La Psicología, clave en la evaluación y el abordaje clínico de las autolesiones en la adolescencia

17 Feb 2023

Todas las guías de práctica clínica que abordan el manejo clínico de las autolesiones en la adolescencia recomiendan intervenciones psicológicas como primera línea de actuación para el tratamiento de las autolesiones en adolescentes, concretamente, las terapias cognitivo-conductual y dialéctico-conductual.

Esta es una de las conclusiones recogidas en un documento publicado por la Unidad de Asesoramiento Científico-técnico Avalia-t de la Agencia Gallega para la Gestión del Conocimiento en Salud (ACIS) del Ministerio de Sanidad, a través del cual se presenta un protocolo basado en la evidencia científica que permita favorecer una mejor evaluación y manejo clínico de las autolesiones en la adolescencia.

El documento está dirigido a profesionales de la salud que tienen contacto directo con esta población (pediatras, médicos/as de familia y de los servicios de urgencias, enfermeros/as especializados en salud mental, psicólogos/as clínicos/as, psicólogos/as sanitarios/as, psiquiatras, trabajadores sociales), a gestores sanitarios, así como a profesionales del ámbito educativo y socio-comunitario.  

Foto: pixabay Fuente: pexels Fecha descarga: 08/02/2023

En palabras de sus autores, las autolesiones, “son un importante predictor del suicidio, suponen un importante problema clínico y social a nivel nacional y mundial”, y se han convertido en un grave problema de salud pública en la adolescencia. A este respecto, en la última década se ha registrado un incremento exponencial de autolesiones en esta población, que ha sido aún más notorio en estos últimos años, “en parte, relacionado con el estrés psicológico y distanciamiento social causado por la pandemia por Covid-19”. Todo ello, pone de relieve la trascendencia de establecer los mecanismos que permitan su adecuada detección y manejo clínico.

El documento conceptualiza el término “autolesión o lesión autoinfligida” como el acto llevado a cabo por una persona con el objetivo de hacerse daño a sí misma, asociándose a distintos niveles de intencionalidad suicida independientemente de las consecuencias que la autolesión pueda tener para la salud física o mental. En el caso de que no exista intencionalidad, se denomina autolesión no suicida.

A pesar de que la Guía de Práctica Clínica de prevención y tratamiento de la conducta suicida (realizada en el marco del Programa de guías en el SNS), aborda la prevención y el manejo clínico de la conducta suicida en la adolescencia, no profundiza en cuestiones específicas relacionadas con el diagnóstico y tratamiento de las autolesiones en este período evolutivo ni en la distinción entre autolesiones con y sin intencionalidad suicida. De igual modo, a nivel internacional existen pocos documentos con recomendaciones o directrices que hayan abordado estas cuestiones.

Por este motivo, se ha publicado este documento, con el propósito de incorporar, desde la evidencia científica, la visión de expertos y pacientes que pueda favorecer un mejor diagnóstico, evaluación y manejo clínico de esta entidad clínica tan compleja y prevalente en la actualidad.

De acuerdo con el texto, hay cada vez un mayor consenso en la necesidad de diferenciar la autolesión no suicida de aquellas que tienen algún grado de intencionalidad suicida, tanto conceptual como clínicamente. Desde el punto de vista clínico es relevante realizar esta distinción para guiar la toma de decisiones sobre el manejo terapéutico y para establecer el pronóstico, si bien es fundamental tener en cuenta que puede ser complejo realizarla, ya que en algunos/as adolescentes ambos tipos de autolesiones pueden coexistir y puede ser difícil estimar el grado de intencionalidad e incluso puede varias en diferentes episodios.

Además de la intencionalidad, hay otros aspectos diferenciales de las conductas autolesivas igual de relevantes, como la gravedad o letalidad de la conducta, la frecuencia, la función, el método, el estado emocional y los trastornos mentales asociados.

Cabe señalar que la adolescencia es un período de especial vulnerabilidad para el desarrollo de conductas autolesivas. En esta misma línea, el documento recuerda que tanto la autolesión no suicida como la conducta suicida son prevalentes en la adolescencia, si bien la primera suele comenzar en la adolescencia temprana y la conducta suicida en la adolescencia tardía.

Los autores ponen de relieve cómo las clasificaciones internacionales de referencia (CIE-10 y DSM-5) incluyen las autolesiones desde perspectivas diferentes: mientras que la CIE-10 las incorpora a nivel de síntoma, el DSM-5 conceptualiza dos categorías diagnósticas, una para el trastorno de comportamiento suicida y otra para la autolesión no suicida. En esta última, el DSM-5 considera necesario el diagnóstico diferencial con el trastorno de la personalidad límite, el trastorno de comportamiento suicida, la tricotilomanía, la autolesión estereotipada y el trastorno de excoriación.

