PRESENTE Y FUTURO DE LA NEUROPSICOLOGÍA

Resumen de la conferencia dictada en el II Congreso Nacional de Psicología del Colegio de Psicólogos Colombiano (COLPSIC) y I Congreso Internacional de Psicología de la Asociación Colombiana Psicología (ASCOFAPSI). Medellín, Colombia, 20 de agosto de 2009

En segundo lugar, estamos asistiendo a un progresivo incremento en el número de accidentes de tráfico, así como a una popularización en el uso de sustancias adictivas, lo que constituye un aumento del riesgo de daño cerebral adquirido (DCA). La creciente generalización del uso de vehículos a motor es un factor determinante, ya que su mayor utilización conlleva un incremento en la siniestralidad, con riesgo de presentar daño cerebral y secuelas cognitivas y emocionales.

En tercer término, el aumento en la longevidad de la población está generando un incremento en el número de personas con deterioro cognitivo y demencias seniles, lo que exige rehabilitación neuropsicológica. Cada vez es mayor el número de personas que sobreviven después de haber presentado patologías neurológicas, gracias a la mejora de la calidad asistencial. Como contrapartida, también se produce un aumento creciente en el número de sujetos con secuelas discapacitantes en el plano físico, sensoriomotriz, cognitivo y emocional.

Por último, el amplio desarrollo experimentado por las modernas tecnologías está contribuyendo a la creciente expansión de la neuropsicología, que cada vez muestra un territorio más amplio y abierto. El espectacular avance de las técnicas de neuroimagen estructural y funcional, así como el de otras disciplinas como la biología molecular y otras cibertecnologías aplicadas al estudio de las relaciones conducta-cerebro, sitúan actualmente a la neuropsicología como un referente imprescindible dentro del ámbito de las neurociencias (Kandel, Schwartz & Jessell, 1997).

Resulta una incógnita descifrar cuál va a ser el rumbo real de la neuropsicología en el futuro, aunque el crecimiento experimentado en los últimos años permite augurar que se puede convertir en una eficaz herramienta de utilización generalizada dentro de los servicios médicos, sociales y educativos. Es probable que nos estemos aproximando a la edad de oro de la neuropsicología, gracias a las aportaciones de la neuroimagen, la neurociencia cognitiva y la propia neuropsicología clínica. Los avances en el conocimiento de las relaciones cerebro-conducta se extenderán tanto al diagnóstico como a la rehabilitación y la investigación neuropsicológica, con especial atención a la neuropsicología infantil y la neuropsicología geriátrica. Por último, es imprescindible que la figura del neuropsicólogo se asiente en los servicios sanitarios, sociales y educativos, consolidándose definitivamente su reconocimiento por las instituciones.

En el ámbito del diagnóstico y la evaluación neuropsicológica, la utilización creciente de técnicas como la medicina nuclear, la neurorradiología o la neuroimagen funcional y la inteligencia artificial pueden propiciar un desarrollo exponencial en el conocimiento de las relaciones cerebro-conducta. La mejor definición de imágenes del cerebro nos permitirá profundizar más en el conocimiento de la estructura y el funcionamiento del sistema nervioso mediante la descripción de la actividad eléctrica, la densidad celular o la actividad química.

Las nuevas cibertecnologías permitirán realizar diagnósticos clínicos de gran precisión, sin efectos invasivos, identificando los puntos fuertes y débiles del perfil cognitivo en cada persona más allá de las metodologías tradicionales. Sin embargo, la nueva cultura neuroimaginológica aplicada a la neuropsicología y la ciencia cognitiva no pueden acaparar en exclusiva el conocimiento de las relaciones cerebro-conducta ni el futuro de la neuropsicología. Siendo técnicas fiables y de gran utilidad, no dejan de ser de uso limitado porque muchas de ellas siguen teniendo un coste muy elevado, no asumible por los servicios sanitarios de muchos países. Por otra parte, la excesiva artificiosidad tecnológica de muchas técnicas de neuroimagen también es un factor que limita su utilización generalizada. La excesiva deificación de las modernas técnicas de neuroimagen funcional puede desembocar en una «nueva frenología» que nos lleve a una visión fragmentada del funcionamiento cerebral. Al fin y al cabo, la neuroimagen funcional no deja de ser una fotografía más o menos precisa de los procesos metabólicos que subyacen bajo un determinado proceso cognitivo, pero en ningún caso la neuroimagen funcional debe ser considerada como sinónimo de proceso cognitivo. En coincidencia con otros autores, pensamos que en el futuro va a seguir siendo necesaria la evaluación neuropsicológica tradicional, ya que existen numerosas diferencias interindividuales, y por tanto resulta difícil de predecir qué zona particular del cerebro cumple cierta función en una persona determinada (Lezak, 1995; Kolb & Whishaw, 2006).

