SE HA PRODUCIDO UN AVANCE INMENSO EN LAS INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA ESQUIZOFRENIA – ENTREVISTA A OSCAR VALLINA

En esta ocasión, con el objetivo de conocer más detalladamente el contenido e implicaciones de esta nueva guía, Infocop Online, ha entrevistado a Oscar Vallina, psicólogo clínico experto en el ámbito de la esquizofrenia y el trastorno psicótico. Oscar Vallina trabaja como psicólogo clínico en el Centro de Salud Mental I de Torrelavega (Cantabria) y coordina el Programa de Prevención de Psicosis de este área. Además es profesor de la Facultad de Psicología de la UNED.

Mi opinión de la GPC sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente es muy positiva. En líneas generales, e incluyendo algunos puntos débiles o menos desarrollados que luego comentaré, creo que estamos ante un documento elaborado con rigor y meticulosidad que, en su resultado final, es perfectamente homologable a aquellas otras guías clínicas que se utilizan como referentes de calidad en el campo de la esquizofrenia (American Psychiatric Association; Canadian Psychiatric Association, National Institute for Clinical Excellence y Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrist).

El texto se articula de manera clara y coherente en torno a las 5 dimensiones fundamentales para entender y organizar el tratamiento de la esquizofrenia: las características de los pacientes, las diversas fases por las que atraviesa el trastorno, los tipos de tratamientos necesarios para cada una de esas fases -basándose en la evidencia científica disponible en estos momentos-, los tipos de dispositivos necesarios para llevar a cabo la asistencia y, por último, las características necesarias de los equipos que tendrán que desarrollar y aplicar los programas de tratamiento.

Partiendo de los pacientes como eje central de la guía, ésta se muestra cuidadosa en las recomendaciones con incorporar la presencia de sus necesidades, estado clínico, preferencias, capacidades y cuidado continuo de la alianza terapéutica.

Tras estas consideraciones transversales a cada capítulo, se detallan con la minuciosidad que permite un documento de estas características aquellas recomendaciones que nos permitirán proporcionar los mejores tratamientos disponibles para cada caso concreto. Recomendaciones, que integran perfectamente los avances de la investigación con la perspectiva práctica de su desarrollo en nuestros entornos asistenciales cotidianos. En este sentido, creo que la guía intenta acercar la necesaria armonía entre práctica basada en la evidencia y evidencia basada en la práctica.

En las dos últimas décadas se han producido un desarrollo y un avance inmensos en las intervenciones psicológicas en la esquizofrenia, al punto de pasarse de una práctica inexistencia o posición marginal de los tratamientos psicológicos a una posición central en su abordaje y recuperación.

Las intervenciones familiares de tipo psicoeducativo (que promueven el conocimiento y comprensión de la enfermedad, el manejo del estrés, el fomento de las habilidades de comunicación y de solución de problemas y la reducción de la carga familiar), el entrenamiento en habilidades sociales y de vida diaria (para el desempeño de los pacientes en entornos sociales e interpersonales), la terapia cognitivo-conductual (dirigida a la reducción o eliminación de las experiencias psicóticas delirantes y alucinatorias, y a la eliminación o minimización de las respuestas emocionales disfóricas asociadas a éstas, así como a la promoción de estilos personales de autogestión psicológica de la dolencia), y los últimos desarrollos en las intervenciones dirigidas a la rehabilitación de los procesos cognitivos básicos, conforman un bloque de opciones terapéuticas que, combinadas con el tratamiento farmacológico y la dotación de las estructuras comunitarias de tratamiento necesarias para cada fase de la enfermedad (centros de salud mental, centros de rehabilitación, hospitales de día, unidades de hospitalización breve, etc.), se vienen repitiendo de manera sistemática en las recomendaciones de las principales guías de práctica clínica como estándares de tratamiento óptimo indicado.

