Inmaculada Moreno García y Susana Meneres Sancho
Desde hace años se observa un creciente interés científico paralelo a la preocupación educativa y social por los trastornos del comportamiento, reconocidos como una de las quejas habituales planteadas en atención primaria y el principal motivo de derivación a servicios especializados de salud mental. La problemática generada por los niños y adolescentes que presentan dificultades atencionales, problemas de inhibición motora y muestran comportamientos disruptivos en clase, hostilidad y desafío hacia padres y profesores, violencia y agresividad es ampliamente conocida. No obstante, en las últimas décadas se ha detectado un incremento notable de nuevos casos al tiempo que han surgido demandas de actuación eficaces, que proporcionen respuesta satisfactoria a la complejidad que caracteriza estos problemas y a sus repercusiones adversas.
Las intervenciones actuales en los trastornos del comportamiento varían según la naturaleza del tratamiento administrado y el contexto de aplicación de las mismas. Su acción clínica y terapéutica es explorada no sólo en términos de eficacia, también de efectividad y eficiencia. Se diferencian dos tipos de actuaciones (DuPaul y Weyandt, 2009): a) Intervenciones farmacológicas, opción administrada con frecuencia en el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad y menos frecuente en Trastorno Negativista Desafiante (TND) y Trastorno Disocial (TD) e b) Intervenciones no farmacológicas. |
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De acuerdo con la Asociación Americana de Psicología (APA) y Asociación Americana de Pediatría (AAP), que periódicamente publican y actualizan los tratamientos que cuentan con apoyo empírico para los distintos trastornos diagnosticados en la infancia y adolescencia, entre las intervenciones no farmacológicas, la terapia de conducta es el tratamiento más eficaz, tanto respecto al TDAH como en relación al TND y TD (Eyberg, Nelson y Boggs, 2008). Su fundamentación científica se extiende a distintos formatos de aplicación y destinatarios. En cuanto al TND y TD se considera probablemente eficaz el Entrenamiento en Control de la Ira, además de los programas/protocolos estandarizados para el Entrenamiento Conductual de Padres junto con la Terapia Multisistémica. A estas alternativas se añade el Neurofeeback, objeto de investigación creciente en la actualidad y considerado hasta la fecha tratamiento probablemente eficaz para el TDAH (Lofthouse, Arnold, Hersch, Hurt y DeBeus, 2011).
La publicación y periódica actualización de listados sobre tratamientos que cuentan con evidencia científica no encubre la situación actual en este ámbito, caracterizada por proliferación de publicaciones científicas que muestran diversidad de hallazgos científicos y propuestas terapéuticas. El reto actual parece encontrarse en la implementación de los tratamientos recomendados. Dos son las cuestiones esenciales: a) toma de decisión respecto a la idoneidad del tratamiento recomendado en cada caso que lo requiere y acude a consulta y b) dificultades para trasladar a la práctica clínica las recomendaciones e intervenciones apoyadas en evidencias científicas.
Para dar respuesta a esta situación en las últimas décadas se han generado y publicado distintos documentos de consenso y guías de práctica clínica e intervención educativa que avalan las evidencias científicas respecto a la terapia conducta como tratamiento idóneo para los trastornos del comportamiento, con especial recomendación hacia los Programas de Entrenamiento a Padres y al Neurofeedback. Estos programas, especialmente indicados para el TND, permiten el entrenamiento a los progenitores para manejar los problemas de conducta de sus hijos y modificar las interacciones alteradas padres-hijos, especialmente aquellas relacionadas con la disciplina.
En relación al TDAH una de las cuestiones más controvertidas en la práctica clínica se refiere a la prescripción terapéutica según edad del niño y severidad del trastorno diagnosticado. La guía NICE (2008) precisa que:
- Respecto a menores de 5 años (preescolares) la opción recomendada consiste en derivar a los padres a programas de entrenamiento/educación parental. No está recomendado tratamiento farmacológico en estos casos.
- Cuando se trata de pacientes en edad escolar y adolescentes en los que el trastorno está originando deterioro moderado se recomienda derivar a los padres a programas de entrenamiento y considerar, según el caso, terapia cognitivo-conductual y/o entrenamiento en habilidades sociales para el niño. En estas edades el tratamiento farmacológico debiera limitarse, según las recomendaciones de esta influyente guía, a los casos que han rechazado intervenciones psicológicas o aquellos que, tras recibir tratamiento psicológico, no han obtenido los resultados esperados.
- Si los pacientes son menores en edad escolar y adolescentes con TDAH severo, el tratamiento de primera opción debería incluir terapia farmacológica, prescrita por un profesional con experiencia en TDAH, en el marco de un programa multimodal que incluya intervenciones conductuales y escolares.
| En todo caso el debate actual centrado en la toma de decisión previa al tratamiento y su aplicabilidad mantiene varios ejes destacados que aluden a dos cuestiones de interés: a) Profesionales implicados en las intervenciones y d) Servicios asistenciales y educativos involucrados. La aplicación de los tratamientos recomendados en los trastornos del comportamiento no está exenta de limitaciones referidas, en especial, al uso restringido de las Guías de Práctica Clínica que incluyen indicaciones terapéuticas y clínicas basadas en hallazgos científicos. |
Se observan asimismo, dificultades para coordinar e implementar los protocolos de intervención multidisciplinares y obstáculos relacionados con la continuidad y adherencia de los tratamientos recomendados. Son cuestiones críticas también las necesidades de formación de los profesionales implicados, los costes terapéuticos implícitos y los requerimientos de apoyo psicológico y asesoramiento a padres, familiares y educadores.
El artículo completo se puede encontrar en la revista Apuntes de Psicología:
Moreno García, I. y Meneres Sancho, S. (2011) «Tratamiento de los trastornos del comportamiento. Revisión de las propuestas actuales». Apuntes de Psicología, 29 (2), pp: 183-203.
Referencias:
DuPaul, G. y Weyandt, L. L. (2009). «Behavioral interventions with externalizing disorders». En A. Akin-Little, S. Little, M. Bray y T. Kehle (Eds.) Behavioral interventions in schools: Evidence-based positive strategies. New York. American Psychological Association. Eyberg, S. M., Nelson, M. M., y Boggs, S. R. (2008). «Evidence-based psychosocial treatments for child and adolescent with disruptive behavior». Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 37, pp: 215-237. Lofthouse, N., Arnold, E., Hersch, S., Hurt, E. y DeBeus, R. (2011). «A review of neurofeedback treatment for pediatric ADHD». Journal of Attention Disorders, XX (X), pp: 1-22. |
Sobre las autoras:
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Inmaculada Moreno García. Doctora en Psicología. Profesora Titular del Dpto. Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos de la Universidad de Sevilla e investigadora Principal del proyecto financiado por el plan nacional I+d+I (PSI2008-06008-C02-01) encargado de determinar la eficacia del Neurofeeback respecto a los tratamientos habituales en el TDAH. Susana Meneres Sancho. Doctora en Medicina y Cirugía. Especialista en Atención Temprana e investigadora de la Universidad de Sevilla. | |
