NUEVA GUÍA DE INTERVENCIÓN INTENSIVA EN TABAQUISMO – ENTREVISTA A JESÚS BLASCO, PSICÓLOGO DEL ECAT
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Infocop | 24/09/2009 6:00:00 |
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La adición al tabaco o el
tabaquismo es un problema de salud de enorme importancia sociosanitaria, no sólo
porque se estima que en nuestro país fuma aproximadamente el 30% de la población
adulta, sino también por su relación con morbi-mortalidad. De modo que el
tabaquismo es la principal causa de mortalidad evitable. En este sentido, se han
iniciado medidas tanto políticas, como sociales y sanitarias, para reducir el
consumo de esta substancia y mejorar la salud de la persona y, consecuentemente,
de la población general. En este sentido, el Equipo Coordinador de la
Atención al Tabaquismo (ECAT), perteneciente al Hospital General del Servicio
Valenciano de Salud, ha elaborado una Guía de Intervención Intensiva en
Tabaquismo, un protocolo que facilitará el trabajo de los
profesionales sanitarios para ayudar a abandonar el consumo de tabaco a sus
pacientes. Jesús Blasco es el psicólogo del ECAT y, como tal, ha
participado en el equipo que ha escrito esta guía e Infocop Online tiene
el placer de entrevistarle para sus lectores.
ENTREVISTA
Desde hace unos años, la OMS determinó la lucha contra el
tabaquismo como un objetivo prioritario. En este sentido, por todos son
conocidas las graves consecuencias que este hábito tiene para la salud
individual. No obstante, en su calidad de experto ¿cuáles serían los beneficios
a nivel poblacional? ¿Y para el sistema sanitario en general?
Creo innecesario ahondar en la relación entre tabaquismo y
enfermedad. La misma OMS recuerda que el consumo de tabaco es responsable del
90% de las muertes por cáncer de pulmón, del 95% de las muertes por enfermedad
pulmonar obstructiva crónica y del 50% de la mortalidad cardiovascular. La
evidencia es tan concluyente que disminuir el número de fumadores significa
reducir la primera causa de morbilidad y mortalidad evitable entre nuestra
población, no olvidando que no sólo los fumadores sufren las consecuencias de su
adicción, ya que la exposición involuntaria al humo del tabaco es también causa
de enfermedad, discapacidad y mortalidad.
Según refiere el Comité Nacional para la Prevención del
Tabaquismo, se trata del problema de salud que ocasiona el coste sanitario y
social más elevado al que debe hacer frente la sociedad española, señalándose
que los gastos del Estado en sufragar el coste sanitario social derivado del
tabaquismo, exceden a lo recaudado en impuestos especiales asignados a los
productos de tabaco. Los estudios indican que la detección y tratamiento de la
dependencia al tabaco a través de los servicios asistenciales se considera una
acción efectiva en términos de coste por año de vida ganado, considerándose
estas intervenciones más eficientes que otras ampliamente instauradas como por
ejemplo la detección y manejo de la hipercolesterolemia y la hipertensión
arterial.
En línea con las directrices marcadas por la OMS, el
Departamento de Salud Valencia – Hospital General del Servicio
Valenciano de Salud creó el ECAT (Equipo Coordinador de la
Atención al Tabaquismo), ¿podría explicarnos cuáles son sus objetivos y
funciones? ¿Qué profesionales lo integran?
El objetivo que tiene encomendado el Equipo Coordinador de
la Atención al Tabaquismo (ECAT), con sede en el Consorcio Hospital
General Universitario de Valencia, y desde donde se coordinan todas sus
actuaciones, es conseguir la normalización de la atención al tabaquismo en su
área de demarcación, entendiendo por normalización el incluir en nuestro sistema
sanitario actual todos aquellos facilitadores asistenciales que hagan posible
que, cualquier fumador que quiera realizar un intento serio y supervisado para
abandonar su hábito tabáquico, sea atendido en el lugar y en el momento más
adecuado. En este sentido, hemos diseñado un Protocolo de Atención al
Tabaquismo, donde quedan integrados e interrelacionados los diferentes
niveles asistenciales con los tres niveles de atención al tabaquismo (Breve,
Intensivo y Especializado). En estos momentos nuestro Departamento de Salud
tiene asignada una población aproximada de 300.000 habitantes mayores de 14
años. Dado que la prevalencia actual de fumadores es cercana al 30%, tenemos
unas 90.000 personas con Trastorno por Dependencia a la Nicotina susceptibles de
intervención.