Las intervenciones familiares son herramientas imprescindibles para la reducción de la carga familiar, para la mejoría del funcionamiento social del paciente y para la reducción de recaídas, aconsejándose su utilización de manera regular en pacientes que: convivan con su familia y que hayan tenido recaídas o que recaigan con facilidad; presenten discapacidad moderada o grave; y que se caractericen por una enfermedad de larga evolución (ya que su utilización en los comienzos de la enfermedad aún no está suficientemente estudiada). En la guía, se indica la modalidad de intervención familiar individual como la preferida por las familias y se recomienda asimismo la utilización de grupos homogéneos de familiares, donde se tengan en cuenta los índices de emoción expresada y se establezca un periodo de tratamiento nunca inferior a seis meses.

En cuanto a los procedimientos de rehabilitación cognitiva, y aunque estos aún adolecen de insuficiente evidencia empírica, se recomienda su utilización en sus diversas modalidades (estrategias de restauración, estrategias de compensación y estrategias ambientales) y formatos (individual o grupal), como una técnica para la mejora del funcionamiento cognitivo básico de los pacientes (función ejecutiva, memoria y atención), recomendando su utilización en el entorno cotidiano del paciente y en una amplia gama de condiciones clínicas.

El entrenamiento en habilidades sociales centrado en la resolución de problemas, se ha mostrado eficaz en la adaptación social, en la reducción de síntomas y en la mejora de habilidades para el manejo de la medicación, y se aconseja como tratamiento indicado para pacientes moderada o gravemente discapacitados y en aquellos con dificultades o con predominio de respuestas de estrés ante situaciones de interacción social.

Otros procedimientos como las técnicas expresivas (expresión artística, musical o corporal) no presentan resultados concluyentes en cuanto a su utilidad para la mejoría de pacientes con esquizofrenia en la revisión de esta guía, si bien en la última edición de la guía del NICE (2009), sí parece que van alcanzando ese estatus de intervenciones indicadas para la reducción de la sintomatología negativa en las distintas fases de la enfermedad.

Por su parte, las terapias de apoyo y las psicoterapias psicodinámicas son dos formatos que aún no han podido mostrar su eficacia en este campo.

Por ultimo, quisiera resaltar el apartado dedicado a la terapia cognitivo-conductual por su especial significado. Esta modalidad terapéutica ha ido acumulando evidencia y peso en los últimos años y, aunque aún tenga importantes lagunas y aspectos que necesite seguir mejorando y aclarando en futuras investigaciones, se va consolidando como una terapia eficaz para la reducción de la sintomatología positiva (particularmente de las alucinaciones auditivas). La terapia cognitivo-conductual, además, facilita la implicación y compromiso de los pacientes en su tratamiento y en su proceso de recuperación personal, acelera el proceso de recuperación síntomatológica en las fases agudas de la enfermedad, reduce la comorbilidad habitualmente secundaria a la esquizofrenia (depresión, ansiedad, trauma y estigma), y apunta prometedores resultados en la prevención primaria de la psicosis, retrasando el inicio de la enfermedad y amortiguando su impacto si ésta llega a desarrollarse.

La consideración de la terapia cognitivo-conductual en la esquizofrenia cobra especial relevancia ya que se trata de la primera vez que un procedimiento no-farmacológico, -ateniéndose a los rigores metodológicos de la investigación-, consigue demostrar experimentalmente que el núcleo duro de la clínica psicótica (delirios y alucinaciones) es accesible a la intervención psicológica, contrariamente a todo lo que se ha sostenido durante siglos sobre este tema. Además, sitúa su utilidad en todas las fases del curso del trastorno, rompiendo las últimas barreras de la enfermedad y de la visión psiquiátrica tradicional sobre la inutilidad de los procedimientos psicológicos en el abordaje de esta patología, y permitiendo el nacimiento de una nueva forma de entender y tratar la esquizofrenia que, sin duda, siembra el camino para el desarrollo de nuevas formas de terapia psicológica que seguirán mejorando el curso y pronóstico de la enfermedad.

Efectivamente, la composición tanto del grupo coordinador como especialmente del grupo elaborador llama la atención tanto por su variedad profesional como por la prevalencia de psicólogos. Este hecho, además de suponer una grata sorpresa, viene a confirmar el peso creciente de la Psicología en el tratamiento de la esquizofrenia.

