Javier Fernández-Montalvo1 y Enrique Echeburúa2

Universidad Pública de Navarra1, Universidad del País Vasco2

En los últimos años se ha producido un interés creciente por el estudio de la comorbilidad entre los diferentes trastornos mentales. Este hecho se relaciona, probablemente, con la dificultad cada vez mayor de encontrar en consulta casos clínicos puros, aquejados de un sólo trastorno psicopatológico y sin comorbilidad asociada. De hecho, la comorbilidad entre trastornos empieza a ser más la regla que la excepción.

En este sentido, destaca enormemente la comorbilidad de los distintos cuadros clínicos del Eje I con los trastornos de la personalidad.

 

Desde una perspectiva clínica, es fundamental llegar a determinar el alcance de los trastornos de personalidad en el cuadro clínico presentado por el paciente. En primer lugar, existe cierta evidencia empírica de la influencia que los trastornos de personalidad tienen en el pronóstico terapéutico del caso clínico. En segundo lugar, la comorbilidad de un trastorno mental con algún trastorno de personalidad aumenta considerablemente las dificultades en el manejo clínico de estos pacientes. En tercer lugar, hay una relación significativa entre la presencia de un trastorno de personalidad y el mayor riesgo de recaída o de abandono del tratamiento. Y, por último, puede haber una eficacia terapéutica diferencial en función del tipo concreto de trastorno de personalidad presente.

Por todo ello, los autores de este artículo han desarrollado en los últimos años distintas investigaciones clínicas sobre la comorbilidad de los trastornos de personalidad con distintos cuadros clínicos del Eje I. Fruto de esta línea de investigación, se ha observado una importante discrepancia entre las tasas de comorbilidad obtenidas mediante la utilización de cuestionarios autoadministrados y mediante las entrevistas clínicas, incluso cuando se utiliza una misma muestra clínica.

Los cuestionarios autoadministrados y las entrevistas estructuradas son los sistemas de medida más utilizados en la actualidad para la evaluación de los trastornos de personalidad. Si bien hay un cierto acuerdo sobre la superioridad de las entrevistas sobre los cuestionarios en este campo, las entrevistas requieren un tiempo de administración prolongado y un personal especializado. Por ello, los cuestionarios son los instrumentos a los que más se recurre en la clínica y en la investigación. Sin embargo, los autoinformes utilizados en la evaluación psicopatológica son muy vulnerables a la manipulación, que reviste, habitualmente, la forma de una simulación de los síntomas, de una exageración (sobresimulación) de síntomas leves o, a veces, de un ocultamiento (disimulación) de los síntomas.

Estas limitaciones se acentúan más aún cuando se trata de evaluar los trastornos de personalidad. Debido al carácter egosintónico de la mayor parte de ellos, se producen con frecuencia numerosos sesgos o errores en las respuestas de los sujetos. La falta de reconocimiento del problema, la escasa motivación, la simulación o la deseabilidad social son factores que se acentúan en este tipo de alteraciones. Por ello, en general, el valor de los autoinformes es más limitado aún en el ámbito de los trastornos de personalidad.

En contraste con estas limitaciones, las entrevistas clínicas son de mayor utilidad para la evaluación de los trastornos de personalidad. Así, por ejemplo, permiten evaluar aspectos de difícil valoración con escalas autoaplicadas: conciencia de enfermedad, ideas delirantes, etcétera. Además, ofrecen al clínico la oportunidad de preguntar al paciente ejemplos concretos de situaciones reales, que, entre otras cosas, sirven para distinguir los problemas situacionales de los rasgos de personalidad.

Sin embargo, las entrevistas estructuradas existentes en la actualidad para la evaluación de los trastornos de personalidad -el Structured Clinical Interview for DSM-III (SCID-II) (Spitzer, Williams y Gibbon, 1989) o el International Personality Disorder Examination (IPDE) (Loranger, 1995), por citar las más utilizadas- son muy largas y farragosas y, por tanto, requieren mucho tiempo para su aplicación. Ello las convierte en poco operativas, sobre todo en Centros de Salud Mental, muy marcados por la presión asistencial existente.

 

Como consecuencia, se tiende a prescindir de ellas y a recurrir, en aquellos casos en los que se sospecha la presencia de un trastorno de personalidad, a los cuestionarios -principalmente el MCMI-II (Millon, 1997)-, que son más cómodos para el clínico y no requieren un tiempo tan elevado para su cumplimentación.

Ahora bien, la pregunta resultante es la siguiente: ¿son fiables los resultados obtenidos con este tipo de instrumentos a la hora de evaluar los trastornos de personalidad?

En el artículo que sirve de referencia para este texto (Fernández-Montalvo y Echeburúa, 2006), los autores comparan sus propios estudios que evalúan los trastornos de personalidad mediante cuestionarios, con aquellos que utilizan entrevistas clínicas. En algunos casos, se muestran incluso las discrepancias observadas cuando se utilizan ambos tipos de instrumentos con una misma muestra clínica de pacientes.

No se trata, en modo alguno, de una revisión exhaustiva de todos los estudios sobre comorbilidad con los trastornos de personalidad, sino de ejemplificar, en algunos trastornos psicopatológicos (el alcoholismo, la adicción a la cocaína, el juego patológico y los trastornos de la conducta alimentaria), este tipo de discrepancias observadas, según sean los instrumentos de evaluación utilizados.

