La prevención cuaternaria en salud mental emerge como una respuesta esencial a los riesgos del sobrediagnóstico y la medicalización, buscando evitar intervenciones innecesarias que puedan causar más daño que beneficio. Sin embargo, su implementación enfrenta múltiples desafíos pragmáticos y conceptuales, especialmente la paradoja inherente a la «indicación de no tratamiento». Así lo recoge el artículo titulado «Algunas prevenciones más: una crítica sobre la prevención cuaternaria en salud mental», publicado por César González-Blanch en Papeles del Psicólogo, en el que profundiza sobre esta compleja dinámica.

Contexto de la prevención en salud y el surgimiento de la prevención cuaternaria

Tal y como explica el autor, la prevención en salud mental es clave para promover el bienestar, reducir trastornos, ahorrar recursos y combatir el estigma. Desde los años 40, se reconocen tres niveles de prevención: la primaria, que busca evitar la aparición de problemas; la secundaria, enfocada en la detección e intervención temprana; y la terciaria, orientada a reducir secuelas y discapacidades.

Sin embargo, esta expansión preventiva ha generado riesgos como el sobrediagnóstico, la medicalización innecesaria y la mercantilización de lo normal, subraya el autor. Frente a estos excesos surge la prevención cuaternaria, propuesta por Marc Jamoulle en los 80, que busca proteger a las personas de intervenciones médicas innecesarias, guiada por el principio de “no hacer daño”. Esta perspectiva crítica se apoya en autores como Foucault e Illich.

En salud mental, la subjetividad diagnóstica ha ampliado los límites de lo patológico, generando diagnósticos dudosos y tratamientos innecesarios. Casos como la extensión del trastorno bipolar tipo II, el TDAH o el trastorno por estrés postraumático ilustran este fenómeno, según se repasa en el artículo. También preocupa la sobreprescripción de psicofármacos, muchas veces fuera de indicación, y la tendencia a tratar como enfermedades reacciones normales ante eventos vitales, lo que puede derivar en iatrogenia. La prevención cuaternaria invita, así, a una práctica clínica más prudente y reflexiva, señala González-Blanch.

La paradoja de la «indicación de no tratamiento»: ¿una no intervención o una intervención ultra-breve?

Según se expone en el artículo, la prevención cuaternaria es clave al considerar los determinantes sociales de la salud, como la pobreza, la exclusión o el estrés crónico. A este respecto, busca evitar que se medicalicen problemas sociales estructurales tratándolos como enfermedades individuales. Esto es evidente en la mayor prevalencia de ciertos trastornos mentales en poblaciones con bajos ingresos, señala el autor.

Así, cuando el malestar responde más a condiciones de vida que a causas biológicas, se recomienda no tratarlo como una enfermedad. Esta «indicación de no tratamiento» es el máximo exponente de la prevención cuaternaria, aunque decidir qué no tratar es complejo y requiere juicio clínico, apunta González-Blanch en el artículo. Paradójicamente, esta indicación incluye elementos psicoterapéuticos, añade.

El autor cita a Ortiz-Lobo y Murcia-García (2009), que describen la prevención cuaternaria como un proceso breve de cinco pasos: escucha empática, construcción y deconstrucción narrativa, resignificación para que el paciente no se vea como «enfermo», y un alta informada. Este proceso puede durar de 15 a 50 minutos. Asimismo, este proceso es denominado por otros autores como “minimalismo terapéutico”, al incluir elementos como el encuadre tranquilizador, la escucha, la exploración, la empatía, el apoyo, la validación, la explicación y la confrontación no punitiva, con la resignificación de la demanda como aspecto central. A este respecto, González-Blanch subraya que estos elementos son factores comunes de la terapia psicológica, por lo que lo que se presenta como “no intervención” es en realidad una intervención psicológica breve, basada en técnicas comunes de la terapia, aunque bajo otro formato.

Desafíos y riesgos en la implementación

El autor también detalla los desafíos y riesgos asociados a la implementación de la prevención cuaternaria. La prevención cuaternaria, al limitar intervenciones, puede conllevar riesgos de infratratamiento, especialmente cuando el diagnóstico y tratamiento oportunos son esenciales, señala. Así, una mala interpretación podría llevar a omitir intervenciones necesarias por incertidumbre diagnóstica, agravando el problema y sus consecuencias personales y sociales. Además, la “indicación de no tratamiento” puede convertirse en una respuesta simplificada y eficiente que ignore la complejidad del malestar, cayendo incluso en un paternalismo médico al “prescribir” soluciones sociales a adultos funcionales, advierte González-Blanch.

