Stephen N. Haynes, es Profesor Emérito de Psicología en la Universidad de Hawaii (Estados Unidos), que ha escrito nueve libros y más de 150 artículos sobre temas como: evaluación conductual, análisis funcional o psicopatología. Esta personalidad visitará España para participar en el VI Congreso Internacional de Psicología Clínica, organizado por la Asociación Española de Psicología Conductual (AEPC), que tendrá lugar en Santiago de Compostela del 6 al 8 de Junio.

Aprovechando la visita de este importante psicólogo, Juan Carlos Sierra, presidente del Comité Científico del Congreso, y miembro de la Junta Directiva de la AEPC, le ha realizado la siguiente entrevista que aborda temas de gran interés para los psicólogos.

ENTREVISTA

En primer lugar, en nombre del  Comité Organizador/Científico quiero agradecerle su participación en el VI Congreso Internacional de Psicología Clínica que se celebrará del 6 al 8 de junio en Santiago de Compostela. Es un honor contar con su presencia en este evento, en el cual intervienen diversos ponentes internacionales y cuenta con la colaboración de más de 50 asociaciones y sociedades científicas internacionales.

Es un honor para mí recibir esta invitación y estoy deseando participar en el VI Congreso Internacional de Psicología Clínica. Será una oportunidad para interactuar con muchos investigadores clínicos de todo el mundo. Les felicito por el excelente programa científico, que abarca áreas tan importantes de la Psicología Clínica, como los trastornos de ansiedad, la esquizofrenia, los trastornos del sueño, el abuso infantil, los trastornos de la alimentación, la evaluación clínica o la psicología de la salud, por mencionar algunas. Además, veo que cuentan con la colaboración de muchas organizaciones y asociaciones de Psicología de todo el mundo. Santiago de Compostela es una ciudad muy conocida por su arquitectura, connotaciones religiosas, cultura y restaurantes. Además, es famosa por tener excelentes bares de tapas, muchos de los cuales espero conocer (tras la conferencia, por supuesto).

Su conferencia en el VI Congreso Internacional de Psicología Clínica se centra en la formulación de casos clínicos y, para dicho objetivo, usted plantea el análisis funcional de la conducta como el procedimiento más adecuado. ¿Podría indicarnos a qué se refiere cuando hablamos de formulación de casos clínicos y porque recomienda el análisis funcional de la conducta? ¿Qué es el análisis funcional de la conducta?

Buena pregunta. Contestarla requeriría un libro entero. Intentaré reducir tal libro de 300 páginas a algunos párrafos. Sabemos de miles de estudios que muestran que la mayoría de pacientes tienen múltiples problemas conductuales, que estos problemas pueden diferir en su características e importancia en cada paciente, que los problemas conductuales de un paciente pueden influenciarse entre sí de manera compleja, que hay normalmente múltiples factores casuales que afectan por separado a un problema conductual complejo de un paciente, que hay importantes diferencias entre pacientes en los factores que afectan a sus problemas de conducta y que cada paciente se enfrenta a un contexto vital diferente. En esto se aprecian los retos a los que se enfrentan muchos clínicos. Quizás, por ello, muchos de ellos optan por aplicar la misma terapia a todos los pacientes, tanto si es apropiada como si no.

Básicamente, los problemas de conducta y sus causas son muy dependientes del individuo, y es particularmente complicado para los clínicos recopilar la información de sus tareas de investigación e integrar la mejor evaluación para llevar a cabo la mejor intervención en sus pacientes. Es en este punto en donde la formulación conductual de casos resulta relevante. Esta aproximación a la evaluación clínica enfatiza la especificación basada en la ciencia de los problemas de conducta de un individuo y los factores que los influencian. Sirve como una guía para el clínico sobre cómo llevar a cabo la evaluación clínica, integrar la información en un poderoso esquema general del paciente y planificar la estrategia de intervención más eficaz. La formulación de casos clínicos está diseñada para ayudar al clínico a organizar y comunicar una variedad compleja de datos de evaluación con el fin de llevar a cabo el diseño de la intervención. Una formulación inadecuada de un caso clínico conduce probablemente a la reducción de los efectos de las intervenciones clínicas.

