VALORACIÓN DE LA GPC SOBRE LA DEPRESIÓN MAYOR EN LA INFANCIA Y EN LA ADOLESCENCIA
18 Nov 2010
En el marco del Proyecto GuiaSalud del Plan de Calidad para el SNS del Ministerio de Sanidad y Política Social, se ha publicado la Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia.
En esta ocasión, Mateu Servera será el encargado de realizar la valoración de la calidad y utilidad de esta GPC. Mateu Servera es Doctor en Psicología y experto en evaluación y tratamiento de los problemas psicológicos de la infancia y la adolescencia. Actualmente, desempeña su labor profesional como profesor en la Universidad de las Islas Baleares y pertenece al Instituto Universitario de Investigación en Ciencias de la Salud y al Laboratorio de Conducta y Sistemas Dinámicos de la UIB. |
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1. Aspectos a destacar de esta guía:
Estamos ante una GPC para la depresión infantojuvenil que recoge los principales avances en evaluación y tratamiento basados en la evidencia científica, de modo que éso, ya de por sí, constituye un motivo de satisfacción para los profesionales e investigadores que nos movemos en este paradigma y un punto de seguridad para los pacientes que a veces se ven confundidos por la cantidad de propuestas terapéuticas y pseudoterapéuticas que ofrece el mercado.
La depresión infantojuvenil además es un trastorno que hasta hace dos o tres décadas ocupaba un lugar menor en la investigación psicopatológica infantil, por diversas razones históricas e, incluso, epistemológicas. La constatación de su innegable incidencia, al menos en la adolescencia, y de sus importantes repercusiones en la vida y el desarrollo del niño, en la familia y en la escuela cambiaron la orientación. Hoy en día ya hay un cuerpo de conocimientos importante y, sin duda, desde una perspectiva multidisciplinar el abordaje de los niños que padecen trastornos emocionales y del estado de ánimo ya cuenta con el suficiente apoyo empírico como para que se pueda plasmar en una guía clínica. Existen, además, precedentes importantes en otros países y, sin duda, la presente guía ha sabido aprovecharlos correctamente y plasmarlos de forma clara, estructurada y útil. |
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Por tanto, con independencia de algunos comentarios y sugerencias de mejora que expondré a continuación creo que esta GPC cumple sobradamente con sus objetivos y, aunque desde el punto de vista psicológico siempre desearíamos algo más, el papel del psicológo clínico está suficientemente reconocido y los tratamientos psicosociales presentes y correctamente analizados a la luz de los resultados experimentales que han proporcionado.
2. Aspectos a mejorar:
La GPC está muy vinculada a la guia británica NICE, la cual, evidentemente, es un buen referente y, aunque no deja de lado otros, tal vez en algunos aspectos hubiera podido aprovecharse de ellos. Me refiero, por ejemplo, al apartado de Evaluación (5.2), que ocupa unas nueve páginas. En los Practice Parameters de Birmaher et al. (2007) hay unas recomentaciones de la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) que resultan interesantes: en una de ellas se describen las características de una evaluación «más profunda» al descubrirse indicios de depresión en un proceso explorativo (aspectos familiares, culturales, étnicos, etc.), en otra se hace énfasis en la necesidad de evaluar la presencia del daño a sí mismo o a los demás y, finalmente, en el proceso se debe evaluar la presencia de eventos negativos a los que se ha sido expuesto en el presente o en la actualidad, el entorno en el que la depresión se ha desarrollado, la historia psiquiátrica familiar y el apoyo. Es resumen, un proceso evaluativo que va más allá de las entrevistas psiquiátricas y los autoinformes, y que hubiera podido ampliarse desde el punto de vista procedimental.
En lo referente a los apartados de Tratamiento, Intervención y Estrategias Terapéuticas Psicosociales, la AACAP también realiza recomendaciones interesantes que pudieran haber tenido cabida en esta GPC. Entre ellas, por ejemplo, el enfoque de la intervención en tres fases: aguda, de continuación y de seguimiento, con las variantes terapéuticas en cada caso. El énfasis desde la intervención psicológica en incluir siempre psicoeducación, apoyo (o más bien supportive management), la familia y la escuela. El mantener la intervención psicológica entre 6 y 12 meses, aunque haya mejoría evidente. Y todo lo que respecta a aspectos de prevención de recaídas.
