UNA GUÍA DEBE RECOGER LA MEJOR EVIDENCIA, SIN VOLUNTARISMOS Y SIN SESGOS- ENTREVISTA A CARMELO VÁZQUEZ

Hace unos meses el Ministerio de Sanidad y Consumo presentó en Madrid las nuevas Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud (SNS). El acto se realizó en el marco de la Jornada Científica «Apoyo a la toma de decisiones basadas en la evidencia».

Estas herramientas pretenden servir como manuales de referencia para ayudar tanto a los profesionales sanitarios como a los propios pacientes en la toma de decisiones, recopilando las recomendaciones y opciones de intervención más apropiadas y mejor avaladas por la evidencia científica.

La GPC es en realidad una guía que surge a imagen de otras guías semejantes y tiene un énfasis grande, a mi modo de ver, en tratamientos farmacológicos. Por eso es necesario contextualizar el significado y alcance de la misma. En la guía, por ejemplo, se contemplan «tratamientos eficaces» pero no «técnicas eficaces», sobre lo que hace no mucho efectuamos una revisión, ni tampoco se incluyen nuevos tratamientos prometedores (p.ej.: mindfulness o terapias de intervención positiva) que requieren aún muchos más ensayos controlados para poder determinar su verdadera utilidad.

Tampoco se hace una crítica seria (aunque no es ese su papel, probablemente), al hecho de que el efecto placebo tiene un peso muy grande en la determinación del efecto de los fármacos antidepresivos -recordemos el revuelo que causó el metaanálisis de Irving Kirsch en 2008, que incluso llegó a los medios de comunicación, demostrando que los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina tienen un efecto no mucho mayor estadísticamente que los placebos-.

Es decir, el abanico y posibilidades de intervención son seguramente mayores, pero una guía, en mi opinión, no es ni un manual ni un compendio exhaustivo sino que, en el mejor de los casos, debe recoger la mejor evidencia comparada disponible, sin voluntarismos y sin sesgos de intereses profesionales aunque, naturalmente, es muy difícil zafarse de ellos.

No sé si hay una representación adecuada. El problema de fondo es la baja participación de psicólogos en el Sistema Nacional de Salud (SNS) y eso no permite tener posiciones tan visibles y relevantes como creemos que deberíamos tener. Pero es un paso importante que en guías de esta naturaleza tengamos la máxima representación y que, al menos, se puedan corregir sesgos de calado. Recordemos que no es una guía de, o para, psicólogos. Se trata de una guía de consensos sobre un modelo de partida en el que los médicos tienen una participación abrumadoramente mayoritaria en el diagnóstico y tratamiento de problemas como la depresión. Esa es la realidad.

Desconozco esas críticas. Seguramente hay aspectos mejorables y, desde luego, no se trata de un vademécum de terapias o técnicas eficaces disponibles. El panorama es, sin duda, mucho más complejo y rico. Pero se requieren más ensayos clínicos controlados y más investigación sobre eficacia de tratamientos para poder tener posiciones de fuerza, avaladas por datos, que nos permitan una situación comparativamente mejor en la elaboración de futuros protocolos de actuación. Y, sin duda, estamos preparados, como profesión, para afrontar esa responsabilidad.

Éste es un riesgo aún existente y no del todo resuelto. Uno de mis empeños en los textos de la guía ha sido poner de manifiesto que las terapias psicológicas (como la cognitiva y cognitivo-conductual, fundamentalmente) han demostrado reiteradamente ser al menos tan efectivas como las farmacológicas. Y, por cierto, uno de los sesgos iniciales de la guía, sutil pero perverso, era exponer implícitamente que el tratamiento de elección es el farmacológico, por defecto, y si el paciente no mejora, entonces se puede recurrir a terapias psicológicas añadidas.

Creo que esto se fue corrigiendo en su redacción y al final mejoró sobre borradores previos. Puede que desde el punto de vista del funcionamiento real de los servicios de AP en España, y en la práctica totalidad de los países, esta prelación de lo farmacológico sobre lo psicológico sea así. Pero no responde a evidencias científicas sino a situaciones puramente profesionales: si hubiese equipos de Psicología en Atención Primaria (AP), no habría razones para que éste fuese el protocolo por defecto. Incluso hay datos, publicados en revistas de psiquiatría norteamericanas, por cierto, que demuestran que la asistencia psicológica en AP es a medio y largo plazo más eficaz en términos económicos que la puramente farmacológica.

Me parece bien que se aborde el tema de la prevención aunque con unas ciertas cautelas sobre esta supuesta «epidemia». Las cifras son efectivamente muy alarmantes aunque, no obstante, hay que ser muy cautos ante los datos epidemiológicos. Cuando además de los síntomas se evalúan de modo más fino las limitaciones reales que esos síntomas comportan, las cifras de personas realmente afectadas pueden reducirse incluso a la mitad. Hay estudios epidemiológicos que demuestran que es necesario poner estos filtros para no generar alarmas innecesarias que, obviamente, pueden interesar a determinados sectores profesionales.

En todo caso, se requiere que los ciudadanos dispongan de información y, sobre todo, de acceso a tratamientos que vayan dirigidos directamente a resolver problemas concretos de sus vidas y, más aún, a mejorar sus vidas. Esto es una asignatura todavía pendiente de la Psicología, pues aunque esa orientación está mucho más marcada que en la intervención médica y psiquiátrica, creo que hay que acentuarlas aún más desarrollando programas en los que la recuperación se valore no sólo mediante la reducción de síntomas y problemas (lo que no está nada mal) sino, además, con criterios reales de calidad de vida.

Es un ejemplo estupendo, aunque es verdad que el sistema sanitario en el Reino Unido tenía algunas deficiencias estructurales importantes.

Creo que en España eso será posible aunque ha de ir vinculado a un desarrollo más vigoroso, selectivo y científico de la Psicología clínica. La formación de tantos estudiantes es insostenible para una universidad de calidad. Pero parece que esto no es una preocupación generalizada, ni siquiera en los ámbitos universitarios. Debemos procurar sistemas que preparen bien a los estudiantes para la acción clínica y esto, desgraciadamente, es bastante excepcional.

Me gustaría una representación, en la que los psicólogos podamos tener mayor peso, naturalmente. Pero además de recurrir a estas guías, quizás no habría que lamentarse tanto y las propias organizaciones profesionales y académicas de Psicología podrían elaborar sus propias guías (es un tema espinoso pero que, sin duda, se habrá de abordar), sin esperar a que organismos históricamente vinculados a otros sectores profesionales constituyan el único instrumento visible.

Otro problema, si se quiere más conceptual, con las guías, es que se derivan de un modo de hacer investigación un tanto limitado. Como decía anteriormente, la inmensa mayoría de los estudios sobre eficacia de la depresión se basan en la reducción de síntomas en escalas clínicas, pero esto es sólo una parte, sin duda importante, de lo que puede cambiar en una persona. Pero no deja de ser un tipo de datos muy limitado y un tanto «miope» sobre el tipo y alcance de cambios que pueden efectuarse en las intervenciones psicológicas.