NUEVA GUÍA DE INTERVENCIÓN INTENSIVA EN TABAQUISMO ENTREVISTA A JESÚS BLASCO, PSICÓLOGO DEL ECAT
24 Sep 2009
La adición al tabaco o el tabaquismo es un problema de salud de enorme importancia sociosanitaria, no sólo porque se estima que en nuestro país fuma aproximadamente el 30% de la población adulta, sino también por su relación con morbi-mortalidad. De modo que el tabaquismo es la principal causa de mortalidad evitable. En este sentido, se han iniciado medidas tanto políticas, como sociales y sanitarias, para reducir el consumo de esta substancia y mejorar la salud de la persona y, consecuentemente, de la población general. En este sentido, el Equipo Coordinador de la Atención al Tabaquismo (ECAT), perteneciente al Hospital General del Servicio Valenciano de Salud, ha elaborado una Guía de Intervención Intensiva en Tabaquismo, un protocolo que facilitará el trabajo de los profesionales sanitarios para ayudar a abandonar el consumo de tabaco a sus pacientes. Jesús Blasco es el psicólogo del ECAT y, como tal, ha participado en el equipo que ha escrito esta guía e Infocop Online tiene el placer de entrevistarle para sus lectores.
ENTREVISTA
Desde hace unos años, la OMS determinó la lucha contra el tabaquismo como un objetivo prioritario. En este sentido, por todos son conocidas las graves consecuencias que este hábito tiene para la salud individual. No obstante, en su calidad de experto ¿cuáles serían los beneficios a nivel poblacional? ¿Y para el sistema sanitario en general?
Creo innecesario ahondar en la relación entre tabaquismo y enfermedad. La misma OMS recuerda que el consumo de tabaco es responsable del 90% de las muertes por cáncer de pulmón, del 95% de las muertes por enfermedad pulmonar obstructiva crónica y del 50% de la mortalidad cardiovascular. La evidencia es tan concluyente que disminuir el número de fumadores significa reducir la primera causa de morbilidad y mortalidad evitable entre nuestra población, no olvidando que no sólo los fumadores sufren las consecuencias de su adicción, ya que la exposición involuntaria al humo del tabaco es también causa de enfermedad, discapacidad y mortalidad.
Según refiere el Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo, se trata del problema de salud que ocasiona el coste sanitario y social más elevado al que debe hacer frente la sociedad española, señalándose que los gastos del Estado en sufragar el coste sanitario social derivado del tabaquismo, exceden a lo recaudado en impuestos especiales asignados a los productos de tabaco. Los estudios indican que la detección y tratamiento de la dependencia al tabaco a través de los servicios asistenciales se considera una acción efectiva en términos de coste por año de vida ganado, considerándose estas intervenciones más eficientes que otras ampliamente instauradas como por ejemplo la detección y manejo de la hipercolesterolemia y la hipertensión arterial.
En línea con las directrices marcadas por la OMS, el Departamento de Salud Valencia Hospital General del Servicio Valenciano de Salud creó el ECAT (Equipo Coordinador de la Atención al Tabaquismo), ¿podría explicarnos cuáles son sus objetivos y funciones? ¿Qué profesionales lo integran?
El objetivo que tiene encomendado el Equipo Coordinador de la Atención al Tabaquismo (ECAT), con sede en el Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, y desde donde se coordinan todas sus actuaciones, es conseguir la normalización de la atención al tabaquismo en su área de demarcación, entendiendo por normalización el incluir en nuestro sistema sanitario actual todos aquellos facilitadores asistenciales que hagan posible que, cualquier fumador que quiera realizar un intento serio y supervisado para abandonar su hábito tabáquico, sea atendido en el lugar y en el momento más adecuado. En este sentido, hemos diseñado un Protocolo de Atención al Tabaquismo, donde quedan integrados e interrelacionados los diferentes niveles asistenciales con los tres niveles de atención al tabaquismo (Breve, Intensivo y Especializado). En estos momentos nuestro Departamento de Salud tiene asignada una población aproximada de 300.000 habitantes mayores de 14 años. Dado que la prevalencia actual de fumadores es cercana al 30%, tenemos unas 90.000 personas con Trastorno por Dependencia a la Nicotina susceptibles de intervención.