Alternativamente, las decisiones clínicas en salud mental están influenciadas por factores subjetivos como la visión del profesional, el contexto cultural y las expectativas del paciente. Por ejemplo, los umbrales diagnósticos del TDAH varían entre países, reflejando diferencias socioculturales. Por tanto, según el autor, la falta de criterios claros puede generar una aplicación inconsistente de la prevención cuaternaria, ampliando las desigualdades en el acceso al tratamiento.

El problema añadido de los sistemas de salud con recursos limitados

En sistemas de salud con recursos limitados, existe el riesgo, además, de que se prioricen criterios económicos sobre clínicos, haciendo que la prevención cuaternaria se perciba como una estrategia al servicio del sistema más que del paciente, señala el texto.

Otros desafíos a los que se enfrenta este ámbito es que la base empírica en la que se sustenta la prevención cuaternaria aún es débil, dificultando el desarrollo de protocolos estandarizados y basados en evidencia. El autor reconoce también algunos dilemas éticos que plantea esta prevención, al entrar en conflicto con la autonomía del paciente, dado que las percepciones sobre el malestar y el tratamiento varían entre individuos. Finalmente, otro problema asociado a la prevención cuaternaria es que, aunque busca reducir intervenciones innecesarias, no cuestiona el sistema que las genera, dejando intactos los factores estructurales que alimentan el sobrediagnóstico y la medicalización, añade González-Blanch.

Hacia un enfoque equilibrado: el papel indispensable de los tratamientos psicológicos

Según expone el autor, una forma más adecuada de aplicar la “indicación de no tratamiento” es dentro de un modelo de atención escalonada (stepped care), que comienza con una espera vigilante y avanza hacia intervenciones más intensas si los síntomas persisten o empeoran. En el artículo, el autor repasa las aportaciones de algunos autores, como Kostic et al. (2024), que proponen combinar esta espera con una breve intervención psicosocial para pacientes no suicidas con síntomas depresivos, fortaleciendo sus recursos psicológicos y favoreciendo decisiones compartidas. Este enfoque comparte elementos con la “no intervención”, pero reconoce que pueden requerirse varias sesiones y, en algunos casos, tratamientos más intensivos, detalla el texto.

El autor también expone los peligros de la visión reduccionista de la psicoterapia, que la equipara al uso de fármacos o la limita al apoyo emocional, subestimando su estructura técnica y evidencia científica. Esta percepción debilita el rol del psicólogo clínico como especialista en decidir tratamientos, señala González-Blanch. Además, la analogía entre psicoterapia y psicofármacos ignora sus diferencias: el modelo farmacológico tiende a medicalizar el malestar y puede reducir tanto la agencia del paciente como la empatía del clínico; en cambio, la psicoterapia favorece la comprensión del sufrimiento en su contexto vital, promoviendo reflexión, cambio y sentido, señala el autor. Esta mirada integral se alinea con la visión holística de salud de la OMS, añade.

Finalmente, el autor reconoce que, aunque las guías clínicas recomiendan tratamientos psicológicos en fases leves, en España su uso exclusivo es raro. La mayoría de las personas con trastornos mentales no reciben tratamiento o solo reciben medicación. A este respecto. González-Blanch aclara que reconocer el impacto de los determinantes sociales no invalida la necesidad de intervenciones psicológicas, al igual que comprender las causas sociales de la obesidad no excluye el tratamiento médico.

Conclusiones finales

En resumen, la prevención cuaternaria, basada en el principio de no hacer daño, es fundamental frente al sobrediagnóstico y la medicalización. Sin embargo, debe aplicarse con criterio, especialmente en contextos donde la atención psicológica es escasa. Así, una mala interpretación podría aumentar la falta de acceso y reforzar la idea equivocada de que la psicoterapia es prescindible, lo cual también debe ser prevenido, concluye el autor.

Fuente:

González-Blanch, C. (2025). Algunas prevenciones más: una crítica sobre la prevención cuaternaria en salud mental. Papeles del Psicólogo/Psychologist Papers, 46(2), 118-124. https://doi.org/10.70478/pap.psicol.2025.46.14