A modo de resumen, los resultados de esta revisión muestran, en primer lugar, una amplia heterogeneidad de resultados en los estudios llevados a cabo hasta la fecha sobre la comorbilidad de los cuadros clínicos del Eje I con los trastornos de personalidad. Al margen de las imprecisiones conceptuales de la clasificación actual de los trastornos de personalidad, resulta curioso observar las amplias diferencias entre los distintos estudios, en función de los instrumentos de evaluación utilizados.

El grado de concordancia entre los autoinformes y las entrevistas clínicas es muy bajo, lo que indica una baja fiabilidad en el diagnóstico de estos trastornos. Más en concreto, las investigaciones que utilizan cuestionarios tienden a encontrar tasas significativamente más altas de trastornos de personalidad que las que recurren a entrevistas estructuradas.

Se puede, por ello, concluir que los autoinformes presentan una tendencia a sobrediagnosticar trastornos de personalidad. Las entrevistas clínicas, en cambio, son más estrictas y conservadoras, por lo que las tasas de prevalencia son más bajas, incluso con diferencias significativas cuando se utilizan ambos tipos de instrumentos con una misma muestra clínica.

Las ventajas aparentes de los cuestionarios autoadministrados en el ámbito clínico -su mayor comodidad, el ahorro de costes y de tiempo, etc.- comportan un detrimento en la calidad de la evaluación y los hace, por tanto, poco fiables para, al menos, el diagnóstico de los trastornos del Eje II.

Probablemente la causa de este hecho no se deba en exclusiva a los instrumentos de evaluación utilizados. Los trastornos de personalidad constituyen, hoy por hoy, una categoría diagnóstica de gran imprecisión conceptual. Como consecuencia, el diagnóstico de los trastornos de personalidad en la práctica clínica tiende a ser poco fiable, en parte por la definición poco precisa de estos trastornos, y en parte por la inexistencia de instrumentos de medida adecuados.

Los trastornos de personalidad se caracterizan por la presencia de muchos síntomas egosintónicos y socialmente indeseables, de los que el sujeto no es consciente o que tiende a ocultar. Por ello, su criterio sobre su propia conducta no puede constituirse en el único punto de referencia.

No es muy adecuado, por ejemplo, preguntarle a un paciente con una personalidad antisocial, si ha mentido repetidamente, si le importa o no la verdad o si carece de remordimientos. Asimismo, determinados cuadros clínicos presentan síntomas que también forman parte de algunos trastornos de personalidad. Un ludópata, por ejemplo, puede contestar afirmativamente a todos los ítems de un cuestionario que pregunten acerca de los robos y de las mentiras, que son dos características habituales del juego patológico. Sin embargo, ello no significa necesariamente que presente un trastorno antisocial de la personalidad, aunque la mera corrección del autoinforme así lo indique.

Parece, por tanto, desaconsejable utilizar cuestionarios para evaluar trastornos de personalidad en pacientes con una clara ausencia de conciencia de enfermedad y/o que presentan síntomas socialmente indeseables.

Por otra parte, el diagnóstico de un trastorno de personalidad precisa ahondar más en las características específicas del trastorno y valorar en qué medida obedece a una personalidad alterada o a un cuadro clínico concreto.

La evaluación de los trastornos de personalidad requiere, por definición, una evaluación longitudinal, es decir, de toda la biografía de la persona. Ello supone una gran diferencia -y una dificultad adicional- respecto a la evaluación de los trastornos mentales del Eje I, que suele ser más transversal y toma en consideración prioritariamente los síntomas presentes en la actualidad.

 

Las fuentes de información actualmente disponibles son: a) las entrevistas y el juicio del clínico; b) los cuestionarios autoadministrados; y c) las informaciones complementarias de los familiares o personas que conviven con el paciente. Respecto a esta última fuente, el papel de la misma puede no ser importante en las alteraciones del Eje I (porque el síndrome suele ser inmediatamente observable), pero sí en los trastornos de personalidad (por el carácter histórico de dichos trastornos).

Si bien la validez de cada una de estas fuentes está aún por establecer, la utilización conjunta de todas ellas, así como la observación a lo largo del tiempo, parecen potenciar la validez del diagnóstico.

Para ver referencias biliográficas pinchar aquí.

Una versión completa de este artículo puede encontrarse en la Revista de Psicopatología y Psicología clínica: Fernández-Montalvo, J. y Echeburúa, E. (2006). Uso y abuso de los autoinformes en la evaluación de los trastornos de personalidad. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 11, 1-12.

Sobre los autores:

Javier Fernández-Montalvo es Profesor Titular del área de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico en la Universidad Pública de Navarra. Autor de varios libros y de numerosos trabajos en libros y revistas científicas, sus líneas actuales de investigación se centran en el juego patológico y las adicciones sin drogas, la violencia de pareja, las drogodependencias y los trastornos de personalidad. Asimismo, ha sido galardonado con tres premios de investigación científica.

Enrique Echeburúa es Catedrático de Psicología Clínica en la Universidad del País Vasco. Autor de numerosos libros en el ámbito de la Psicología Clínica y de más de 250 trabajos en libros y revistas científicas, sus líneas actuales de investigación se centran en la violencia de pareja, en el trastorno de estrés postraumático, en las agresiones sexuales y en el juego patológico. Asimismo, ha sido galardonado con el premio Cinteco y con el I Premio Rafael Burgaleta de investigación científica.

 

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