En cuanto a las funciones, el ECAT desarrolla esencialmente una labor docente y de organización para dinamizar e impulsar la prevención y control del tabaquismo en nuestro Departamento de Salud. En este sentido se vienen desarrollando talleres de formación dirigidos a todos los profesionales sanitarios del departamento, en especial a médicos y enfermeras de nuestros Centros de Atención Primaria y estamos preparando la posible formación que podamos desarrollar entre los profesionales sanitarios de nuestro hospital, ya que dadas las características y dimensiones actuales de esta enfermedad, consideramos necesario el generar intervenciones tanto en los servicios de atención primaria como en los de especializada. Otra de las funciones del ECAT es la asistencial, dirigida a aquellos fumadores que han tenido algún ingreso hospitalario y desarrollan algún programa de rehabilitación en nuestro hospital, así como la oferta de deshabituación para todos los profesionales, tanto sanitarios como no sanitarios de los centros asistenciales de nuestro departamento, con el objetivo de disminuir la prevalencia de fumadores que prestan su servicio en la sanidad pública y potenciar su papel modélico. Quedan enmarcadas también dentro de las funciones del ECAT tareas de evaluación e investigación con el objetivo de optimizar sus actuaciones.
En la actualidad el Equipo Coordinador de la Atención al Tabaquismo es un equipo multidisciplinar, con dedicación a tiempo completo e integrado por un médico, un psicólogo y una enfermera, todos ellos con formación específica en tabaquismo, además de una auxiliar administrativa.
Para la normalización de la asistencia al tabaquismo, el ECAT está aplicando los tres niveles de intervención en tabaquismo:, breve, intensivo y especializado. ¿En qué consiste cada uno de ellos? ¿Podría detallar las diferencias entre los dos primeros?
Parece existir un consenso bastante generalizado en la conveniencia de la implantación de diferentes niveles de intervención en tabaquismo, tratando de conseguir una sinergia entre las disponibilidades de los recursos sanitarios existentes y las necesidades de los fumadores para conseguir dejar de fumar. Por ello, se han establecido tres niveles de intervención en tabaquismo: breve, intensivo y especializado.
 | El nivel de intervención breve se inicia con el consejo sanitario para dejar de fumar, realizado por cualquier profesional de la salud, al que se añade la estrategia ya conocida de las 5As: Averiguar si fuma y registrar en la historia, Aconsejar el abandono, Apreciar la disposición para dejar de fumar en menos de un mes, poniendo en práctica intervenciones motivacionales si es necesario, Ayudar a dejar de fumar, mediante la intervención psicosocial breve y famarcológica y Acordar seguimiento. Es un nivel de intervención diseñado para aplicar por profesionales de la salud que atienden a un gran número de pacientes y con limitaciones importantes de tiempo, como es el caso de la consultas de atención primaria. Está considerado como uno de los que mejor relación presentan en cuanto a coste-eficacia para propiciar el abandono de la conducta de fumar, ya que se interviene en un número muy elevado de personas que fuman. |
El nivel de intervención intensivo viene determinado por la relación dosis-respuesta, ya que se ha observado que a mayor nivel de intensidad en el tratamiento, mayor eficacia conseguida en la deshabituación. La intervención intensiva es adecuada para cualquier fumador dispuesto a realizar un intento serio y supervisado sanitariamente para dejar de fumar. Serían fumadores con un nivel de motivación suficiente o lo que llamamos en términos más técnicos en Fase de Preparación según el modelo motivacional de Prochaska y DiClemente. Este nivel combina tratamiento farmacológico (terapia sustitutiva de nicotina, bupropion o vareniclina) y tratamiento psicológico (abordaje cognitivo-conductual). Se diferencia con la Intervención Breve en cuanto al tiempo empleado (inferior a 30 minutos para la Intervención Breve y superior a este tiempo para la Intervención Intensiva) y el número de sesiones (máximo de tres para la Intervención Breve y un número superior para la Intervención Intensiva). Es un tipo de intervención diseñada para ser desarrollada sobre todo en las consultas programadas de enfermería de los equipos de atención primaria, precisando de la labor conjunta de enfermero y médico para la supervisión de la pauta de los fármacos. Tal como se detalla en nuestra Guía de Intervención Intensiva en Tabaquismo, consta de un total de 10 visitas programadas, con una duración máxima de 15 minutos por visita y una periodicidad de las mismas ajustada al proceso de dejar de fumar del paciente.
El nivel de intervención especializada se diferencia del intensivo por la cualificación de los profesionales que la desarrollan (médico y psicólogo con formación específica en tabaquismo), por la intensidad del tratamiento y por el cluster o grupo poblacional al que va dirigido. Debe ofertarse a fumadores con características especiales, como enfermos cuya condición sanitaria hace prioritario el dejar de fumar, fumadores con otras adicciones activas o con trastorno psiquiátrico estabilizado, así como fumadores con alta dependencia que ya han realizado algunos intentos supervisados para dejar de fumar y sin éxito. Este nivel de intervención tiene que desarrollarse en unidades especializadas de tratamiento del tabaquismo, con el abordaje integral de profesionales médicos y psicólogos con formación específica en esta conducta adictiva. En el ámbito de nuestro departamento de salud, la intervención especializada queda formalizada muy especialmente desde nuestras Unidades de Conductas Adictivas, así como algunas intervenciones muy específicas desde el ECAT.
