La OMS está realizando la Clasificación Internacional de Enfermedades, en su versión número 11 (CIE-11), cuya publicación está prevista para 2015. El pasado mes de abril de 2013, se publicó un artículo en la revista científica The Lancet, sobre las propuestas de clasificación de los trastornos relacionados con el estrés: Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT), trastorno adaptativo, duelo o reacciones de estrés agudo.

Como consecuencia de los intensos debates sobre la validez de los diagnósticos de estos trastornos, se pidió al Grupo de Trabajo de la CIE-11 especializado en este tema, que revisase los diagnósticos de la CIE-10 y su utilidad clínica.

Entre las recomendaciones de este equipo de trabajo, se encuentra crear en la CIE-11 una categoría aparte que incluya los trastornos asociados específicamente con el estrés, en lugar de incluirlos con los trastornos de ansiedad como en la CIE-10 y en el DSM-IV.

Este grupo de trastornos, comparten dos características clave: tienen una psicopatología diferente a otros trastornos mentales y se presentan en asociación con un evento estresante (condición necesaria pero no suficiente para el diagnóstico). El agente estresante puede oscilar desde los acontecimientos vitales negativos normales en la experiencia diaria (en el caso del trastorno de adaptación) hasta los factores estresantes traumáticos graves (en el caso del TEPT).

Entre las controversias que han ido surgiendo, está la preocupación por el uso excesivo del diagnóstico del TEPT en poblaciones expuestas a catástrofes, olvidando otros diagnósticos posibles. A este respecto, el grupo de trabajo ha recomendado volver a centrar el diagnóstico del TEPT en 3 síntomas básicos (re-experimentación, evitación y la alta percepción de amenaza), y eliminar los síntomas no específicos que también son parte de otros trastornos. Estos 3 síntomas deben haberse desarrollado después de la exposición a un evento de carácter extremadamente amenazante, aunque según los expertos, el diagnóstico debe basarse en la presentación de los síntomas y no en la determinación de si el evento es un suceso traumático. La intención de este cambio, es simplificar el diagnóstico y ayudar a diferenciar un TEPT, de reacciones normales a situaciones estresantes.

Otra propuesta, es la inclusión de una nueva categoría que han llamado TEPT Complejo, reservada para reacciones extremas, que suelen surgir por eventos traumáticos muy graves, prolongados en el tiempo o que se repiten. El diagnóstico propuesto comprende los tres elementos centrales del TEPT, acompañados por alteraciones duraderas en los ámbitos del afecto, el yo y las relaciones interpersonales. Esta categoría se extrae de los estudios de poblaciones sobrevivientes a catástrofes y se distingue de los trastornos de personalidad por su perfil de síntomas restringido y su capacidad de respuesta a los tratamientos específicos.

El Trastorno de Duelo Prolongado es otra nueva categoría que se ha propuesto para la CIE-11, que incluye un dolor intenso e incapacitante, con síntomas persistentes y específicos, como: anhelo generalizado, preocupación por el fallecido o dolor emocional intenso asociado a la pérdida. La duración de los síntomas debe prolongarse claramente en comparación con lo que podría considerarse una reacción de duelo normal, en vista de los antecedentes culturales y religiosos de la persona. Consideran que, aunque comparte síntomas con otros trastornos, una categoría independiente, proporcionará un diagnóstico más preciso, y por lo tanto un tratamiento más específico.

El trastorno adaptativo se define como un trastorno emocional que surge como consecuencia de un evento significativo en la vida. Hasta ahora, a menudo se ha usado como un diagnóstico provisional o categoría residual para las personas que no cumplían los criterios para otros trastornos, en particular los depresivos y de ansiedad. Aunque algunos expertos han abogado por la eliminación de esta categoría, este equipo de revisores de la CIE-11, ha hecho hincapié en su significado dentro del grupo de trastornos relacionados con el estrés. Su propuesta describe el trastorno de adaptación, como una reacción desadaptativa a un estresante identificable, definido en términos de síntomas positivos. Los síntomas suelen aparecer dentro del primer mes desde el inicio del estrés y tienden a resolverse en unos 6 meses.

En cuanto a las reacciones de estrés agudo, consistentes en reacciones emocionales, cognitivas y conductuales ante un evento excepcionalmente estresante, el equipo de expertos considera que, a pesar de que estas reacciones puedan ser de interés clínico, entran dentro del rango de la normalidad. Por este motivo han recomendado que en vez de incluirse con otros trastornos mentales, se muevan a la categoría de la CIE-11 que incluye problemas que necesitan algún tipo de apoyo clínico, pero que no son trastornos o enfermedades en sí mismos (el capítulo de Z en la CIE-10). La presente propuesta tiene por objeto facilitar el apoyo a corto plazo sin patologizar reacciones de estrés agudo.

En resumen, el grupo de trabajo de la CIE-11, ha propuesto los siguientes cambios con respecto a la CIE-10: un grupo aparte de los trastornos asociados específicamente con el estrés, criterios más estrictos de síntomas de TEPT, la inclusión del TEPT complejo y del  trastorno de duelo prolongado, la descripción del trastorno adaptativo en términos de los síntomas específicos, y que las reacciones de estrés agudo se clasifiquen en la categoría de problemas que necesitan intervención terapéutica, pero no constituyen un trastorno en sí mismos.

Existen importantes diferencias entre las propuestas de la CIE-11 y las del DSM-5. Por ejemplo, así como la CIE-11 ha hecho una propuesta simplificada del TEPT, con sólo 3 síntomas centrales, el DSM-5 propone que el TEPT sea descrito por 20 síntomas, clasificados en 4 grupos, dando lugar a más de 10.000 combinaciones de síntomas, haciendo que casi cualquier persona pueda cumplir los criterios para este trastorno.

Todas estas propuestas de la CIE-11 son sólo un punto de partida, para poder debatir y disfrutar de un intercambio mundial sobre la mejor manera de abordar los problemas de la nosología en este campo, con el fin de conseguir una mayor utilidad clínica.

Referencia del artículo:

Maercker, A. et al. Proposals for mental disorders specifically associated with stress in the International Classification of Diseases-11. The Lancet. Abril, 2013

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