Por otra parte, en la GPC no aparece referenciado el trabajo de David-Ferdon y Kaslow (2008), «Evidence-Based Psychosocial Treatments for Child and Adolescent Depression«, publicado en el Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology. Este trabajo está igualmente recomendado por la Association for Behavioral and Cognitive Therapies (ABCT) y la Society for Clinical Child and Adolescent Psychology (SCCAP), que es una división de la American Psychological Association (APA). Según las condiciones del grupo de trabajo denominado Task Force on the Promotion and Dissemination of Psychological Procedures Guidelines de la APA la terapia cognitivo-conductual (basada en programas específicos como el Penn Prevention Program, Self-Control Therapy y el Coping with Depression-Adolescent CWD-), al igual que la terapia interpersonal, son «probablemente eficaces» para la depresión infantil y luego se realizan análisis más pormenorizados para la depresión en adolescentes con programas «bien establecidos» dentro de los mismos ámbitos terapéuticos, especialmente el cognitivo-conductual.
Evidentemente, en la GPC se citan conclusiones similares, pero en la mayoría de casos provinientes de la NICE, cuando sin duda el trabajo de David-Ferdon & Kaslow amplia las posibilidades. En este sentido, se hubiera podido dedicar más atención a programas que no se citan directamente, como el Penn Prevention Program (
http://www.ppc.sas.upenn.edu/positivepsychologyresearch.htm), o el propio de autocontrol del grupo de Stark. Y lo mismo podemos decir todavía haciendo más hincapié del CWD de Lewinshon y Clarke (http://www.kpchr.org/public/acwd/acwd.html), probablemente el más conocido y uno de los más usados en el ámbito clínico y de la investigación.3. Función del psicólogo y papel otorgado a los tratamientos psicológicos:
La GPC ha sido elaborada fundamentalmente por personas del ámbito médico-psiquiátrico (hay tres psicólogos de un total de 14 autores), aunque hay que reconocer que, posteriormente, entre los revisores aparecen algunos de los autores e investigadores más relevantes en nuestro país en el campo de la depresión infantil de la disciplina de la psicología. En mi opinión, el papel de los tratamientos psicológicos es correcto y las conclusiones sobre ellos acertadas; si bien, como ya he comentado en el apartado anterior, la parte de la evaluación sólo ocupa nueve páginas y se refiere más a instrumentos que a procedimientos, cuando hubiera sido factible algunas referencias en este sentido (también para conocimiento de los pacientes).
En lo que respecta a los tratamientos, ocurre algo parecido. Se dedican 11 páginas a la psicoterapia y, en términos generales, se recogen las principales orientaciones psicológicas y se concluye correctamente sobre sus resultados y limitaciones. Sin embargo, al menos dentro del ámbito cognitivo-conductual, se hubieran podido especificar más detalladamente los programas con mejores resultados y más utilizados. De nuevo hubiera sido una buena orientación para el profesional no especializado en depresión y para los pacientes.
En definitiva, se reconoce el papel de los tratamientos psicológicos pero, desde mi punto de vista, de un modo bastante genérico cuando había posibilidades, sin necesidad de extenderse mucho más, de destacar de algún modo aquellos más útiles y protocolozaridos.
4. Algún otro comentario de interés:
A pesar de las sugerencias anteriores, valoro muy positivamente para todos, profesionales y pacientes, la aparición de esta guía con unos contenidos rigurosos.
5. Valoración general (marcar con una X):
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Referencias:
Birmaher, B., Brent, D., Bernet, W., Bukstein, O., Walter, H., Benson, R. S., et al. (2007). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46(11), 1503-1526.
David-Ferdon, C. y Kaslow, N. J. (2008). Evidence-based psychosocial treatments for child and adolescent depression. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 37(1), 62-104.
Fuente:
La GPC sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia, en cualquiera de sus tres versiones, puede consultarse en el siguiente enlace:
www.guiasalud.es/egpc/index.html#.Sobre el autor:
Mateu Servera. Es Doctor en Psicología por la Universidad de las Islas Baleares (UIB) y profesor en su Departamento de Psicología. Ha impartido docencia en materias de licenciatura y doctorado relacionadas con la terapia de conducta en la infancia y la psicopatología infantil y ha realizado gran parte de su actividad investigadora en el ámbito de la impulsividad infantil y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Pertenece al Instituto Universitario de Investigación en Ciencias de la Salud y al Laboratorio de Conducta y Sistemas Dinámicos de la UIB. |