En cuanto a las funciones, el ECAT desarrolla esencialmente una
labor docente y de organización para dinamizar e impulsar la prevención y
control del tabaquismo en nuestro Departamento de Salud. En este sentido se
vienen desarrollando talleres de formación dirigidos a todos los profesionales
sanitarios del departamento, en especial a médicos y enfermeras de nuestros
Centros de Atención Primaria y estamos preparando la posible formación que
podamos desarrollar entre los profesionales sanitarios de nuestro hospital, ya
que dadas las características y dimensiones actuales de esta enfermedad,
consideramos necesario el generar intervenciones tanto en los servicios de
atención primaria como en los de especializada. Otra de las funciones del ECAT
es la asistencial, dirigida a aquellos fumadores que han tenido algún ingreso
hospitalario y desarrollan algún programa de rehabilitación en nuestro hospital,
así como la oferta de deshabituación para todos los profesionales, tanto
sanitarios como no sanitarios de los centros asistenciales de nuestro
departamento, con el objetivo de disminuir la prevalencia de fumadores que
prestan su servicio en la sanidad pública y potenciar su papel modélico. Quedan
enmarcadas también dentro de las funciones del ECAT tareas de evaluación e
investigación con el objetivo de optimizar sus actuaciones.
En la actualidad el Equipo Coordinador de la Atención al
Tabaquismo es un equipo multidisciplinar, con dedicación a tiempo completo e
integrado por un médico, un psicólogo y una enfermera, todos ellos con formación
específica en tabaquismo, además de una auxiliar administrativa.
Para la normalización de la asistencia al tabaquismo, el ECAT
está aplicando los tres niveles de intervención en tabaquismo:, breve, intensivo
y especializado. ¿En qué consiste cada uno de ellos? ¿Podría detallar las
diferencias entre los dos primeros?
Parece existir un consenso bastante generalizado en la
conveniencia de la implantación de diferentes niveles de intervención en
tabaquismo, tratando de conseguir una sinergia entre las disponibilidades de los
recursos sanitarios existentes y las necesidades de los fumadores para conseguir
dejar de fumar. Por ello, se han establecido tres niveles de intervención en
tabaquismo: breve, intensivo y especializado.
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El nivel de intervención breve se inicia
con el consejo sanitario para dejar de fumar, realizado por cualquier
profesional de la salud, al que se añade la estrategia ya conocida de las 5As:
Averiguar si fuma y registrar en la historia, Aconsejar el
abandono, Apreciar la disposición para dejar de fumar en menos de un mes,
poniendo en práctica intervenciones motivacionales si es necesario,
Ayudar a dejar de fumar, mediante la intervención psicosocial breve y
famarcológica y Acordar seguimiento. Es un nivel de intervención diseñado
para aplicar por profesionales de la salud que atienden a un gran número de
pacientes y con limitaciones importantes de tiempo, como es el caso de la
consultas de atención primaria. Está considerado como uno de los que mejor
relación presentan en cuanto a coste-eficacia para propiciar el abandono de la
conducta de fumar, ya que se interviene en un número muy elevado de personas que
fuman. |
El nivel de intervención intensivo viene determinado por
la relación dosis-respuesta, ya que se ha observado que a mayor nivel de
intensidad en el tratamiento, mayor eficacia conseguida en la deshabituación. La
intervención intensiva es adecuada para cualquier fumador dispuesto a realizar
un intento serio y supervisado sanitariamente para dejar de fumar. Serían
fumadores con un nivel de motivación suficiente o lo que llamamos en términos
más técnicos en Fase de Preparación según el modelo motivacional de Prochaska y
DiClemente. Este nivel combina tratamiento farmacológico (terapia sustitutiva de
nicotina, bupropion o vareniclina) y tratamiento psicológico (abordaje
cognitivo-conductual). Se diferencia con la Intervención Breve en cuanto al
tiempo empleado (inferior a 30 minutos para la Intervención Breve y superior a
este tiempo para la Intervención Intensiva) y el número de sesiones (máximo de
tres para la Intervención Breve y un número superior para la Intervención
Intensiva). Es un tipo de intervención diseñada para ser desarrollada sobre todo
en las consultas programadas de enfermería de los equipos de atención primaria,
precisando de la labor conjunta de enfermero y médico para la supervisión de la
pauta de los fármacos. Tal como se detalla en nuestra Guía de Intervención
Intensiva en Tabaquismo, consta de un total de 10 visitas programadas, con una
duración máxima de 15 minutos por visita y una periodicidad de las mismas
ajustada al proceso de dejar de fumar del paciente.
El nivel de intervención especializada se diferencia del
intensivo por la cualificación de los profesionales que la desarrollan (médico y
psicólogo con formación específica en tabaquismo), por la intensidad del
tratamiento y por el cluster o grupo poblacional al que va dirigido. Debe
ofertarse a fumadores con características especiales, como enfermos cuya
condición sanitaria hace prioritario el dejar de fumar, fumadores con otras
adicciones activas o con trastorno psiquiátrico estabilizado, así como fumadores
con alta dependencia que ya han realizado algunos intentos supervisados para
dejar de fumar y sin éxito. Este nivel de intervención tiene que desarrollarse
en unidades especializadas de tratamiento del tabaquismo, con el abordaje
integral de profesionales médicos y psicólogos con formación específica en esta
conducta adictiva. En el ámbito de nuestro departamento de salud, la
intervención especializada queda formalizada muy especialmente desde nuestras
Unidades de Conductas Adictivas, así como algunas intervenciones muy específicas
desde el ECAT.