Según múltiples estudios, hay una serie de factores de riesgo que se asocian con las conductas autolesivas en la adolescencia y su repetición, siendo fundamental tenerlos en cuenta durante la evaluación. Entre ellos destacan: la presencia de un problema de salud mental (principalmente, depresión, trastornos de personalidad y ansiedad), estrés académico y emocional, factores psicológicos (desesperanza, ideación suicida, malestar psicológico y estrategias de regulación emocional disfuncionales), factores familiares y relacionados con los iguales e historia de abuso sexual. También se ha descrito como factor de riesgo un uso indebido de Internet y las redes sociales. Asimismo, desde la irrupción de la pandemia de la Covid-19, los expertos han alertado del riesgo creciente de conductas autolesivas en la adolescencia debido al aumento del distanciamiento social, especialmente, cuando se une a otros factores de riesgo.

Por otro lado, existen diversos factores protectores que es esencial tener en cuenta, como las estrategias de afrontamiento y el apoyo social percibido por parte de familiares e iguales.

Aunque hay diferentes escalas diseñadas para la predicción del riesgo de autolesiones, dada la evidencia científica disponible, “ninguna de ellas puede ser empleada como único método de evaluación”, siendo necesario su uso «complementario a la entrevista clínica”.

En lo referente a las experiencias de los/as adolescentes con autolesiones y sus familias, los primeros suelen describir sentimientos de carácter depresivo, inutilidad, odio hacía ellos mismos y autodesprecio, mientras que los familiares revelan sentir impotencia, culpa, enfado y falta de control.

Con respecto al nivel asistencial más adecuado para el manejo de las autolesiones y los criterios de derivación entre niveles asistenciales, las GPC sugieren que en atención primaria se debe realizar una evaluación psicológica y social, teniendo en cuenta factores como la presencia de depresión, desesperanza e ideación suicida. En caso de que los niveles de malestar en el/la adolescente o su familia sean elevados, exista riesgo de repetición o la propia persona solicite ayuda profesional, se plantea considerar que la derivación al servicio de salud mental sea preferente.

Tal y como indica el documento, “todas las guías de práctica clínica que abordan el manejo clínico de las autolesiones en la adolescencia recomiendan intervenciones psicológicas para el tratamiento de las autolesiones en adolescentes”.

Concretamente, la GPC del NICE recomienda 3-12 sesiones de intervención psicológica estructurada mientras que el resto de guías de práctica clínica, si bien no hacen referencia a un número específico de sesiones, recomiendan principalmente la terapia dialéctico-conductual (TDC) y la terapia cognitivo-conductual (TCC), constituyendo el tratamiento de primera elección para las autolesiones frente a otros, como el farmacológico. El NICE añade que las intervenciones deben ser adaptadas a las necesidades individuales y pueden incluir elementos cognitivo-conductuales, psicodinámicos o de solución de problemas.

De hecho, “no se ha identificado evidencia científica en las revisiones sistemáticas incluidas sobre la efectividad de los fármacos en el manejo de las autolesiones en la adolescencia”, y las GPC que incluyen recomendaciones al respecto, “no recomiendan el tratamiento farmacológico como primera línea de tratamiento y sugieren su valoración solo ante la presencia de trastornos mentales comórbidos. En caso de ser necesarios deberían ser empleados junto con una intervención psicológica”.

Teniendo en cuenta la evidencia científica revisada y la experiencia del grupo de trabajo que ha desarrollado este protocolo, y con el objetivo de orientar a los/as profesionales y favorecer la toma de decisiones compartida, se proponen dos algoritmos donde se detallan los circuitos establecidos para la evaluación y el manejo clínico de las autolesiones en la adolescencia: uno para Atención Primaria (Evaluación de la presencia de ideación o intencionalidad suicida, manejo clínico de pacientes con ideación o intencionalidad suicida activa, criterios de derivación al Servicio de Salud Mental, etc.) y otro para Salud Mental (Criterios para la hospitalización, valoración de la gravedad y factores de riesgo de repetición, intervención psicoterapéutica, etc.).

Asimismo, a partir de este protocolo, se han elaborado otros dos documentos: uno con información para adolescentes, familias y profesionales de la educación que pueda ser empleado para mejorar el conocimiento sobre las autolesiones y su manejo clínico y disminuir el estigma asociado a las mismas, y que se encuentra disponible aquí: Información sobre las autolesiones para adolescentes, familias y profesionales de la educación, y el otro con material dirigido a pacientes: Autolesiones, si pides ayuda, puedes superarlo

El documento completo se encuentra disponible a través de la página de Guía Salud o bien directamente aquí:

Grupo de trabajo del OPBE sobre evaluación y manejo clínico de las autolesiones en la adolescencia: protocolo basado en la evidencia. Evaluación y manejo clínico de las autolesiones en la adolescencia: protocolo basado en la evidencia. Madrid: Ministerio de Sanidad; Santiago de Compostela: Agencia Gallega para la Gestión del Conocimiento en Salud, ACIS, Unidad de Asesoramiento Científico-técnico, Avalia-t; 2022. 

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