La Guía de Intervención Intensiva en Tabaquismo destaca por el abordaje de este problema desde una óptica principalmente psicológica. ¿En qué modelos psicológicos se fundamenta el protocolo de la Guía?
Bueno, la Guía presenta un abordaje integrado que intenta combinar el tratamiento farmacológico y psicoterapéutico, donde ambos quedan entrelazados para facilitar el proceso de deshabituación del fumador, no concediéndose mayor importancia a ninguno de los dos.
En lo referido a los modelos psicológicos sobre los que se sustenta el protocolo de Intervención Intensiva, hemos tratado de seguir los datos actuales aportados por la evidencia científica. En este sentido, todo apunta a que son los modelos psicológicos basados en los principios de aprendizaje aquellos que mejor explican el mantenimiento de las conductas adictivas. Se trata por tanto de un abordaje de corte cognitivo-conductual que intenta guiar al paciente en el manejo de todos los factores externos e internos que dificultan el control de la conducta de fumar. La Guía utiliza aquellos modelos psicológicos y sus terapéuticas que puedan intervenir en los factores predictores de buen pronóstico: la entrevista motivacional de Rollnick y Miller, los procesos de cambio de Prochaska y DiClemente, la reestructuración cognitiva de Beck y Ellis, y la prevención de recaídas de Marlatt sustentarían la mayor parte del abordaje psicológico de la Guía.
Uno de los aspectos más importantes del tabaquismo es la elevada probabilidad de recaída futura, probablemente por ello es tan importante trabajar la motivación. Como especialista en el área, ¿cuáles son los predictores de éxito para el mantenimiento del abandono de este hábito?
El problema de la recaída es uno de los grandes caballos de batalla en los trastornos por abuso de sustancias y no podría ser menos en la adicción a la nicotina. Sabemos que de todos los fumadores que dejan de fumar, un 60-70% de los mismos ha recaído al año, incrementándose estas cifras en períodos de tiempo superiores.
Por otro lado, el concepto «éxito» en tabaquismo es una variable sobre la cual no existe un consenso unánimente aceptado. ¿Podemos considerar éxito únicamente cuando el fumador abandona su hábito para siempre?, o ¿podemos considerar también éxito a cualquier movimiento del fumador que le acerca al intento definitivo de dejar de fumar?. ¿Podemos considerar como fracaso terapéutico a un fumador que no ha abandonado su conducta de fumar pero que ha reducido significativamente su tasa de tabaco?.
En el campo de las conductas adictivas está suficientemente asumido el modelo de Prochaska y DiClemente que explica cómo la resolución de una adicción requiere que el adicto evolucione desde fases con unos niveles motivacionales escasos o nulos hasta fases de mantenimiento de la abstinencia.
Pero, volviendo a su pregunta, ¿con qué predictores de éxito podemos contar?. Parece ser que en la actualidad no existe consenso absoluto a la hora de establecer qué variables o perfil de fumador pueden predecir mejor el mantenimiento de una remisión total sostenida de la conducta de fumar. En lo referente al abordaje psicológico, los programas multicomponentes son los mayoritariamente aceptados como más efectivos para abandonar el tabaco. Otros estudios concluyen que un factor de buen pronóstico es fumar nada durante las primeras semanas del tratamiento, una vez fijado el día para dejar de fumar. El nivel de cumplimentación del tratamiento así como el apoyo social, parecen ser otros de los factores de buen pronóstico. Con todos estos datos podríamos concluir que aquellos fumadores incluidos en un programa multicomponente (psicoterapia más fármacos), que consiguen permanecer las primeras semanas abstinentes y que tienen un nivel alto de adherencia al tratamiento tienen más posibilidades de mantenerse sin fumar a largo plazo.
¿Qué profesionales serían los encargados de aplicar esta Guía de Intervención Intensiva en Tabaquismo?
