TABAQUISMO, LEYES Y «ENFERMEDAD CEREBRAL»

1 Mar 2007

Son numerosos los artículos y noticias que aparecen en los medios de comunicación sobre el tabaquismo y los tratamientos necesarios para que los fumadores abandonen esta adicción. Sorprendentemente, a pesar de que los estudios científicos lo han demostrado, apenas se suele citar que los tratamientos psicológicos son clave en el éxito de los tratamientos especializados de aquellos fumadores que requieren ayuda para dejarlo, y sí se suelen citar extensamente los tratamientos farmacológicos disponibles.

Un artículo que insistía en esta línea de reducir el tabaquismo a un asunto biológico que para su solución requiere inevitablemente la administración de fármacos, fue publicado en el periódico El País el pasado 9 de enero de 2007. Se titulaba ¿Es suficiente la ley? y su autor es el médico psiquiatra Néstor Szerman. Infocop Online ha conocido que José Javier Moreno, psicólogo experto en tabaquismo del Ayuntamiento de Madrid, envió a ese medio de comunicación un artículo para replicar los argumentos reduccionistas que empleaba. Al no ser publicado por este periódico, Infocop Online lo publica a continuación por considerarlo de interés. 

José Javier Moreno Arnedillo

Psicólogo. Asesor Técnico del Centro de Promoción de Hábitos Saludables del Ayuntamiento de Madrid

En su artículo publicado en El País del día 9 de enero de 2007, el Dr. Szerman expone algunas consideraciones sobre la llamada «ley antitabaco» y su supuesta insuficiencia para tratar a los fumadores dependientes. Resumiré en cuatro sus tesis, para tratar de rebatirlas posteriormente:

1. La llamada «ley antitabaco» es una medida insuficiente porque, aunque se ha mostrado eficaz en la reducción de la proporción de fumadores en la población, no da respuesta a las necesidades terapéuticas de los «adictos a la nicotina».

2. Por lo tanto, los fumadores adictos se ven «indefensos» con la nueva ley.

 

3. La dependencia tabáquica, que el autor equipara a la «adicción a la nicotina», es una «enfermedad cerebral»; el fumador dependiente fuma porque «necesita» la nicotina del mismo modo que un enfermo necesita una medicación.

4. Por lo tanto, el tratamiento del tabaquismo pasa ineludiblemente por la administración de fármacos; dado que los fumadores dependientes son «enfermos cerebrales», la medicación correspondiente debería estar financiada por el sistema público de salud.

La primera de las afirmaciones parte de la más que cuestionable distinción entre los fumadores «sin más» y los «verdaderos adictos» a la nicotina. Esta distinción es en la práctica muy difícil de sostener, dado que, según los patrones de consumo poblacionales de tabaco, la inmensa mayoría de los fumadores son de hecho adictos; es decir, han perdido, en alguna medida, la libertad de consumir o no hacerlo. Aventuraré la hipótesis, por lo tanto, de que una buena parte de ese 8 % de fumadores que han dejado de serlo a partir de la entrada en vigor de la ley eran adictos, lo cual no les ha impedido dejar de fumar.

La ley, en efecto, no es suficiente, pero creo que nunca se lo ha planteado. Y, desde luego, es completamente necesaria. Una ley que busca responder al imperativo constitucional de protección de la salud de los ciudadanos, no fumadores y fumadores, frente a los efectos demostradamente nocivos del aire contaminado por el humo del tabaco, que además es parecida o incluso más permisiva que medidas similares adoptadas por países de nuestro entorno; y que ha producido en pocos meses un descenso significativo de la proporción de fumadores, con el consiguiente y considerable ahorro de sufrimiento y pérdida de años de vida, puede ser discutible en algunos detalles, pero globalmente es coherente y necesaria. ¿Insuficiente? Por supuesto.

 

¿Cómo puede afirmarse que los fumadores se ven «indefensos» con la nueva ley? Aparte de que la ley no pretende cubrir las necesidades terapéuticas de todos los fumadores, lo cierto es que su promulgación ha ido acompañada de medidas políticas que han incrementado muy notablemente la cantidad y la calidad de los recursos terapéuticos existentes para la atención al fumador. Las comunidades autónomas han puesto en marcha sus respectivos planes regionales de prevención y control del tabaquismo, que implican en todos los casos un incremento notable en la cantidad y calidad de los recursos asistenciales para el fumador, incluyendo varias de ellas (caso de Madrid, Navarra o La Rioja), como la financiación de la medicación en determinados supuestos.

En la ciudad de Madrid, por ejemplo, el Ayuntamiento cuenta con 15 centros municipales «Madrid Salud», donde cualquier fumador que desee dejar el tabaco, con sólo una llamada por teléfono, puede acudir a recibir tratamiento médico y psicológico con amplia disponibilidad geográfica y horaria. Por otra parte, el Plan Regional de Prevención y Control del Tabaquismo de la Comunidad de Madrid, en el que participa también el Ayuntamiento, ha desarrollado un documento sobre criterios de funcionamiento de las consultas y unidades adscritas al Plan que constituye para el usuario una garantía de calidad asistencial.