Como hemos resaltado anteriormente en los últimos tiempos se han producido dos avances reseñables en el tratamiento de la esquizofrenia. En primer lugar, fue la aparición de la denominada segunda generación de neurolépticos o neurolépticos atípicos. Estos nuevos fármacos habían despertado una gran expectativa sobre su eficacia y escasos efectos secundarios y, sin embargo, como se recoge en la propia guía, tras la realización de los estudios CATIE y CUtLASS se ha demostrado que no resultan ser marcadamente superiores a los antiguos neurolépticos, ni tener tanta diferencia en sus efectos secundarios, con lo cual parece que se difumina el avance farmacológico. Y por si fuese poco, estos estudios advierten de la elevada tasa de abandono de estos tratamientos por parte de los pacientes, lo cual nos da a su vez una media de lo necesario de los procedimientos psicológicos para la implicación y compromiso con el tratamiento de estos pacientes, incluido el farmacológico.

Hace tiempo que se viene insistiendo, particularmente tras el desarrollo de los modelos de vulnerabilidad y de los procesos de reforma psiquiátrica, en la «obligatoriedad» de visiones integrales y mutidisciplinarias de los trastornos psicológicos y en lo inadecuado de las visones reduccionistas del problema, ya sean estas biológicas, psicológicas o sociales. Por separado, producimos más problemas de los que pretendemos arreglar. Juntos, ganamos en comprensión y efectividad, nuestros modelos y nuestra práctica deben ser biopsicosociales y en nuestra mano queda proporcionar el marco biográfico, evolutivo, interpersonal, fenomenológico, cognitivo y de comportamiento, tanto para la comprensión de la esquizofrenia como para la aportación de intervenciones que ayuden en la reducción o eliminación del sufrimiento y discapacidad que genera, y en el mantenimiento de la mejoría y de la calidad de vida de quien la desarrolle y de su entorno familiar.

Los equipos de salud mental comunitarios interdisciplinares siguen siendo el eje de la asistencia y tratamiento de la esquizofrenia. Estos equipos básicos se han ido completando en estos años con otros equipos complementarios organizados en torno a dispositivos específicos o a perfiles o fases específicas de la enfermedad (equipos de crisis, equipos asertivo-comunitarios, equipos de intervención temprana…).

Actualmente los programas de intervención para la esquizofrenia o el trastorno psicótico incipiente varían mucho de una comunidad a otra, tanto en sus objetivos, como en su terapéutica, en su composición de los equipos y en sus dispositivos desde los que se aplican. De hecho, estos programas se encuentran implantados en muy pocas comunidades de manera regular, reglada y evaluada. Quizás de todos ellos sean los programas de rehabilitación y los centros de rehabilitación psicosocial los más extendidos y afianzados. En el último informe del observatorio de salud mental de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (2005) solamente las comunidades de Andalucía, Cataluña, Castilla la Mancha y Asturias disponen de programas autonómicos para la atención a la psicosis o al trastorno mental grave en los centros de salud mental. Los datos en hospitales de día son confusos, y en las unidades de hospitalización breves aún es escasa la presencia de psicólogos clínicos con funciones asistenciales. Esto, en lo referente al tratamiento de la esquizofrenia o del trastorno mental grave, porque en lo referente a la atención al trastorno psicótico incipiente o a la intervención temprana en psicosis, el panorama es desolador. Un par de experiencias aisladas en Cantabria, un desarrollo incipiente de algunos equipos en Cataluña, una línea estratégica en desarrollo en Andalucía y alguna que otra experiencia puntual en áreas de salud aisladas, son todo con lo que contamos en estos momentos. Este panorama nos orienta hacia dos grandes intervenciones estratégicas. La primera, la necesidad de implantar y dotar adecuadamente de personal a los servicios autonómicos de salud y de programas integrados de atención a la esquizofrenia a lo largo de sus distintos dispositivos, y la segunda, la necesidad de dotar a estos programas y equipos de las herramientas terapéuticas recomendadas por las guías de práctica clínicas. El área de mejora es inmensa aún en este campo.

