La terapia cognitivo-conductual (TCC) grupal transdiagnóstica es más eficaz para mejorar los síntomas y la gravedad de los trastornos emocionales que el tratamiento habitual (generalmente tratamiento farmacológico) y se asocia con efectos directos sobre varios síntomas específicos de ansiedad y estado de ánimo deprimido después del tratamiento.
Esta es una de las principales conclusiones de un nuevo estudio realizado en el marco del proyecto psicAP, a través del cual se investigan, a través del análisis de intervención en red, los efectos directos y diferenciales de la terapia cognitivo-conductual grupal transdiagnóstica y del tratamiento habitual (generalmente, tratamiento farmacológico) sobre los síntomas específicos de la ansiedad y la depresión.
Tal y como señalan sus autores, los trastornos emocionales (principalmente, trastornos de ansiedad y depresivos) son muy prevalentes: aproximadamente el 4,4% de la población mundial presenta un trastorno depresivo y el 3,6% un trastorno de ansiedad. Este porcentaje se incrementó aún más en todo el mundo con la irrupción de la pandemia de la COVID-19, registrándose un aumento del 27,6% en los trastornos depresivos y de un 25,6% en los trastornos de ansiedad.
Fuente: freepik. Foto: freepik. Fecha: 08/04/24
A pesar de la evidencia sobre la coste-eficacia de la TCC, la prescripción farmacológica sigue siendo el tratamiento habitual en AP
Por otro lado, se estima que un tercio de las consultas de atención primaria podrían estar relacionadas con la presencia de trastornos emocionales, lo que para los autores de este estudio, “implica importantes costes económicos para los sistemas públicos de salud, así como un aumento de los efectos negativos asociados a estos trastornos (reducción de la calidad de vida, discapacidad, aumento de la comorbilidad, etc.) para el individuo”.
No obstante, a pesar de este grave problema de salud pública, los trastornos emocionales a menudo no se identifican ni se tratan correctamente en AP. De este modo, “teniendo en cuenta que la mayoría de las personas experimentan síntomas de depresión en algún momento de sus vidas que podrían ser parte de experiencias normales, es posible que reciban diagnósticos y tratamientos inadecuados”.
A este respecto, de acuerdo con la evidencia, la terapia cognitivo-conductual (TCC) es el tratamiento de elección para abordar los trastornos emocionales, con mejores resultados a largo plazo y un menor riesgo de recaída. Sin embargo, pese a la importancia de aplicar intervenciones basadas en la evidencia y la preferencia de los pacientes por la intervención psicológica, la prescripción farmacológica sigue siendo el tratamiento habitual (TAU) en el ámbito de la Atención Primaria.
De acuerdo con los autores de este estudio, esto podría explicarse “por la corta duración de las consultas, la escasa formación de los médicos generales en evaluación y tratamiento psicológico, los altos índices de comorbilidad y la variedad de protocolos específicos, que impiden una respuesta integral a los problemas comórbidos, entre otras razones”.
El estudio utiliza el análisis de redes para determinar los efectos diferenciales de los tratamientos sobre síntomas específicos
Estas dificultades han provocado el desarrollo de enfoques alternativos, como las terapias transdiagnósticas, que destacan por su utilidad para tratar simultáneamente varios trastornos emocionales a través de protocolos integrados. En este sentido, varias investigaciones y metaanálisis han demostrado que la TCC transdiagnóstica comparada con TAU o con la falta de tratamiento, es más efectiva para reducir la sintomatología clínica, tratar la comorbilidad y reducir las recaídas, mientras que conlleva menos efectos secundarios y reduce los costes económicos
Además de tener en cuenta la eficacia de un tratamiento, los autores de este estudio consideran fundamental conocer también “las vías de acción a través de las cuales se produce el cambio terapéutico”, dado que al identificar estas vías se puede facilitar el desarrollo de tratamientos específicos y más personalizados. Para ello, destacan la utilidad de la metodología de análisis de redes a la hora de analizar los efectos diferenciales de los tratamientos sobre síntomas específicos.
Tal y como la definen, la metodología de redes “es un conjunto de técnicas analíticas derivadas de la teoría de redes donde los problemas de salud mental se conceptualizan como un sistema complejo de interacciones entre síntomas que se influyen entre sí”. En este sentido, permite estimar una red de síntomas y observar cuáles de ellos se ven directamente afectados por el tratamiento a lo largo del tiempo, así como analizar posibles cambios en la forma en que se combinan los síntomas.
En este estudio, los investigadores han utilizado datos del ensayo clínico aleatorizado PsicAP, pertenecientes a 1.064 personas de 18 a 65 años reclutadas en el ámbito de AP dentro del SNS, con síntomas de un trastorno emocional (depresión, trastorno de ansiedad o somatización). Los resultados de PsicAP indican que al comparar el tratamiento habitual con el tratamiento cognitivo-conductual transdiagnóstico, este último resulta más eficaz para reducir los síntomas de los trastornos emocionales a los 3, 6 y 12 meses de seguimiento.