Además, en el ámbito de la evaluación neuropsicológica queda aún mucho camino por recorrer en el diseño de pruebas de «papel y lápiz», recogiendo las aportaciones de la neuropsicología cognitiva, que postulan acertadamente que se deben diseñar pruebas de evaluación en función de las características de cada persona que ha sufrido daño cerebral. La aplicación del principio de validez ecológica debe propiciar el diseño de pruebas cada vez más específicas que se adapten al tipo de DCA que presenta cada sujeto.

Una derivación de la evaluación neuropsicológica «a la medida» debe ser la predictibilidad, indicando cuál será la evolución cognitiva que experimentará cada sujeto con lesión cerebral, en función de los datos obtenidos en dicha evaluación. La mayor precisión de la evaluación neuropsicológica también va a permitir definir mejor cuál será la evolución de numerosas patologías: un mismo trastorno neuropsiquiátrico puede tener un pronóstico diferente, dependiendo de cuál haya sido el rendimiento alcanzado en los tests neuropsicológicos. Por ejemplo: la evolución que tendrá un esquizofrénico dependerá de la eficiencia obtenida en pruebas neuropsicológicas y su pronóstico se agravará si ha obtenido un rendimiento neuropsicológico peor, independientemente de cuáles sean los síntomas clínicos presentados. Por esta razón, cuanto más precisas sean las pruebas de evaluación neuropsicológica, mayor será su capacidad para predecir la evolución del sujeto.

Los programas asistidos por ordenador ya ofrecen fructíferos resultados en el campo del diagnóstico y la rehabilitación neuropsicológica, por lo que no resulta difícil comprender que en un futuro inmediato prosiga la eclosión de los recursos informáticos adaptados a la rehabilitación cognitiva, diseñando programas a la medida de las necesidades de cada paciente. Sin embargo, el panorama no es tan idílico como a priori podría parecer, ya que el acceso a los recursos informáticos, al igual que el de la neuroimagen funcional seguirá estando muy limitado en amplios sectores de la población mundial. Además, la utilización de recursos informáticos en el ámbito de la rehabilitación cognitiva puede presentar problemas, ya que no siempre se va a producir una generalización de los resultados a la vida diaria del paciente con daño cerebral (Wilson, 1999).

Otro ámbito de expansión de la neuropsicología en el ámbito de la rehabilitación se refiere a patologías clínicas que se van a beneficiar de los programas de intervención. Tradicionalmente sólo se utilizaban técnicas de rehabilitación neuropsicológica en sujetos que habían sufrido algún tipo de daño cerebral de etiología traumática, vascular, tumoral o infecciosa. Sin embargo, se están aplicando cada vez más los programas de rehabilitación neuropsicológica en otras patologías psiquiátricas, neurológicas o educativas, como: esquizofrenia, demencia o dificultades de aprendizaje. Es previsible que en los próximos años se generalice el uso de la rehabilitación neuropsicológica más allá del DCA (Arango, 2006).

La neuropsicología clínica inicialmente sólo prestaba atención al paciente con daño cerebral, sin tener en cuenta sus circunstancias personales, familiares o laborales. Más recientemente se ha incluido el entorno familiar y social como una variable determinante en la evolución cognitiva y emocional del paciente con lesión cerebral. La atención neuropsicológica resulta sesgada si no se tiene en cuenta la importancia de cada familia como factor modulador. En un futuro a corto plazo hay que seguir fomentando el asociacionismo de familiares de pacientes afectados por daño cerebral, no sólo para salvaguardar los derechos del afectado, sino para facilitar la eficacia de la rehabilitación cognitiva de un modo integral.