Es importante resaltar que esta Guía no está diseñada para implementar un tratamiento psicológico especializado o de más alta resolución que desarrollan los psicólogos clínicos, sino para un nivel intermedio entre la Intervención Breve y la Intervención Especializada. El objetivo, como se ha indicado ya, es ofertar a la población fumadora en general, es decir a fumadores sin unas características especiales que hagan necesario un tratamiento especializado, un tratamiento eficaz para ayudar a resolver su adicción al tabaco. No es por tanto necesario una formación especializada en Psicología, por lo que el protocolo de la Guía puede ser puesto en práctica por personal sanitario, especialmente enfermería coordinada con los profesionales médicos, que ha realizado alguno de nuestros talleres de formación, o incluso realice un estudio pormenorizado del material que la misma incluye. En concreto, en nuestro Departamento de Salud, aunque cualquier profesional sanitario es susceptible de desarrollar el contenido de la Guía, estamos trabajando para que forme parte absolutamente normalizada de la asistencia del personal de enfermería en sus consultas programadas, especialmente en los centros de salud.
En relación a ello, ¿cuál sería el papel de los psicólogos en este campo?
Consideramos que nuestro Departamento de Salud está haciendo una apuesta importante por intervenir en el problema del tabaco dentro de su demarcación territorial. En este sentido, podemos afirmar que somos el único Departamento de Salud de toda la Comunidad Valenciana que cuenta con un equipo coordinador (ECAT), con dedicación a tiempo completo y con formación específica en tabaquismo, encargado de normalizar la asistencia a esta enfermedad, integrándose dentro del mismo la figura del psicólogo clínico. El papel del psicólogo de este equipo coordinador (ECAT) en la aplicación del protocolo que se presenta en la Guía tiene una doble función. Por un lado docente, a través de los talleres de formación dirigidos especialmente al personal de enfermería que será el encargado, de forma mayoritaria, de implementar la Intervención Intensiva en sus Centros de Salud, y por otro lado, de seguimiento y asesoramiento en los problemas que puedan ir surgiendo en la puesta en práctica del tratamiento en las consultas de enfermería. |
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¿Han comenzado ya a aplicarlo? ¿Disponen de algún resultado, aunque sea preliminar, sobre la eficiencia y/o eficacia del programa?
La Guía de Intervención Intensiva fue presentada hace escasos meses, tras un trabajo intenso de preparación, contándose para ello con la colaboración de un grupo de enfermeras de nuestro Departamento.
La implantación de la Guía supone una primera fase de formación para todo el personal sanitario, especialmente enfermería, que va a ponerla en marcha. Esta primera fase acabamos de terminarla, aunque será necesario hacer un seguimiento de los problemas que puedan ir surgiendo y realizar nuevas sesiones formativas. En la actualidad han participado en dichas sesiones formativas el 71% del personal de enfermería adscrito a nuestro Departamento de Salud.
Ya se han iniciado, por parte de este personal, tratamientos de deshabituación para dejar de fumar, pero dado que esta Intervención Intensiva es muy incipiente no contamos con datos suficientes para valorar resultados de eficiencia y eficacia. Si queremos hacer notar la excelente acogida que ha tenido este modelo de intervención en tabaquismo entre el personal de enfermería de nuestro departamento, valorándolo como una estrategia altamente estructurada y suponiendo su puesta en marcha un estímulo profesional para muchos de ellos.
Actualmente, se están diseñando procedimientos informáticos que permitan hacer un seguimiento y valoración de indicadores, que posibilitarán en un futuro bastante próximo una evaluación pormenorizada de los resultados de la puesta en práctica de la Guía y de todo el Protocolo de Atención al Tabaquismo.
Para finalizar, ¿le gustaría añadir alguna cosa más?
Todavía parecen existir dudas, incluso entre algunos profesionales sanitarios, si el tabaquismo es una enfermedad o no. No ocurre igual cuando hablamos de otras drogas como la cocaína o la heroína, pero lo cierto es que el tabaco es, de largo, la droga que más muertes y enfermedades asociadas produce al año en nuestro país.
Durante los últimos tiempos se han realizado esfuerzos para disminuir el número de fumadores entre nuestra población, pero han resultado todavía insuficientes. Se hace necesario, por tanto, promover respuestas capaces de conseguir una disminución significativa del tabaquismo incluyendo medidas demostradamente eficaces que faciliten a la mayoría de los fumadores poder dejar de fumar, especialmente a quienes presentan un mayor grado de adicción.
Desde el Equipo Coordinador de la Atención al Tabaquismo del Departamento de Salud Hospital General de la Generalitat Valenciana, estimamos que el diseño de esta Guía de Intervención Intensiva en Tabaquismo, ha supuesto un avance cualitativo en la prevención y control del tabaquismo en nuestro departamento y que puede ser de utilidad a otras organizaciones sanitarias preocupadas por el control del tabaquismo como la principal causa de morbi-mortalidad evitable en la población que atendemos.
Muchas gracias.