En este ensayo, el tratamiento habitual consistía en consultas rutinarias con el médicos de familia, en sesiones cara a cara (de 5 a 7 minutos) para evaluar las quejas físicas y/o psicológicas e incluía la prescripción de antidepresivos, ansiolíticos o hipnóticos, y/o asesoramiento/apoyo informal. Por su parte, la terapia cognitivo-conductual grupal transdiagnóstica consistía en siete sesiones de 90 minutos, cada una realizadas durante un período de aproximadamente 12 a 14 semanas en grupos pequeños (8 a 10 pacientes) en el centro de AP. Dichas sesiones estaban dirigidas por psicólogos clínicos que habían sido previamente capacitados en el protocolo de tratamiento, a través de un programa de formación de 8 horas dirigido por un psicólogo clínico senior.
Este tratamiento comprendía los siguientes módulos del protocolo: (1) introducción y psicoeducación: presentación y explicación del protocolo e información a los participantes sobre las emociones, su función adaptativa y cuándo se vuelven desadaptativas y se convierten en TCA; (2) relajación: reducción de la activación psicofisiológica a través de diferentes estrategias de autorregulación (respiración diafragmática, relajación muscular progresiva y visualización); (3) Reestructuración cognitiva: información sobre pensamientos racionales e irracionales y estrategias para modificarlos; (4) terapia conductual: activación conductual, técnicas de exposición, habilidades sociales y resolución de problemas y (5) prevención de recaídas: aceptación de las recaídas y reestructuración de las mismas.
Aunque persisten incertidumbres con respecto al impacto específico de estos tratamientos a nivel de síntomas y al modo en que cada tratamiento puede impactar directamente sobre síntomas específicos, los resultados obtenidos a través del uso del análisis de redes, podrían brindar información complementaria, “ya que permite modificar las relaciones entre los síntomas en la red de diferentes maneras”.
Por lo tanto, este nuevo estudio parte de la hipótesis de que “cada tratamiento tendrá vías de acción específicas”. Para analizar estos efectos diferenciales de los tratamientos, sus autores han establecido los siguientes objetivos: (a) explorar si cada tratamiento (TAU vs TCC transdiagnóstico) tiene un impacto diferente en la interacción síntoma-síntoma; (b) analizar los efectos de ambas intervenciones sobre la asociación entre los síntomas a lo largo del tiempo; y (c) observar si hay cambios en la asociación entre síntomas en diferentes momentos, dado que el efecto directo sobre un síntoma puede desencadenar cambios en otros de forma indirecta.
Con esta finalidad, han utilizado el análisis de intervención de red, en aras de investigar los efectos directos y diferenciales producidos por el tratamiento sobre síntomas específicos y el impacto de las intervenciones en la estructura de la red a lo largo del tiempo. Esta técnica identifica si algunos de los síntomas incluidos en la red se ven más afectados por uno de los tratamientos (es decir, efectos directos específicos del tratamiento). Han estimado cinco modelos de red (pretratamiento, postratamiento y seguimiento a 3, 6 y 12 meses).
Se observa una asociación directa entre la TCC transdiagnóstica y algunos síntomas específicos de ansiedad y depresión
El principal hallazgo importante de este estudio es la asociación directa entre la terapia cognitivo-conductual transdiagnóstica añadida al tratamiento habitual, y algunos síntomas específicos de ansiedad y depresión, mientras que el tratamiento habitual por sí solo no se asocia directamente con ningún síntoma de manera diferencial, lo que indica efectos favorables de ambos tratamientos combinados en comparación con el TAU solo.
Estos resultados son similares a investigaciones previas que han evidenciado en gran medida un mayor efecto de la TCC transdiagnóstica en la reducción de los síntomas clínicos en comparación con el TAU. Si bien para los autores, estos resultados sugieren que la combinación de ambos “podría ejercer un efecto positivo”, recuerdan también que la evidencia científica al respecto “desaconseja la administración de ansiolíticos y antidepresivos en la mayoría de los casos por sus efectos secundarios y su limitado efecto a largo plazo”.
De forma específica, los resultados de este estudio revelan que el tratamiento TCC transdiagnóstico añadido al tratamiento habitual se asocia directamente con cuatro síntomas específicos de ansiedad: ‘preocuparse demasiado por diferentes cosas’; ‘dificultad para relajarse’; ‘inquietud; ‘enojarse o irritarse fácilmente’; y con un síntoma de depresión: ‘sentirse decaído, deprimido o desperado’, mostrando mayores efectos diferenciales que sólo el TAU en reducción de los síntomas después del tratamiento.
Estos resultados avalan los últimos obtenidos en el estudio PsicAP de Cano-Vindel y col., donde se detectaron diferencias significativas a favor de la terapia cognitivo-conductual transdiagnóstica grupal añadida al tratamiento habitual, en la reducción general de la ansiedad y los síntomas depresivos.