La Guía de Intervención Intensiva en Tabaquismo destaca
por el abordaje de este problema desde una óptica principalmente psicológica.
¿En qué modelos psicológicos se fundamenta el protocolo de la Guía?
Bueno, la Guía presenta un abordaje integrado que intenta
combinar el tratamiento farmacológico y psicoterapéutico, donde ambos quedan
entrelazados para facilitar el proceso de deshabituación del fumador, no
concediéndose mayor importancia a ninguno de los dos.
En lo referido a los modelos psicológicos sobre los que se
sustenta el protocolo de Intervención Intensiva, hemos tratado de seguir los
datos actuales aportados por la evidencia científica. En este sentido, todo
apunta a que son los modelos psicológicos basados en los principios de
aprendizaje aquellos que mejor explican el mantenimiento de las conductas
adictivas. Se trata por tanto de un abordaje de corte cognitivo-conductual que
intenta guiar al paciente en el manejo de todos los factores externos e internos
que dificultan el control de la conducta de fumar. La Guía utiliza aquellos
modelos psicológicos y sus terapéuticas que puedan intervenir en los factores
predictores de buen pronóstico: la entrevista motivacional de Rollnick y
Miller, los procesos de cambio de Prochaska y DiClemente, la
reestructuración cognitiva de Beck y Ellis, y la prevención de recaídas
de Marlatt sustentarían la mayor parte del abordaje psicológico de la
Guía.
Uno de los aspectos más importantes del tabaquismo es la
elevada probabilidad de recaída futura, probablemente por ello es tan importante
trabajar la motivación. Como especialista en el área, ¿cuáles son los
predictores de éxito para el mantenimiento del abandono de este hábito?
El problema de la recaída es uno de los grandes caballos de
batalla en los trastornos por abuso de sustancias y no podría ser menos en la
adicción a la nicotina. Sabemos que de todos los fumadores que dejan de fumar,
un 60-70% de los mismos ha recaído al año, incrementándose estas cifras en
períodos de tiempo superiores.
Por otro lado, el concepto "éxito" en tabaquismo es una
variable sobre la cual no existe un consenso unánimente aceptado. ¿Podemos
considerar éxito únicamente cuando el fumador abandona su hábito para siempre?,
o ¿podemos considerar también éxito a cualquier movimiento del fumador que le
acerca al intento definitivo de dejar de fumar?. ¿Podemos considerar como
fracaso terapéutico a un fumador que no ha abandonado su conducta de fumar pero
que ha reducido significativamente su tasa de tabaco?.
En el campo de las conductas adictivas está suficientemente
asumido el modelo de Prochaska y DiClemente que explica cómo la
resolución de una adicción requiere que el adicto evolucione desde fases con
unos niveles motivacionales escasos o nulos hasta fases de mantenimiento de la
abstinencia.
Pero, volviendo a su pregunta, ¿con qué predictores de éxito
podemos contar?. Parece ser que en la actualidad no existe consenso absoluto a
la hora de establecer qué variables o perfil de fumador pueden predecir mejor el
mantenimiento de una remisión total sostenida de la conducta de fumar. En lo
referente al abordaje psicológico, los programas multicomponentes son los
mayoritariamente aceptados como más efectivos para abandonar el tabaco. Otros
estudios concluyen que un factor de buen pronóstico es fumar nada durante las
primeras semanas del tratamiento, una vez fijado el día para dejar de fumar. El
nivel de cumplimentación del tratamiento así como el apoyo social, parecen ser
otros de los factores de buen pronóstico. Con todos estos datos podríamos
concluir que aquellos fumadores incluidos en un programa multicomponente
(psicoterapia más fármacos), que consiguen permanecer las primeras semanas
abstinentes y que tienen un nivel alto de adherencia al tratamiento tienen más
posibilidades de mantenerse sin fumar a largo plazo.
¿Qué profesionales serían los encargados de aplicar esta Guía
de Intervención Intensiva en Tabaquismo?