Pero seguramente es en la segunda parte del artículo del Dr. Szerman donde aparecen las cuestiones más enjundiosas, que he resumido en el tercero y cuarto de los puntos a los que me refería al principio.

Para empezar, plantear que el fumador es un «enfermo», que presenta una «alteración cerebral» cuyo tratamiento exige la administración de determinados fármacos sin los cuales «no puede» abandonar su adicción, como plantea el Dr. Szerman, sitúa al fumador en una situación próxima a la indefensión, víctima de fuerzas que escapan a su control. Este concepto no contribuye a promover precisamente en los fumadores, más bien todo lo contrario, esfuerzos activos para dejar de fumar. Se ponen tantas condiciones para llevar a cabo un tratamiento supuestamente efectivo que, en la práctica, el fumador abandona antes de empezar.

Pensemos, además, en la prevención del inicio del consumo en la adolescencia. ¿Qué virtualidad preventiva puede tener un modelo teórico que concibe la dependencia tabáquica como simple resultado de una «enfermedad cerebral», sin ir más allá en el análisis? ¿Qué nos dice este modelo, puramente biologicista, sobre las variables (individuales, evolutivas, contextuales…) que condicionan la probabilidad de que un adolescente se convierta en fumador, y sobre las que habrá que intervenir si queremos que este adolescente no acabe siendo un adulto fumador?

Frente a este planteamiento, defendemos la tesis de que el consumo de tabaco aparece de modo no casual durante la adolescencia, como resultado de la interacción entre determinadas variables individuales (necesidades evolutivas, recursos personales de los que se dispone o de los que se carece…) y aspectos del contexto (modelado, presión del grupo de iguales, publicidad, coste, valores sociales…); en poco tiempo el consumo se consolida hasta el punto de que se acaba produciendo en cientos de ocasiones diarias (cada vez que se da una calada), durante muchos años, como respuesta automática a multitud de situaciones cotidianas y de estados de ánimo, en los cuales, además, adquiere un valor instrumental indudable (sirve para relajarse, para estimularse, para concentrarse, para mejorar la ejecución de numerosas tareas, para favorecer el contacto social, para combatir la tristeza o el aburrimiento…). Este consumo continuado desemboca en una dependencia o adicción, entendiendo por «dependencia» aquel estado subjetivo en el cual el sujeto ha perdido, en alguna medida, la libertad de consumir o no hacerlo.

Por lo tanto, es todo el patrimonio biográfico del fumador el que está implicado en la dependencia tabáquica, y es también toda su biografía la que se moviliza cuando se abandona el tabaco: su estado orgánico, por supuesto, pero también sus miles de condicionamientos personales, su forma de percibir la realidad, sus hábitos cotidianos, su forma de hacer frente al estrés, a la tristeza o a la alegría, su forma de tomar decisiones o afrontar los problemas, su forma de trabajar o llevar a cabo determinadas tareas, su comportamiento social… Desde este punto de vista, dejar de fumar implica, ante todo, un proceso de aprendizaje, el cual puede implicar numerosos aspectos biográficos. Como todo aprendizaje, requiere un esfuerzo, un tiempo y sobre todo una práctica. Se trata de aprender a afrontar situaciones, por primera vez en la vida (hay quien dice, incluso, que se trata de aprender a vivir) sin el recurso del cigarrillo y la nicotina. Esto tiene muy poco que ver con el concepto de «curación de una alteración cerebral», con independencia de que tal alteración del funcionamiento del sistema nervioso central haya llegado a aparecer en el fumador como resultado del consumo de nicotina.

La sistematización de este proceso de aprendizaje constituye el fundamento del tratamiento psicológico. Es en este contexto donde la inclusión del tratamiento farmacológico (particularmente formas sustitutivas de nicotina o algunos antidepresivos) resulta indiscutiblemente eficaz. Recordemos que, según la revisión realizada por la Agency for Healthcare Research and Quatity norteamericana, o la Agencia para la Evaluación de Tecnologías Sanitarias, dependiente del Ministerio de Sanidad y Consumo, el tratamiento psicológico multicomponente (que puede incluir o no apoyo farmacológico) es el más coste-efectivo para dejar de fumar. Desde el punto de vista de la calidad asistencial, esta es la cuestión central, y no simplemente el que los fármacos deban ser financiados o no por el sistema público de salud.

 

Otra cosa es, obviamente, que exista algún tipo de interés en defender la tesis de que lo que está detrás de la dependencia tabáquica es una «alteración cerebral» que requiere, ineludiblemente, la administración de una medicación (cuya utilidad y eficacia no se ponen en cuestión). Esto lo dejo a consideración del lector.

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