estrategias de investigación etiológica y terapéutica y los niveles de análisis bio-psico-social de los trastornos mentales. Estratégicamente, la terapia es un excelente ejemplo del hecho de que los seres humanos son seres activos, procesadores de información, capaces de cambiar su mundo y sus cerebros. Los efectos causales entre los factores biológicos, psicológicos y sociales de la salud y la enfermedad no representan una calle de un solo sentido, sino más bien una calle de doble sentido con múltiples interacciones dinámicas entre vecinos locales y distantes, así como efectos sistémicos. Además, desarrollaremos tanto un enfoque amplio como un enfoque limitado. Sin abandonar la investigación de procesos biológicos claramente definidos y medidos ("enfoque limitado"), vamos a completar nuestra visión con  un enfoque "más amplio" de los procesos psicológicos y sociales. Vamos a tener más estudios con niños en nuestro trabajo de laboratorio y seguiremos buscando en campos menos estudiados como  por ejemplo los fracasos en el diagnóstico. Simultáneamente, continuaremos investigando cómo los factores psicológicos median la fuerte influencia de factores macrosociales como la justicia, la riqueza y la libertad en la salud mental. Y finalmente, hemos comenzado a desviar nuestra atención del enfoque clásico basado en factores negativos y patológicos hacia una visión más amplia, que incorpora el estudio de la salud mental positiva junto con los factores salutogénicos y protectores, que está en el núcleo de uno de nuestros proyectos al que le llamamos "Proyecto BOOM".

Me alegra que mencione su proyecto actual BOOM. ¿De qué trata este proyecto? ¿Por qué decidió entrar en esta área en particular? ¿Podría usted discutir uno o dos de sus principales hallazgos hasta ahora?

El propósito principal del proyecto BOOM (cuyas iniciales significan "Optimismo Bochum y estudios de salud mental") es la identificación de factores causales de protección   y  riesgo, tanto para la Salud Mental Positiva (SMP) como para la Salud Mental Negativa (SMN) como sería la depresión, la ansiedad y el estrés. Una de sus bases teóricas es el modelo de salud mental de doble factor, que describe la SMP y la SMN como dos dimensiones unipolares interrelacionadas pero separadas. La SMP va más allá de la ausencia de trastornos mentales. Elementos de ambas pueden coexistir, están  correlacionadas, pero son parcialmente independientes. Combinando diseños transversales y longitudinales investigamos los predictores de SMP, y también la depresión, la ansiedad y el estrés en un programa de investigación transcultural en China, Alemania, Rusia, Estados Unidos y, recientemente, en Pakistán con una muestra de 40.000 sujetos.  Fundamentos metodológicos preliminares han establecido que escalas y constructos muestran invarianza de medición transcultural, es decir, pueden ser comparadas de forma significativa entre culturas. Hemos sido capaces de establecer una buena invarianza de medición para las principales variables de resultados: SMP y SMN en BOOM. Con base en eso, nuestros resultados posteriores hasta ahora muestran que a través de las culturas, SPM es un importante amortiguador contra los efectos patógenos del estrés diario y las influencias sociales negativas y un fuerte predictor de la remisión de trastornos emocionales y comportamiento suicida por encima, y más allá, de todas las otras variables. Las diferencias interculturales significativas apuntan a trayectorias divergentes de salud mental a lo largo de toda la vida (por ejemplo, aumentando en Alemania, disminuyendo en Rusia). Además, varias diferencias en los valores personales están relacionadas con la salud mental de manera significativa. En general, los análisis longitudinales muestran que los factores salutogénicos (SMP global, así como la resiliencia, el optimismo, la felicidad, el apoyo social, la autoeficacia) influyen positivamente tanto en el bienestar general como en los problemas mentales.

La salud mental positiva claramente merece una mayor atención. Puede ser evaluada de manera fiable y válida entre grupos, culturas y tiempo. Es relativamente independiente de la enfermedad mental (69-84% de varianza no compartida en nuestros estudios), muestra diferencias culturales significativas, tiene una alta validez predictiva (especialmente para la remisión de problemas mentales) y tiene un papel mediador en los efectos del estrés, el apoyo social, la resiliencia, etc. Además, la salud mental está fuertemente relacionada con factores sociales y mecanismos psicológicos como el sentido del control, la actividad mental o el posponer la gratificación, las cuales parecen mediar el efecto de la clase social y la educación. Quizás lo más importante para los terapeutas es que todo esto puede ser influenciado por el  estilo de vida que elegimos, y nuestros comportamientos y cogniciones.