No suelen ser las guías de práctica clínica documentos en los que se expliciten o detallen las funciones específicas de los distintos profesionales. De manera implícita queda claro que las tareas de evaluación, diagnóstico, planificación e investigación junto con la profusión de tratamientos psicosociales a utilizar, precisa de psicólogos que los lleven a cabo. Pero, sin embargo, la guía sólo explicita en una de sus recomendaciones sobre las intervenciones psicosociales (página 22) lo siguiente: «se recomienda que las intervenciones psicosociales sean llevadas a cabo por profesionales que tengan formación específica, experiencia suficiente, cualificación (apoyada por supervisión y acompañamiento técnico), así como disponibilidad y constancia para poder mantener un vínculo a largo plazo». O no entra, o no le parece necesario o eluden los autores entrar en la atribución de competencias a los distintos profesionales que participan de estos tratamientos. Mi impresión es que esta cuestión se tendrá que debatir con calma en nuestro país, ya que de un lado es preciso acotar las atribuciones, funciones y competencias de las distintas profesiones (algunas de las cuales serán transversales), y, de otro lado, tenemos que ser conscientes de que en el campo de la salud mental los desarrollos terapéuticos no suelen proceder de un sólo gremio, de hecho, una parte importante de esos tratamientos han sido desarrollados por psiquiatras, enfermeras o trabajadores sociales o por el trabajo conjunto interprofesional.

De todos modos si pudiésemos avanzar en esa claridad podríamos evitar confusiones como las existentes en la guía, donde a la vez que se promueve la participación interprofesional en el desarrollo de los planes de tratamiento integrado de los pacientes, se subsumen bajo el epígrafe de manejo psiquiátrico y se transforman en una recomendación específica en la que la alianza terapéutica, la formación de confianza por parte del paciente, la identificación del objetivo y de las aspiraciones del paciente y la adherencia al tratamiento, solamente se explicitan en torno a la figura del psiquiatra (ver página 48).

Uno de los aspectos más innovadores e interesantes de esta guía es el referente a la intervención temprana en psicosis o trastorno psicótico incipiente, como aquí se denomina. En la última década se viene produciendo un desarrollo internacional, no solamente a través de los avances en investigación, sino también a través de la evolución en modelos de asistencia a la esquizofrenia que han supuesto la creación de programas y servicios de asistencia a la psicosis en sus orígenes distintos a los que hasta ahora existían. Países como Gran Bretaña, Australia, Noruega, Dinamarca, Finlandia o Suecia están en la cabeza de esta transformación. Este cambio se basa en varios fundamentos ya consolidados experimentalmente. Entre estos motivos destacan los avances que se están haciendo en el conocimiento de la etapa prodrómica de la psicosis, que han traído consigo la identificación de una serie de síntomas psicóticos, en una forma o estadio inicial atenuado, y que se denominan estados mentales de alto riesgo. Estos estados, según se combinen con una franja de edad joven, un nivel de funcionamiento social decadente, la existencia de antecedentes familiares o la presencia de alteraciones esquizotípicas de la personalidad, configuran grupos de ultra riesgo de desarrollar psicosis en un breve periodo de tiempo (en torno a un año). Todo este conocimiento está permitiendo llevar a cabo, por primera vez, investigaciones experimentales encaminadas a intentar bloquear o demorar el desarrollo de una psicosis, -algo absolutamente inimaginable hace unos pocos años-.

Otro avance ha venido de la constatación experimental de que los periodos de demora en la asistencia a la psicosis (conocidos como DUP: duración de la psicosis sin tratar) se acompañan de peor pronóstico y resultado en todas las áreas medidas: recuperación sintomatológica, funcionamiento social, recuperación psicológica, peor respuesta a las intervenciones farmacológicas y psicológicas utilizadas, etc.

El último avance viene de la observación de un «periodo crítico», un espacio de oportunidad en torno a los cinco primeros años de la enfermedad, en el que los efectos de los tratamientos utilizados son más eficaces y tienen más opción de variar positivamente el curso del trastorno.