El análisis funcional es uno de los modelos de formulación de casos clínicos en la terapia conductual. Existen también muchos modelos no conductuales destinados a la formulación de casos clínicos, pero están menos basados en la ciencia que aquellos asociados a la terapia conductual. Se puede definir el análisis funcional como la “identificación de relaciones funcionales que sean importantes, controlables, causales y no causales, aplicables a conductas especificadas de un individuo”. Suena muy simple, ¿no? Sin embargo, es un proceso complejo que se centra en muchas variables, por lo que es posible cometer errores en el camino. Esto conduce a una de las implicaciones más importantes: toda formulación de casos clínicos tiene que estar basada en estrategias de evaluación válidas, fiables y fundamentadas en la ciencia. Datos de evaluación erróneos conducen a formulaciones de casos clínicos erróneos, y éstas a decisiones de tratamiento erróneas, con lo cual sale perdiendo el paciente.

Sabemos que, además del análisis funcional de la conducta, existen otros modelos alternativos para la formulación de casos clínicos, como por ejemplo, el fundamentado en la Solución de Problemas de Nezu y Nezu, o el de la Terapia Dialéctico-Conductual de Linehan. ¿Estaríamos ante modelos excluyentes o en realidad compartirían algunos de sus principios? ¿Nos podría indicar cuáles son las ventajas del análisis funcional de la conducta frente a estos otros enfoques?

Todos los modelos conductuales de formulación de casos clínicos comparten las mismas ventajas, enfatizando: a) la importancia de una buena evaluación pre-intervención, b) la individualidad de cada paciente, c) la importancia de una especificación cuidadosa, y medida de los problemas conductuales del paciente y los factores que los determinan, d) que los pacientes a menudo tienen múltiples problemas de conducta, e) que los problemas de conducta y las variables causales pueden ser multimodales, y tienen interacciones complejas, y f) la importancia de una formulación de un caso para planificar la mejor intervención para el paciente.

El análisis funcional comparte estos atributos y tiene otros que son particularmente útiles en entender a los pacientes y en decidir la mejor forma de ayudarlos. Subraya la importancia de identificar durante la evaluación clínica a) qué problemas de conducta y variables causales son las más importantes para el paciente, b) las formas específicas en que los problemas de conducta pueden influenciarse entre sí, c) la naturaleza compleja de las relaciones causales, que pueden ser unidireccionales, bidireccionales, lineales o no lineales , d) la capacidad de las variables causales de ser modificadas, e) la existencia de vías complejas y múltiples entre las variables causales y los problemas de conducta, f) la importancia de variables moderadoras y mediadoras que afectan al paciente, g) cómo las relaciones causales para un paciente pueden ser condicionales y dependientes del contexto, y h) cómo las relaciones causales pueden variar en el tiempo.

Una de sus aportaciones más conocidas a este campo es la propuesta de Diagramas Analítico Funcionales de Casos Clínicos (FACCD, por sus iniciales en inglés de Functional Analytical Clinical Case Diagram) para la descripción y comunicación de un análisis funcional. ¿Podría describirnos brevemente en qué consiste esta metodología y qué utilidad tiene para el psicólogo clínico?

Gracias por preguntar sobre esta cuestión, éste es uno de mis temas favoritos. Simplemente es pensar en la mejor forma de integrar y comunicar todas esas complejas facetas de un análisis funcional que he mencionado anteriormente. ¿Cómo puede uno organizar todos esos juicios, planificar intervenciones basadas en ellos y comunicar esos juicios y decisiones a otros? La respuesta es: dibújelos y percíbalos visualmente en un diagrama causal usando símbolos y variables bien establecidos. Cientos de estudios han apoyado los beneficios de presentaciones visuales de información compleja. Existen multitud de ejemplos en la literatura y en mis libros.

En su conferencia alude de forma específica a casos clínicos complejos, ¿esto quiere decir que los FACCD solo serían recomendables en ciertos tipos de casos clínicos con unas características especiales o, por el contrario, es una herramienta útil en todas las ocasiones?