Según tengo entendido, usted ha realizado investigaciones sobre terapias de aumento a través de medicamentos. ¿Cuáles son algunas de las razones por las que se involucró en la investigación de estas terapias? ¿Cuáles son los beneficios de hacerlo?

Los estudios sobre terapias de aumento son relevantes, no solo debido a los beneficios terapéuticos potenciales para la práctica clínica, sino principalmente para avanzar en nuestro conocimiento sobre los procesos básicos subyacentes al cambio terapéutico. Representan un verdadero cambio de paradigma de traslación que reconoce el aprendizaje, la memoria y la plasticidad neuronal como base para los tratamientos psicológicos y para las nuevas intervenciones que apuntan específicamente a algunos de estos mecanismos como posibles potenciadores de la terapia cognitivo-conductual. El pensamiento tradicional detrás de los tratamientos con fármacos supone una fisiopatología no probada o incluso falseada de los sistemas de neurotransmisores. Como tal, los fármacos que se dirigen a monoaminas o ácido gamma-aminobutírico (GABA), tales como benzodiacepinas, tricíclicos o los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, se han aplicado de manera crónica, no específica. Por lo tanto, no es de extrañar que los efectos del tratamiento desaparezcan una vez que se retiran los fármacos. Más importante aún, para distinguirse como un factor causal, la fisiopatología supuesta tendría que haber existido antes del inicio del trastorno.

En contraste con varios factores de riesgo psicosocial, esto no se ha demostrado convincentemente. Los tratamientos clásicos de fármacos se basan así en un modelo de patología débil para dar a los pacientes medicamentos relativamente inespecíficos durante períodos prolongados de tiempo, mientras que los efectos secundarios, el abuso potencial y los efectos negativos a largo plazo obstaculizan aún más la relación coste-beneficio. Por otra parte, los enfoques tradicionales para combinar tratamientos farmacológicos y psicológicos se han basado en un modelo aditivo simple: esperamos que el resultado mejore poniendo dos cosas juntas. Sorprendentemente, esto no ha sido el caso en muchos estudios. De hecho, para varias clases de fármacos -como benzodiacepinas o tricíclicos- la combinación ha sido menos exitosa que cuando se utiliza la terapia cognitivo-conductual sola.

El nuevo paradigma de aumento farmacológico es mucho más específico que la farmacoterapia que se empleaba antes, ya que se basa en una sólida comprensión del aprendizaje y la memoria, emplear fármacos por periodos breves y apunta a mejorar los procesos que, al menos en principio, deben crear efectos duraderos. El aumento farmacológico en el procedimiento de exposición en pacientes humanos se ha demostrado exitosamente para agentes tales como la DCS-cicloserina, azul de metileno y cortisol. Además, las terapias de aumento a través del ejercicio físico y el sueño también han demostrado su éxito. Estas intervenciones pueden funcionar mejorando la consolidación de conexiones de memoria inhibitoria recientemente aprendidas o actualizando recuerdos relacionados con amenazas durante la reconsolidación. A pesar de estos avances, es importante tener en cuenta al menos dos limitaciones importantes. En primer lugar, los efectos de terapias de aumento observados son hasta ahora bastante pequeños. En segundo lugar, los tratamientos psicológicos aplicados eran a menudo de intensidad "leve a moderada". Por lo tanto, aun no se han demostrado terapias de aumento para tratamientos de referencia completos.

Dr Margraff, usted ha completado varias  investigaciones internacionales relacionados con el tratamiento y trastornos de la salud mental en diversos contextos geográficos. ¿De qué forma la cultura amplía nuestra comprensión de como conceptualizamos y tratamos los trastornos mentales? ¿Estamos haciendo suficiente investigación sobre factores culturales en Psicología Clínica en Europa y en otros partes del mundo?