Por lo tanto, parece posible que la TCC transdiagnóstica “puede modificar eficazmente, tanto directa como indirectamente, los síntomas a los que se dirigen los diferentes componentes incluidos en los módulos del protocolo (psicoeducación, relajación, técnicas de reestructuración cognitiva, terapia conductual y prevención de recaídas)”.
En la misma línea, la implementación del análisis de redes es útil a la hora de revelar vías de acción de tratamiento específicas, que pueden favorecer el desarrollo de intervenciones más efectivas para abordar los síntomas de los trastornos emocionales. En este estudio, sus autores consideran ‘probable’ que la adición de la TCC transdiagnóstica puede ayudar a los/as pacientes a reducir su excitación fisiológica y tolerar sensaciones físicas y emocionales (dificultad para relajarse, inquietud e irritabilidad), a desarrollar estrategias de reevaluación cognitiva útiles para cambiar la forma en que se transmite y se experimenta una emoción, así como generar interpretaciones más realistas (estado de ánimo triste y preocupación excesiva por cosas diferentes).
Intervenir directa y eficazmente sobre los síntomas centrales de ansiedad y depresión conllevaría la reducción y mejora de los otros síntomas
Además, los datos indican que el impacto de la TCC transdiagnóstica sobre síntomas específicos se mantiene a largo plazo (un año en este caso). En concreto, se observan asociaciones directas sobre síntomas de ansiedad específicos (‘dificultad para relajarse’, ‘inquietud’ e ‘irritabilidad’), al igual que, de forma gradual, han ido surgiendo nuevos efectos diferenciales sobre los síntomas depresivos (‘anhedonia’, ‘estado de ánimo triste’, ‘problemas de concentración’, ‘problemas psicomotores’ y ‘aumento de energía’).
Para los autores, la TCC transdiagnóstica, en comparación con el TAU, podría estar contribuyendo en mayor medida a la mejora de dos síntomas clave de los trastornos emocionales: la ‘preocupación excesiva’ y el ‘estado de ánimo triste’. Así, la TCC reduce directamente el síntoma de ‘preocuparse demasiado’, reduciendo, a su vez, y de forma significativa, los síntomas fuertemente asociados a este síntoma central (preocupaciones incontrolables, nerviosismo o ansiedad y dificultad para relajarse). Por otro lado, la terapia transdiagnóstica reduce directamente el ‘estado de ánimo triste’, que está también fuertemente asociado con otros síntomas (anhedonia, falta de energía o culpa), los cuales registran una mejora significativa a lo largo del tratamiento y en los meses posteriores a su finalización.
A partir de la teoría de redes, el estudio propone que intervenir directa y eficazmente sobre estos síntomas centrales podría ser una estrategia prometedora que conllevaría a una ‘reducción en cascada’ de otros síntomas.
Sus autores subrayan la necesidad de desarrollar más investigaciones para determinar los efectos directos e indirectos de los tratamientos sobre los trastornos mentales en general y los trastornos emocionales en particular, algo que “podría ayudar a mejorar la eficacia de los tratamientos mediante intervenciones dirigidas a los síntomas”.
Los resultados evidencian los beneficios de implementar la TCC transdiagnóstica en los contextos de AP
En este sentido, consideran interesante analizar otros ensayos con tratamientos transdiagnósticos u otras terapias efectivas, que puedan implementarse en el contexto de la Atención Primaria (como terapias breves), y examinar cambios a nivel de síntomas. Investigaciones futuras podrían incorporar también más evaluaciones a lo largo del tiempo para analizar la mejora de los síntomas a largo plazo y determinar de manera más sólida la trayectoria de los cambios sintomáticos producidos por el TCC transdiagnóstico.
En términos de implicaciones clínicas, los resultados de este estudio indican que, tanto la ausencia de efectos diferenciales de TAU sobre síntomas específicos, como los efectos directos del TCC transdiagnóstico sobre síntomas específicos de ansiedad y depresión, evidencian los beneficios de implementar la terapia cognitivo conductual transdiagnóstica en los contextos de atención primaria.
El estudio concluye destacando la viabilidad y utilidad de aplicar esta novedosa metodología de red y subrayando la importancia de examinar vías específicas de tratamiento y la utilidad de la metodología para proporcionar información complementaria, con el fin de superar las limitaciones de investigaciones anteriores. De este modo, los investigadores afirman que “identificar los efectos específicos de las intervenciones sobre los síntomas, podría ayudar a seleccionar el tratamiento óptimo en función de los síntomas que presenta cada persona, abriendo así la puerta al desarrollo de tratamientos más eficaces”. Es decir, conocer cómo se desarrollan los efectos de la intervención, “podría ayudar a reorganizar los módulos de tratamiento y seleccionar las técnicas que mejor se adapten a las necesidades de los pacientes”.
Fuente: Jurado-González F, García-Torres F, Contreras A, Muñoz-Navarro R, González-Blanch C, Adrián Medrano L, et al. (2024) Comparing psychological versus pharmacological treatment in emotional disorders: A network analysis. PLoS ONE 19(4): e0301675. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0301675