Aunque le parezca sorprendente, y como consecuencia de que he estado promocionando el análisis funcional durante muchos años, puedo decirle que las formulaciones formales de casos clínicos no son siempre la primera y mejor acción a desarrollar con un paciente. El problema con toda formulación de casos clínicos es que consumen mucho tiempo. Si su paciente acude con un problema de depresión mayor (o con problemas del espectro autista, episodios de pánico o problemas de relaciones), ¿por qué no someterlo a un programa de tratamiento conductual con apoyo empírico? ¿No sería eso más eficiente y más beneficioso para el paciente, en vez de retrasar el tratamiento y gastar horas adicionales en la construcción de una formulación del caso? Mi respuesta: “a menudo, así es”. Aunque es verdad que los clínicos siempre realizamos formulaciones informales de casos de los pacientes en nuestra cabeza (no podemos evitar pensar sobre sus problemas de conducta y qué puede estar influenciándolos), en los primeros minutos de una entrevista, los beneficios de una formulación formal de caso clínico son especialmente importantes en cuatro situaciones: a) en casos muy complejos en los que los pacientes presentan problemas conductuales múltiples, importantes y complejamente relacionados, b) cuando existen numerosas y complejas variables causales y vías en un mismo paciente, y es difícil saber dónde focalizar la intervención, c) cuando un programa de intervención estandarizado y bien establecido fracasa en un paciente, y d) cuando la meta es enseñar a estudiantes o nuevos clínicos a pensar con cuidado y de forma crítica acerca de sus pacientes. De este modo, se busca proporcionar al paciente la mejor intervención, tras una evaluación cuidadosa. El clínico debe saber si ésta funciona tras varias sesiones. Si no es así, existe un desajuste entre los mecanismos del tratamiento y los mecanismos causales que operan en el paciente (asumiendo que la terapia se está aplicando de forma correcta), con lo cual se hace necesaria entonces una formulación del caso más formal.

Partimos del supuesto de que la conducta humana puede resultar muy compleja, pero viendo alguno de los FACCD que aparecen en sus publicaciones, podría dar la impresión de que estamos ante una metodología realmente complicada (identificación de la importancia de los problemas, tipos de las relaciones funcionales, diferentes tipos de variables causales, variables mediadoras, etc.) ¿Se trata de una metodología que puede poner en práctica cualquier psicólogo clínico o, por el contrario, exige una amplia e intensa formación específica? ¿Qué conocimientos y formación se requieren para ser un buen analista funcional y de esta manera poder diseñar y completar con éxito los FACCD?

Los casos que presento en mis libros cumplen con las condiciones que acabo de mencionar. Son casos complejos que normalmente no han tenido un tratamiento exitoso. Construir un análisis funcional puede ser difícil. Con algunos de estos casos exigentes he pasado muchas horas, recopilando datos de muchas fuentes, usando múltiples métodos y, aun así, seguir confuso sobre los problemas conductuales del paciente y sobre qué factores influyen. Y a veces me equivoco, es decir, planifico intervenciones basadas en la formulación del caso que fracasan.

Esto significa que he pasado por alto algunas variables influyentes importantes o que la intervención se ha aplicado de forma errónea. Y a veces ni siquiera esto es lo importante, en el sentido de que en ocasiones un clínico puede identificar variables causales importantes que no son modificables (por ejemplo, cuando profesores, padres, esposas o miembros de una plantilla contribuyen al problema del paciente pero no quieren cambiar).

Un buen análisis funcional (válido y útil) requiere de un buen evaluador clínico. El clínico tiene que ser sensible a diferencias individuales (sexo, edad, religión, orientación sexual o circunstancias de la vida), tiene que ser un buen entrevistador, conocer la literatura relevante sobre los problemas conductuales del cliente, conocer las intervenciones basadas en la evidencia, conocer los principios psicométricos y las medidas basadas en la evidencia, llevar a cabo buenos métodos de observación y conocer estrategias de auto-evaluación. Todo clínico debería ser un buen científico y un pensador crítico. Obtener buenos datos de un paciente es un reto importante, e integrarlos en una formulación del caso con sentido, usando el FACCD por ejemplo, requiere cuidadosos juicios críticos sobre la información que se ha recopilado y un buen conocimiento de la investigación clínica relevante.

El acierto o el fracaso en un análisis funcional se basa en gran parte en la evaluación, más concretamente en la validez de las medidas. Es clave llevar a cabo una adecuada evaluación. Tradicionalmente se ha planteado que la evaluación conductual constituye el modelo más afín al análisis funcional. ¿Esto es realmente así o existen otros modelos de evaluación que serían útiles en el desarrollo de un análisis funcional de casos complejos?

Sí. La evaluación conductual ofrece el mejor paradigma para guiar la evaluación clínica (¿parece que estoy sesgado?). Es la aproximación más y mejor basada en la ciencia, aunque seguimos notando sesgos injustificables por parte de muchos clínicos, por ejemplo, clínicos que creen que una única estrategia de tratamiento (a menudo la que ellos han desarrollado) es la mejor para todos los pacientes, sin tener en cuenta las diferencias entre ellos. Debemos tener presente que la evaluación conductual es un paradigma que enfatiza una aproximación al tratamiento basada en la ciencia. La observación, la evaluación ecológica y la evaluación psicofisiológica evidencian validez y fiabilidad. Cualquier medida que haya demostrado ser precisa y válida puede ofrecer información útil. Yo uso entrevistas conductuales y cuestionarios de autoinforme con casi todos los pacientes, junto a autorregistros y observación conductual de análogos y en situaciones naturales. Por supuesto, la evaluación conductual, en comparación con otras estrategias de evaluación, focaliza más sobre interacciones conducta-ambiente, el rol de variables cognitivas específicas, y la importancia del ambiente, la situación y el contexto.

