Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos

Mayo de 2006

El Tabaquismo en España

Según estimaciones conservadoras, el tabaquismo es el responsable de más de 50.000 muertes cada año en España (González, J. et al, 1989; González, J. et al., 1997; Montes et al., 2004; Rodríguez Artalejo et al.,1994; Banegas et al., 2001; Banegas et al., 2005). Se ha estimado que en la población de fumadores se produce una pérdida media de entre 10 y 20 años en la expectativa de vida.

Estudios recientes en nuestro país (López Nicolás, 2001; González Enríquez et al.,2002) estiman en 4.286 millones de euros el coste directo en atención sanitaria generado por el tabaquismo, considerando solamente la proporción atribuible al tabaquismo de un conjunto de seis enfermedades para las que hay una evidencia irrefutable de su relación causal directa con el consumo de tabaco: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma, enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, cáncer de pulmón y bajo peso al nacer. En estos cálculos se excluyen otras enfermedades relacionadas con el uso del tabaco como son: la neumonía, la úlcera de estómago, diversos tipos de cáncer (esófago, vejiga, aparato respiratorio superior, riñón, estómago, páncreas, entre otros), y la arterioesclerosis. La no inclusión en los cálculos disponibles de estas últimas enfermedades, implica una infraestimación de los costes sanitarios directos derivados del consumo de tabaco.

Reducir el consumo de Tabaco

Por tanto se hace evidente la necesidad de hacer frente a este problema de Salud Pública por los costes personales y colectivos que provoca, siendo necesario articular una política global cuyo grado de eficacia dependerá de la combinación de medidas:

  • Preventivas: económicas, fiscales, educativas y de sensibilización.

  • Asistenciales: tratamiento del Tabaquismo en el Sistema Nacional de Salud.

Ley 28/2005 de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco, ha sido un avance positivo para hacer frente a este problema, adoptando una serie de medidas de carácter preventivo y creando un marco para que se faciliten las medidas asistenciales.

Ahora las Comunidades Autónomas tienen la responsabilidad de desarrollar en sus respectivos sistemas sanitarios las medidas que ayuden a los fumadores a dejar este pernicioso hábito.

El Tabaquismo es un trastorno comportamental, es una adicción

El Tabaquismo es un problema que se explica fundamentalmente, y en primer lugar, por los factores sociales de disponibilidad, accesibilidad y publicidad; en segundo lugar, por factores psicológicos de reforzamiento y procesos cognitivos; y, en tercer y último lugar, por la dependencia fisiológica de la nicotina.

La OMS incluye en la lista de trastornos causados por drogas psicoactivas a la dependencia al tabaco y los síntomas asociados a la abstinencia de nicotina (World Health Organization, 1992). Por su parte la Asociación Americana de Psiquiatría (American Psychiatric Association, 2001) mantiene una posición similar al incluir la dependencia a la nicotina y el síndrome de abstinencia a la nicotina dentro del DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV-TR). El tabaco, tanto por los principios activos de la nicotina como por su forma de comercialización y consumo es la droga con mayor capacidad de generar adicción, si se compara con el resto de sustancias psicoactivas.

El Tabaquismo es una adicción que cuesta mucho dejar, asociada a otros múltiples problemas físicos y psicopatológicos y que, por tanto, requiere de un tratamiento adecuado. La adopción del modelo de trastorno comportamental crónico para el manejo del Tabaquismo conlleva dos ventajas. En primer lugar implica el reconocimiento de que el Tabaquismo constituye un problema a largo plazo con posibilidades de remisión y recaída. En segundo lugar señala la necesidad de una intervención terapéutica también a largo plazo.

Los tratamientos para ayudar a dejar de fumar

La mayoría de los fumadores, dicen que quieren dejar de fumar, y un 60% lo ha intentado alguna vez (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1992, encuesta 1990). Sin embargo, sólo un 4,3 % de los fumadores consiguió dejar de fumar a lo largo de los dos últimos años (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1999, tabla 17.10.04 pág. 249). Esta baja tasa de éxito puede ser explicada en parte por el hecho de que la mayoría de los intentos de abandono se realizan sin ayuda, lo que popularmente se conoce como el ejercicio espontáneo de la "fuerza de voluntad".