Existen diferencias interculturales muy importantes con respecto a los fenómenos clínicos. Ejemplos de ello son el mejor resultado a largo plazo de la psicosis en los países del Tercer Mundo, la proporción mucho mayor de la carga de morbilidad debida a la depresión en las sociedades occidentales o la epidemia de drogodependencia inducida por medicamentos  en los países industrializados. Todos estos efectos están en fuerte contraste con la inversión financiera mucho más alta para la atención a la salud mental en países industrializados, especialmente en tratamientos farmacológicos. Y, sin embargo, se hace muy poco esfuerzo para lograr una mejor comprensión de estos grandes efectos transculturales. Esto se debe, al menos en parte, a las modas que afectan a la ciencia al igual que otros campos de la actividad humana. Hace medio siglo atribuíamos mucho más los problemas de salud mental a los factores sociales, hoy nos centramos en los factores individuales y últimamente estos se interpretan principalmente como biológicos y genéticos. Los fondos para la investigación psicosocial es mucho más difícil de obtener que para los estudios biomédicos. Esto contrasta con el hecho de que hay mucha más evidencia de una fuerte influencia de los factores sociales en la mayoría de los problemas de salud mental que de una influencia de factores biológicos y genéticos específicos. La cultura es un excelente ejemplo de factores sociales y la investigación intercultural ofrece, por lo tanto, una forma estupenda de estudiar los factores sociales. Además, vivimos en una era cada vez más global y necesitamos darnos cuenta de que la Psicología y la psicoterapia no pueden basarse casi exclusivamente en estudios de Norteamérica y Europa Occidental, típicamente realizados en estudiantes de Psicología y con un fuerte énfasis anglosajón. Resulta llamativo que el estudio típico de las principales revistas de Psicología haga afirmaciones universales, pero casi nunca está respaldado por datos interculturales. Menos del 2% de los estudios psicológicos que proclaman validez universal están apoyados por datos transculturales, e incluso esto es cierto aun para el Journal of Cross-Cultural Psychology con ¡tan solo del 20% de las publicaciones con respaldo universal! Estas cifras muestran claramente que no hacemos suficiente investigación sobre factores culturales en Europa y América del Norte. Como ha dicho recientemente el psicólogo cultural Qi Wang en la revista APS Observer (VOLUMEN 30, NÚMERO 1, ENERO DE 2017) "una perspectiva psicológica cultural nos ayuda a reconocer, reducir y eliminar sesgos, descubrir nuevos mecanismos y desarrollar nuevas teorías para comprender mejor la cognición y el comportamiento humano como un proceso constructivo que tiene lugar en la interacción entre una persona y  su entorno".

Como usted reconoció en sus escritos, la terapia de exposición ha demostrado tener éxito en Psicología Clínica. Sin embargo, usted piensa que queda mucho por hacer en esta área. ¿Qué le llevó a centrarse en la terapia de exposición en su investigación?

En la Universidad había recibido entrenamiento básico tanto en terapia centrada en el cliente como en terapia cognitivo-conductual. Cuando empecé a trabajar en el Hospital de Palo Alto en California con pacientes esquizofrénicos, severamente deprimidos y agorafóbicos en 1983, me di cuenta rápidamente de las limitaciones que conlleva un enfoque centrado en el cliente y el beneficio de la terapia cognitivo-conductual, especialmente en procedimientos de  exposición y enfoques cognitivos. Algunos años más tarde, después de regresar a Alemania, mi propio trabajo posterior subrayó la relevancia del uso de la exposición en el tratamiento no sólo de la ansiedad y especialmente con respecto a la estabilidad a largo plazo o incluso la mejora de los resultados después del final del tratamiento. La exposición es el ingrediente activo más conocido en los tratamientos psicológicos. En mi opinión, esto significa que la comprensión de sus procesos subyacentes nos ofrece la oportunidad más prometedora para realmente avanzar en nuestro conocimiento sobre los procesos de ayuda y curación. Y a pesar de todos sus éxitos, todavía hay margen de mejora.

En el X Congreso Internacional de Psicología Clínica, usted tiene previsto hablar sobre el Triple E, así que no quiero estropear su presentación. Sin embargo, ¿fue este un concepto que desarrolló usted y su equipo de trabajo? Sin entrar en muchos detalles, ¿cuáles son algunas de las principales implicaciones clínicas de su trabajo?