En relación a esta última cuestión, usted es Profesor de Evaluación Clínica en la Universidad de Hawaii y es uno de los autores que más ha contribuido al desarrollo de la evaluación conductual en el mundo, siendo autor de varias monografías y de más de un centenar de artículos científicos en el área. Permítame que le pregunte acerca de su opinión sobre la situación actual de la Evaluación Psicológica, en general,  y de la Evaluación Clínica, en particular. ¿Cuáles son los avances más relevantes en la actualidad y a qué retos se debe enfrentar en un futuro próximo esta área de la Psicología?

Otra pregunta difícil. Como sabe, he revisado muchos artículos para varias revistas y he sido Editor y Editor Asociado de revistas de evaluación, y aún sigo leyendo mucho (ser Profesor Emérito ayuda en este sentido). Yo veo avances negativos y positivos en la Evaluación Psicológica. Por mencionar algunos: a) una confianza creciente en el autoinforme mono método en la evaluación clínica (muchos clínicos confían únicamente en cuestionarios y autoinformes), b) una focalización creciente entre académicos del área en usar prácticas científicas excelentes en el desarrollo y validación de instrumentos, c) una separación entre algunos profesionales y la ciencia de la evaluación clínica, en el sentido de que algunos profesionales continúan usando procedimientos de evaluación, particularmente algunos instrumentos proyectivos, con fines para los que no han sido validados, d) una focalización creciente en usar tecnología para recopilar información en el ambiente natural, en el momento de su ocurrencia (por ejemplo, biomonitorización o evaluación ecológica momentánea), y e) un incremento en el reconocimiento de la naturaleza condicional de la evidencia psicométrica (los índices de validación puede aplicarse a algunas personas, situaciones y contextos, y no a otros).

Con respecto a la situación actual de la evaluación clínica, estamos siendo testigos en la actualidad de las revisiones de las clasificaciones de los trastornos mentales más utilizadas por los profesionales de la salud: el DSM y la CIE. Me gustaría conocer lo que piensa acerca de estas revisiones ¿Cuál de las dos clasificaciones sería más recomendable para el psicólogo clínico desde su punto de vista? Le comento esta cuestión pues parece ser que la American Psychological Association recomendará la CIE-11 en lugar del DSM-5. ¿Qué relevancia tiene el diagnóstico clínico dentro del Análisis Funcional de la Conducta? Le planteo estas inquietudes porque usted ha señalado en ocasiones que muchos problemas psicológicos a los que se enfrenta un psicólogo clínico no tienen un diagnóstico formal.

No tengo la suficiente información acerca de las nuevas versiones de las clasificaciones de los trastornos mentales para hacer un comentario al respecto. Existen cientos de artículos criticando la metodología usada para su desarrollo. También la preocupación por la imposición de sistemas categóricos sobre conductas esencialmente no-categóricas ha sido bien documentada. En la evaluación conductual y en el análisis funcional el diagnóstico es menos importante. Nosotros nos centramos en los problemas de conducta de los pacientes y sus influencias, e intentamos ayudarles, cumplan o no con un criterio diagnóstico específico. La etiqueta diagnóstica aplicada a un paciente puede ayudar al clínico a identificar literatura relevante, pero sabemos de cientos de estudios en los que estas etiquetas no son de ayuda, son poco fiables, erróneas o confusas.

La formulación de casos clínicos tiene como objetivo final tomar decisiones para aplicar el mejor tratamiento posible a un paciente en particular. En los últimos años se viene hablando y escribiendo mucho acerca de la efectividad y eficacia de los tratamientos, y sobre tratamientos psicológicos con evidencia empírica. ¿Cuál es su opinión al respecto? ¿Piensa que la asignatura pendiente en el área de las terapias psicológicas es que el psicólogo clínico no aplica única y exclusivamente tratamientos psicológicos basados en evidencias empíricas? Este interés por la aplicación de tratamientos psicológicos empíricamente validados ha llevado a que diferentes instituciones (APA o NICE, entre otras) hayan desarrollo una serie de guías de tratamientos eficaces para diferentes trastornos psicológicos. ¿Qué piensa usted acerca de estas guías?