Existen varios abordajes para dejar de fumar que se han demostrado científicamente eficaces, son: el consejo médico, el tratamiento psicológico, el tratamiento farmacológico y los manuales de autoayuda. Estos tratamientos se han de facilitar en el Sistema Sanitario, aplicándolos según se ajusten adecuadamente a los recursos sanitarios disponibles y a las necesidades de los diversos tipos de fumadores.

En cuanto a la intervención psicológica en el Tabaquismo, está claramente demostrada su alta eficacia y eficiencia.

Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (2003). Evaluación de la eficacia, efectividad y coste-efectividad de los distintos abordajes terapéuticos para dejar de fumar. Madrid: Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo. Página 33:

[en los casos de fumadores que requieren tratamiento más intensivo] "los tratamientos psicológicos especializados (técnicas conductuales, cognitivas y programas multicomponentes) han demostrado obtener los mayores niveles de eficacia"

Sin embargo tres factores están dificultando la generalización del tratamiento psicológico del tabaquismo:

  1. La intensa promoción de productos farmacológicos para dejar de fumar.

  2. La creencia errónea de muchas personas que fuman de que lo podrán dejar mediante procedimientos externos a su participación (fármacos, hipnosis, agujas u otros procedimientos "mágicos").

  3. La escasa presencia de psicólogos en el Sistema Nacional de Salud y las resistencias a que aumente su número en el mismo.

El tratamiento psicológico del Tabaquismo

Según los resultados de toda la investigación disponible, el mejor modo de dejar de fumar es mediante la aplicación de un programa psicológico multicomponente (Fiore et al., 2000). Estos programas psicológicos reciben el nombre de multicomponentes porque incluyen distintas técnicas de intervención terapéutica, es decir, varios componentes, de ahí el nombre de multi-componente, para las distintas fases por las que pasa un fumador en un programa especializado para dejar de fumar: preparación para dejar de fumar, abandono del consumo de cigarrillos y mantenimiento de la abstinencia (USDHHS, 1991).

La eficacia de la terapia de conducta en el tratamiento del tabaquismo es tan sólida y consistente que la American Psychiatric Association (1996) la recomienda como el tratamiento de elección especialmente para pacientes con problemas comportamentales, incluyendo aquellos con abuso y dependencia de otras sustancias psicoactivas, dado que estos pacientes "es más probable que se beneficien de la terapia de conducta debido a su alta incidencia de problemas psicosociales, pobres habilidades de afrontamiento y, a menudo, una historia pasada de beneficios con esta terapia".

A pesar de esta conclusión, indican que el problema fundamental de la terapia de conducta es que "aunque claramente efectiva, la terapia de conducta no está a menudo disponible para los pacientes o sólo está disponible intermitentemente, es costosa, y no está integrada dentro del sistema de cuidado de la salud". Tanto con el primer argumento como con el último estamos de acuerdo, justificado la mayoría de las veces por enormes intereses (ej., dinero de los laboratorios en promocionar procedimientos farmacológicos) (Hughes, 1996) que impide su implantación en el sistema de salud (ej., Abrams, 1993), pero en cuestión de costes no estamos de acuerdo. Un fumador con un tratamiento para dejar de fumar con chicles o parches de nicotina tiene que gastar alrededor de 250 €, sólo en terapia sustitutiva de nicotina, mientras que en la terapia de conducta el coste en material es muy reducido, en torno a 12 €. En ambos casos, a este coste hay que añadir el coste del terapeuta y el de otro personal. Cuando el tratamiento se aplica en grupo este es claramente más eficiente que a nivel individual.

Generalmente el tratamiento especializado se inicia con una sesión individual de diagnóstico y preparación, y se continua con cinco a ocho sesiones de terapia de grupo (de 10 a 25 fumadores), o individual si se precisa, de una hora de duración repartidas a lo largo de uno o dos meses. Con posterioridad se realizan sesiones de seguimiento a los 1, 3, 6 y 12 meses. En estos programas se emplean técnicas psicológicas combinadas para las fases de preparación, primeras semanas de abstinencia y mantenimiento de la abstinencia (responsabilización, auto-registro basal, entrenamiento en habilidades de afrontamiento, control de estímulos, apoyo de grupo y social, refuerzo de la abstinencia, técnicas de relajación, consejos dietéticos, etc.).

Este enfoque presenta una alta eficacia (60-70% al final del tratamiento y 30-50% de abstinencia al año de seguimiento). Las revisiones realizadas no han encontrado diferencias significativas entre este tipo de tratamiento realizado de forma individual o en grupo, por lo tanto, por razones de eficiencia, se recomienda que la oferta del tratamiento especializado se realice mediante tratamiento grupal.