La neuropsicología inició su andadura como una especialidad científica interesada en el estudio de las relaciones cerebro-conducta en personas con daño cerebral. Posteriormente, con la incorporación de las nuevas orientaciones procedentes de las ciencias cognitivas, la neurobiología molecular y la neuroimagen, se fue consolidando un conocimiento más sólido de las bases neurales subyacentes en las funciones cognitivas. Sin embargo, dicha consolidación se produjo fundamentalmente con sujetos adultos, prestando una atención muy limitada a las relaciones cerebro-conducta en niños y niñas. De hecho, ha existido un cierto desinterés por la neuropsicología infantil hasta fechas relativamente recientes, y como ejemplo, la primera publicación científica de esta especialidad, Developmental Neuropsychology, no apareció hasta 1985, casi un cuarto de siglo más tarde que la revista pionera de la especialidad: Neuropsychologia.

Como la neuropsicología infantil ha tenido un desarrollo más tardío, aún queda un territorio muy amplio por investigar en neuropsicología pediátrica, neuropsicología clínica infantil y neuropsicología educativa. La creciente preocupación por los aspectos cognitivos de diversas patologías neuropediátricas como las dificultades de aprendizaje, el déficit de atención o los niños con bajo peso al nacer exige que se active la investigación de nuevas técnicas de evaluación y rehabilitación neuropsicológica.

Se hace urgente profundizar y ampliar los recursos en evaluación neuropsicológica infantil, desarrollando nuevas pruebas diagnósticas con un mayor grado de sofisticación que las existentes en la actualidad. En los próximos años se deben activar nuevas pruebas que definan de manera más eficaz los puntos fuertes y débiles del perfil cognitivo, tanto en niños sanos como en los que presentan dificultades de aprendizaje o patologías neuropediátricas (Portellano, 2007; Portellano, Martínez y Zumárraga, 2009).

Igualmente en un futuro a corto plazo hay que mejorar los métodos de rehabilitación de los déficit cognitivos en la infancia, especialmente inspirados en la restauración de funciones favorecida por la mayor plasticidad del cerebro infantil (Aylward, 1997; Berembaum, 1998; Portellano, 2007). Desde las formulaciones iniciales de María Montessori, que justamente debe ser considerada como pionera de la rehabilitación cognitiva en la infancia , se ha producido un desarrollo creciente en la investigación de nuevas técnicas de rehabilitación neuropsicológica, pero con frecuencia resultan demasiado inespecíficas.

En el extremo opuesto del ciclo vital, la neuropsicología geriátrica continúa siendo otra asignatura pendiente de la neuropsicología. Es cierto que existe un creciente conocimiento neurocientífico y neuropsicológico de las demencias clásicas que mayoritariamente afectan a personas de edad más avanzada, pero tenemos que reconocer que el conocimiento de las peculiaridades neuropsicológicas del envejecimiento normal dista mucho de ser tan amplio como el que se tiene del envejecimiento patológico. Conocemos proporcionalmente mejor los aspectos neurocognitivos de los ancianos con deterioro que los de aquellos que no lo presentan, a pesar de ser el colectivo más numeroso entre la población geriátrica. En los próximos años, urge que la neuropsicología elimine esta laguna, ya que de este modo se contribuirá a mejorar la calidad de vida de este segmento de población.

Se hace necesario el reconocimiento pleno de la figura del neuropsicólogo, no sólo a nivel académico y formativo, sino por parte de las instituciones médicas, sociales y educativas de los distintos países. Esta consolidación debe producirse en los próximos años aprovechando el fuerte auge de la neuropsicología. Las Administraciones deben incluir definitivamente la neuropsicología como una especialidad dentro de los servicios de salud, reconociéndola como un derecho del paciente.

Además, el reconocimiento de la actividad profesional del neuropsicólogo supondrá una mejora en la calidad de vida de los afectados con DCA, así como una forma de optimizar los recursos sociosanitarios, ya que la rehabilitación del paciente puede permitir su mejor reincorporación sociolaboral, con la correspondiente disminución del gasto asistencial.

Por último, el neuropsicólogo tiene que participar cada vez de un modo más activo en áreas que exceden a las que tradicionalmente ha venido desempeñando, como el ámbito jurídico, militar, farmacológico, geriátrico o laboral.