Es importante resaltar que esta Guía no está diseñada para
implementar un tratamiento psicológico especializado o de más alta resolución
que desarrollan los psicólogos clínicos, sino para un nivel intermedio entre la
Intervención Breve y la Intervención Especializada. El objetivo, como se ha
indicado ya, es ofertar a la población fumadora en general, es decir a fumadores
sin unas características especiales que hagan necesario un tratamiento
especializado, un tratamiento eficaz para ayudar a resolver su adicción al
tabaco. No es por tanto necesario una formación especializada en Psicología, por
lo que el protocolo de la Guía puede ser puesto en práctica por personal
sanitario, especialmente enfermería coordinada con los profesionales médicos,
que ha realizado alguno de nuestros talleres de formación, o incluso realice un
estudio pormenorizado del material que la misma incluye. En concreto, en nuestro
Departamento de Salud, aunque cualquier profesional sanitario es susceptible de
desarrollar el contenido de la Guía, estamos trabajando para que forme parte
absolutamente normalizada de la asistencia del personal de enfermería en sus
consultas programadas, especialmente en los centros de salud.
En relación a ello, ¿cuál sería el papel de los psicólogos en
este campo?
Consideramos que nuestro Departamento de Salud
está haciendo una apuesta importante por intervenir en el problema del tabaco
dentro de su demarcación territorial. En este sentido, podemos afirmar que somos
el único Departamento de Salud de toda la Comunidad Valenciana que cuenta con un
equipo coordinador (ECAT), con dedicación a tiempo completo y con formación
específica en tabaquismo, encargado de normalizar la asistencia a esta
enfermedad, integrándose dentro del mismo la figura del psicólogo
clínico.
El papel del psicólogo de este equipo coordinador
(ECAT) en la aplicación del protocolo que se presenta en la Guía tiene una doble
función. Por un lado docente, a través de los talleres de formación dirigidos
especialmente al personal de enfermería que será el encargado, de forma
mayoritaria, de implementar la Intervención Intensiva en sus Centros de Salud, y
por otro lado, de seguimiento y asesoramiento en los problemas que puedan ir
surgiendo en la puesta en práctica del tratamiento en las consultas de
enfermería. |

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¿Han comenzado ya a aplicarlo? ¿Disponen de algún resultado,
aunque sea preliminar, sobre la eficiencia y/o eficacia del programa?
La Guía de Intervención Intensiva fue presentada hace escasos
meses, tras un trabajo intenso de preparación, contándose para ello con la
colaboración de un grupo de enfermeras de nuestro Departamento.
La implantación de la Guía supone una primera fase de formación
para todo el personal sanitario, especialmente enfermería, que va a ponerla en
marcha. Esta primera fase acabamos de terminarla, aunque será necesario hacer un
seguimiento de los problemas que puedan ir surgiendo y realizar nuevas sesiones
formativas. En la actualidad han participado en dichas sesiones formativas el
71% del personal de enfermería adscrito a nuestro Departamento de Salud.
Ya se han iniciado, por parte de este personal, tratamientos de
deshabituación para dejar de fumar, pero dado que esta Intervención Intensiva es
muy incipiente no contamos con datos suficientes para valorar resultados de
eficiencia y eficacia. Si queremos hacer notar la excelente acogida que ha
tenido este modelo de intervención en tabaquismo entre el personal de enfermería
de nuestro departamento, valorándolo como una estrategia altamente estructurada
y suponiendo su puesta en marcha un estímulo profesional para muchos de
ellos.
Actualmente, se están diseñando procedimientos informáticos que
permitan hacer un seguimiento y valoración de indicadores, que posibilitarán en
un futuro bastante próximo una evaluación pormenorizada de los resultados de la
puesta en práctica de la Guía y de todo el Protocolo de Atención al
Tabaquismo.
Para finalizar, ¿le gustaría añadir alguna cosa más?
Todavía parecen existir dudas, incluso entre algunos
profesionales sanitarios, si el tabaquismo es una enfermedad o no. No ocurre
igual cuando hablamos de otras drogas como la cocaína o la heroína, pero lo
cierto es que el tabaco es, de largo, la droga que más muertes y enfermedades
asociadas produce al año en nuestro país.
Durante los últimos tiempos se han realizado esfuerzos para
disminuir el número de fumadores entre nuestra población, pero han resultado
todavía insuficientes. Se hace necesario, por tanto, promover respuestas capaces
de conseguir una disminución significativa del tabaquismo incluyendo medidas
demostradamente eficaces que faciliten a la mayoría de los fumadores poder dejar
de fumar, especialmente a quienes presentan un mayor grado de adicción.
Desde el Equipo Coordinador de la Atención al Tabaquismo del
Departamento de Salud Hospital General de la Generalitat Valenciana, estimamos
que el diseño de esta Guía de Intervención Intensiva en Tabaquismo, ha supuesto
un avance cualitativo en la prevención y control del tabaquismo en nuestro
departamento y que puede ser de utilidad a otras organizaciones sanitarias
preocupadas por el control del tabaquismo como la principal causa de
morbi-mortalidad evitable en la población que atendemos.
Muchas gracias.
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