Por lo expuesto hasta aquí, el psicólogo tiene un papel relevante en el tratamiento de los fumadores. Sin embargo, este papel ha sido proporcionalmente más relevante en el pasado de lo que lo es actualmente.

Hoy, a diferencia del pasado, distintos profesionales se ocupan de este tema (ej., varias especialidades de la medicina). Hasta hace pocos años no había fármacos efectivos para el tratamiento de los fumadores. Hoy hay un gran número de otros profesionales que se preocupan de la intervención con fumadores, tanto con intervenciones mínimas o de consejo (médico de atención primaria, farmacéutico, consejo de enfermería, etc.), como con tratamientos farmacológicos, o su combinación con tratamientos psicológicos de diverso nivel de intensidad y especialización que, sin embargo, muchas veces no son administrados por profesionales de la Psicología, sino por otros profesionales de la salud con escasa o nula formación en este campo.

No puede negarse la evidencia de que los profesionales de la Psicología tienen un papel insustituible para ayudar a los pacientes a los que no consigue ayudar suficientemente el consejo médico por presentar un alto grado de dependencia. Tampoco puede negarse la necesidad de que otros pacientes con trastornos mentales y del comportamiento, que son además fumadores reciban un tratamiento psicológico adecuado a sus necesidades. Adicionalmente, el problema de la recaída es de gran relevancia en el tratamiento de fumadores. Su manejo adecuado pasa por aplicar buenos tratamientos psicológicos y controlar los factores asociados a la misma, como es la psicopatología asociada, la presión social al consumo, etc. Para todas estas necesidades, desde el campo de la psicología se han desarrollado buenos tratamientos (Marlatt y Gordon, 1985; Becoña, 1993; Míguez y Becoña, 1995), que hay que tener en cuenta a la hora de diseñar una política asistencial eficaz.

Desde hace varias décadas los psicólogos venimos tratando efectivamente a los fumadores y haciendo aportaciones que han sido de gran relevancia. Nos corresponde, junto a otros profesionales, seguir avanzando y aportando nuestros conocimientos para poder ayudar a reducir, lo que hoy constituye la primera causa evitable de morbi-mortalidad en nuestro país.

El tratamiento del Tabaquismo en el Sistema Nacional de Salud

Teniendo en cuenta los resultados de las investigaciones sobre este problema, y buscando un modelo asistencial eficaz y eficiente del SNS que ayude lo máximo posible a reducir el consumo de tabaco en España, el Consejo propone una atención en los dos niveles del Sistema:

  1. Atención Primaria. Se ha de introducir de manera universal el consejo médico y enfermero, pautado y reiterado, en los Centros de Salud de Atención Primaria, facilitando manuales de autoayuda para dejar de fumar a los fumadores interesados en abandonar esta adicción. Además se debe realizar en este nivel la detección de las personas que por sus características hacen que sea especialmente necesario que dejen de fumar, siendo derivadas a la atención especializada para el tratamiento de su adicción al tabaco. Estos grupos de riesgo son: personas que tras serios intentos para dejar de fumar han fracasado reiteradamente debido a su fuerte adicción; enfermos con un diagnóstico de patología grave relacionada con el uso del tabaco; y mujeres embarazadas o en periodo de lactancia.

  2. Atención Especializada. Se han de constituir, tal y como establece la Ley 28/2005, unidades de deshabituación tabáquica en la red asistencial sanitaria. Estas unidades deberían estar en el nivel de Atención Especializada del SNS, desarrollando tratamiento especializado de carácter intensivo (tratamiento psicológico, y tratamiento psicológico combinado con tratamiento farmacológico) con las personas pertenecientes a los grupos de riesgo señalados. Por tanto resulta imprescindible la presencia de los profesionales de la Psicología en estas unidades si se quiere aplicar en las mismas un tratamiento psicológico cualificado, que permita desarrollar su labor con la máxima eficacia y eficiencia posible.

En conclusión, sólo integrando los tratamientos eficaces disponibles, en una combinación coordinada de atención primaria y especializada en la que se incluya de manera decidida la aportación de los profesionales de la Psicología, será la que permita maximizar los resultados, reduciendo de manera sustantiva el consumo de tabaco en España. 

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