Estas innovaciones han traído consigo el desarrollo de consensos internacionales, como el desarrollado por la Organización Mundial de la Salud y la Asociación Internacional de Psicosis Temprana (IEPA) en 2005, o el llevado a cabo recientemente en nuestro país por la Asociación Española de Neuropsiquiatria (AEN, 2009), que recogen las características necesarias para llevar a cabo estas nuevas formas de asistencia y de transformación de los servicios de salud mental y poder atender adecuadamente estos primeros momentos de la enfermedad.

Lo importante de la guía es que recoge todos estos aspectos y los presenta de manera actualizada con objetivos y recomendaciones concretas para cada una de las tres etapas iniciales de la psicosis: etapa de alto riesgo, primer episodio y recuperación inicial post-episodio. De este modo, se recomiendan entre otras medidas: programas específicos de atención temprana con intervenciones integrales farmacológicas en función de la sintomatología, y psicosociales, que incluyan tratamiento psicológico (preferentemente cognitivo-conductual), intervenciones familiares y apoyo a la recuperación para la fase pre-psicótica. En los primeros episodios se recomienda el tratamiento en equipo de atención temprana o en programas multi-elementos de manera intensiva durante los cinco primeros años de enfermedad. Asimismo, se aconseja el desarrollo de campañas informativas para el reconocimiento sintomatológico y el acceso rápido a los servicios y la creación de equipos de detección.

Llevar a cabo esto en España supone reformar los actuales servicios y prácticas clínicas e invertir en salud mental. Necesitamos no sólo desarrollar una relación y trabajo intenso con Atención Primaria y el sistema educativo fundamentalmente, (para la identificación temprana y derivación sin barreras a los equipos de tratamiento), sino también dotar a los servicios de programas o equipos especializados que realicen la evaluación e intervención en esa etapa de la enfermedad, así como ordenar de otra manera la continuidad de cuidados y repensar a rehabilitación psicosocial para esos primeros momentos de intervención con una población muy joven, con intensas esperanzas y posibilidades vitales aún por concretar y de difícil mantenimiento dentro de nuestras estructuras sanitarias.

¿Ha echado en falta en el contenido de la guía algún aspecto de interés para el abordaje de este problema?

Como vengo comentando en general me parece un buen trabajo, extenso y detallado. Si acaso quizás el apartado siete dedicado a situaciones especiales como los trastornos relacionados con el uso de sustancias, el suicidio, la conducta violenta, los pacientes sin hogar o los síntomas depresivos, flojea un poco y se queda algo más desguarnecido. Estas carencias se observan particularmente en el abordaje sugerido para los síntomas depresivos, el cual queda reducido al tratamiento con antidepresivos, cuando sin embargo existen evidencias sobradas de que la clínica depresiva tras un episodio psicótico se trata en su mayoría, no de simples «síntomas depresivos secundarios», sino de una reacción emocional que procede en su mayoría de la respuesta psicológica de la persona a la pérdida de salud, de identidad, de roles y funciones, o de la respuesta a las vivencias traumáticas provocadas por las experiencias fenomenológicas de la psicosis o por el tipo de contacto y asistencia producido en los servicios, particularmente por los ingresos involuntarios o por la reacción de autoestigma ante la psicosis que también queda poco perfilada en el apartado 6.6 (página 111).

En mi opinión, la respuesta psicológica a la psicosis, -particularmente la que se fragua en los primeros momentos del trastorno-, es fundamental, y lo será tanto en los pacientes como en sus familiares. Esta respuesta inicial es la que configurará el estilo de recuperación individual, lo que determinará la evolución hacia formas integradoras y superadoras de las limitaciones que trae consigo la psicosis, o, por el contrario, hacia el enquistamiento en actitudes de desantención a los cuidados personales, de negación o de evitación del trastorno. Esta segunda alternativa puede dar lugar al desarraigo del sistema sanitario, y del imprescindible trabajo compartido con el equipo de tratamiento, lo que a su vez traerá consigo el agravamiento de la sintomatología y el deterioro del paciente, impidiendo su recuperación inicial.