Buena pregunta, pero compleja. Tenga en cuenta, por ejemplo, que una revisión reciente sobre tratamientos basados en la evidencia para niños con trastornos externalizantes o internalizantes ha señalado más de 100 manuales de tratamiento diferentes con apoyo empírico. Así, es difícil acuñar qué entendemos por tratamientos “basados en la evidencia”. Puedo decirle que frecuentemente encuentro terapeutas que están administrando tratamientos que no cuentan con ningún apoyo empírico. Tratan a pacientes basándose en sus corazonadas, orientaciones académicas, sesgos y escasa formación. No están aplicando ciencia clínica para su implementación; es vergonzoso para la profesión, ya que no ofrecen a sus pacientes los mejores tratamientos disponibles.

Bien, desearía que abordásemos además alguna cuestión al margen de su conferencia. Usted viaja con cierta frecuencia a España (para participar en congresos, masters, cursos, etc.), por lo que tiene una imagen más o menos formada de la situación de la Psicología en nuestro país. ¿Cómo la describiría en comparación a otros países que usted conoce y, más concretamente, en relación a la situación de Estados Unidos? ¿Ha percibido cambios  sustanciales desde sus primeros viajes a España?

He impartido cursos o clases en seis universidades españolas diferentes y en varios programas de Postgrado. Probablemente tenga una visión sesgada porque únicamente aquellos Programas con una visión parecida a la mía me invitan. Sin embargo, estoy impresionado por la dominancia de la orientación basada en la ciencia, la cognitivo-conductual, en el profesorado y en estudiantes. Esto ha sido lo más llamativo, y ciertamente estamos ante Programas comparables a otros que he conocido en Estados Unidos y en Europa. Ustedes están más familiarizados con los cambios en la Universidad, pero veo mayor estandarización entre las universidades, un interés creciente por aproximaciones a la evaluación y al tratamiento basadas en la ciencia, y requisitos más estrictos a la hora de ejercer como psicólogo. Todo esto parecen avances positivos. En el lado negativo, veo una reducción de financiación para algunos programas y quizás mayores exigencias al profesorado.

Bien, ya para finalizar. Usted sabe que Santiago de Compostela (ciudad sede del VI Congreso Internacional de Psicología Clínica) es destino final de miles de peregrinos de todo el mundo que cada año recorren a pie el Camino de Santiago realizando importantes esfuerzos físicos y mentales. En un principio las motivaciones para recorrer a pie cientos de kilómetros y llegar al sepulcro del Apóstol Santiago eran exclusivamente religiosas y propias de los cristianos católicos. Sin embargo, desde hace años llama la atención el hecho de que muchos de los que se atreven con esta aventura, no lo hacen por convicciones religiosas, e incluso no tienen vinculación alguna con el catolicismo, proviniendo de culturas tan distantes como la oriental, y llegando incluso a hacer el recorrido en más de una ocasión. ¿Qué explicación le daría usted a este fenómeno?

¡Entiendo perfectamente por qué personas no religiosas hacen estos caminos! Mi esposa Megumi y yo planeamos realizar el Camino de Santiago, probablemente el que va desde Portugal. Ella es budista japonesa y yo un ateo estadounidense, pero ¡a ambos nos encanta España! Nos encanta la gente, la rica historia, la música, la comida, el baile, el arte, la arquitectura, los pueblos pequeños, los centros urbanos, todo. Andar nos da la oportunidad de experimentar España de cerca. Hemos hecho el camino de Vía Verde en dos ocasiones, en casi 16 días. Cada día que andábamos, conocíamos a gente, disfrutábamos del vino y de la comida de España, y experimentábamos su rica diversidad. España es un país vibrante, abierto y amistoso, nuestro segundo lugar favorito, después de Hawaii, por su puesto. Estamos deseando volver.

Reitero  mis agradecimientos por su participación en este congreso. No sé si quiere añadir algún otro comentario. Nos vemos en Santiago de Compostela.

Carlos, le he encontrado muy preparado para esta entrevista. Probablemente incluso haya comprado alguno de mis libros. Si es así, le rembolsaré 1,20 dólares cuando le vea, que es aproximadamente lo que recibo por cada venta. Estoy estudiando mis DVDs de español. Tengo 36 lecciones y voy por la número 3. Sé que no estoy progresando rápido. Quizá paso demasiado tiempo construyendo FACCDs y escribiendo sobre análisis funcional. En los bares de tapas quizá pueda practicar mi español con ustedes. Puede que haya terminado mi DVD número 10 para cuando llegue.

Más Información sobre el Congreso:

VI Congreso Internacional de Psicología Clínica