A través de los años se ha hecho cada vez más evidente que el aprendizaje de la extinción es un ingrediente activo principal de la exposición. Además, mi equipo fue capaz de demostrar ya en 2007 que los pacientes con trastorno de pánico o trastorno de estrés postraumático se caracterizan por la extinción tardía, incluso en los paradigmas estándar de condicionamiento del miedo sin estímulos específicos del trastorno. Desafortunadamente, la mayoría de la investigación en Psicología Clínica es correlacional con respecto a la variable del trastorno, es decir, normalmente no manipulamos el trastorno de forma experimental. Esto se debe en gran parte a limitaciones éticas y, por otra, a limitaciones prácticas. Sin embargo, para sacar inferencias causales sobre la etiología y el tratamiento de los trastornos clínicamente relevantes, debemos llevar a cabo verdaderos experimentos. La mejora sistemática de la exposición y la extinción ofrece un camino científicamente prometedor y éticamente justificable para una comprensión mecanicista del cambio terapéutico duradero. Por ejemplo, recientemente pudimos demostrar que la mejora de la autoeficacia conduce a una mejor extinción en el condicionamiento clásico del miedo. Esto es cierto no sólo para las medidas subjetivas, sino también para la medida psicofisiológica clásica de la extinción del miedo, es decir, la actividad electrodérmica que refleja directamente la actividad nerviosa simpática.

Junto con otros estudios, nuestro trabajo tiene implicaciones clínicas. Los pacientes se benefician más de un tratamiento óptimo que de un tratamiento máximo. El tratamiento de enfoque subraya los puntos relevantes y genera una mejor relación señal-ruido en el contenido del tratamiento. En el tratamiento de los problemas de ansiedad, la exposición y la extinción deben estar en el centro de la terapia. Enfocarse en esos aspectos facilita la autoeficacia del paciente y les da más poder para hacer frente de forma eficaz. Junto con los resultados de los experimentos de aumento, los estudios de seguimiento a largo plazo apoyan la relevancia de las medidas destinadas a aumentar el aprendizaje de la inhibición, la generalización del contexto y la autoeficacia. La terapia óptima comparte un punto básico con una buena cocina: el mejor resultado no se consigue añadiendo más y más ingredientes buenos y cocinándolos más y más, sino más bien por la combinación óptima de un número limitado de ingredientes bien adaptados que se cocinan al minuto.

Estamos a punto de terminar esta entrevista, pero antes de hacerlo, me gustaría hacerle un par de preguntas más personales. Nos complace informarles a nuestros lectores que esta no es la primera vez que viene a España y que ya ha participado en los Congresos de la AEPC. Como ya sabe, este año lo celebraremos en la magnífica ciudad de Santiago de Compostela. Aparte de su belleza y su designación como patrimonio UNESCO, Santiago es conocida por ser la última parada en la ruta del Camino de Santiago para miles de peregrinos  y  visitantes de todo el mundo que cada año participan. ¿Ha estado alguna vez en Santiago? ¿Alguna vez se ha preguntado o considerado hacer el Camino de Santiago?

Yo todavía no he estado en Santiago, pero mis dos cuñados han hecho una gran parte del Camino, el Camino Francés, con un amigo que poco después murió de cáncer. Nos compartieron su experiencia, que fue profundamente satisfactoria para ellos. Otra influencia fue la novela "Terapia" ("Terapia") por el escritor británico David Lodge que es mejor conocido por sus "novelas de campus". El protagonista de "Terapia" está plagado de problemas asociados a la edad madura, la ansiedad, la depresión y un matrimonio fracasado. Impulsado por su terapia cognitivo-conductual, comienza a escribir un diario y se obsesiona con la filosofía de Kierkegaard. Habla de su viaje a España donde buscó a su primera novia en el Camino de Santiago. Allí, después de convertir su cura de escritura en una cura ambulante, acepta sus problemas y encuentra la paz. Por último, hay un libro muy popular de un comediante alemán, Hape Kerkeling, que unos diez años después de una "salida" forzada como gay y poco después de los procedimientos médicos caminó unos 630 kilómetros en el Camino de Santiago. Aunque yo nunca había sido un gran admirador de su comedia, encontré su libro sorprendentemente reflexivo e inspirador (el título de la obra es "Me voy y me encuentro en el Camino de Santiago"). Por todas estas razones espero con gran interés mi primera visita a Santiago.

Una vez más quisiera expresar mi más profundo agradecimiento por su disposición a participar en el X Congreso Internacional de Psicología Clínica, que tendrá lugar en Santiago del 16 al 19 de noviembre de este año. La verdad es que estamos ansiosos de a escuchar su charla en el Congreso. ¿Hay algo que le gustaría añadir?

Tras la gran experiencia del VII Congreso Internacional de Psicología Clínica en Sevilla, estoy convencido de que el X Congreso será un éxito científico y personal. ¡Le deseo a la organización todo lo mejor para los últimos e intensos meses de preparación.

Para más información del Congreso: http://www.aepc.es/Ps ClinicaX/ProgramaCientifico.html

 

 

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