Con el objetivo de abordar los problemas y retos futuros a los que se enfrenta la neuropsicología en España, Infocop ha entrevistado a Pablo Duque San Juan. Pablo Duque ha ejercido su labor como neuropsicólogo clínico en el Servicio de Neurología del Hospital Universitario Virgen Macarena, fundando el Programa de Neuropsicología Clínica (un programa de innovación sanitaria reconocido oficialmente) y creando el Plan de Deterioro Cognitivo del Servicio Extremeño de Salud (PIDEX), -primer plan que introdujo neuropsicólogos en la sanida pública-. Así mismo, también ha trabajado en la Unidad de Deterioro Cognitivo y Demencias del Hospital Reina Sofía de Córdoba y actualmente trabaja como director de formación de la Fundación Instituto Valenciano de Neurorrehabilitación, del Centro de Daño Cerebral NISA Vinalopó y del Servicio de Daño Cerebral NISA Aguas Vivas, siendo coordinador de Neurorrehabilitación Pediátrica en este último.
ENTREVISTA
La neuropsicología es una rama relativamente reciente, pero con un gran desarrollo y expansión. ¿Cuáles han sido las principales aportaciones de la neuropsicología al ámbito del deterioro cognitivo?
Esta pregunta es difícil de contestar. Si entendemos por deterioro cognitivo el «menoscabo» de una o más funciones neurocognitivas, no sólo nos estamos centrando en el ámbito de la demencia sino de cualquier evento cerebral, ya sea estructural o funcional, que provoque alteración neuropsicológica, introduciendo trastornos neurovasculares, tumorales o traumáticos. Sin embargo, si nos centramos en el ámbito de la demencia, el campo se nos estrecha y la pregunta es más fácil de centrar. Quizá podríamos diferenciar lo que la neuropsicología ha aportado en el conocimiento teórico, -ámbito de la neuropsicología experimental o cognitiva-, y en el ámbito principalmente clínico, que es en el que siempre he trabajado. |
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En el ámbito clínico, son tres las aportaciones que yo destacaría. En primer lugar, el conocimiento de patrones neurocognitivos que sirven al neurólogo para centrar el diagnóstico de demencia, -no olvidemos que el diagnóstico de demencia es un diagnóstico neurológico y un neuropsicólogo no debe ni puede hacerlo-, y, con ello, la aparición de instrumentos de cribado, focales (de cada función), o extensos, que le hacen posible al neuropsicólogo el mejor abordaje de exploración y diagnóstico en este campo. En segundo lugar, las terapias de estimulación neurocognitiva. En este ámbito, y escapando de las fiebres pseudocientíficas y mesiánicas del Brain Training, encontramos avances en mejores terapias para retrasar la evolución de la enfermedad que, junto a los acetilcolinesterásicos y otros fármacos para la demencia, ayudan al paciente a conservar mejor su función cognitiva. En tercer lugar, y último, toda la innovación mediante nuevas tecnologías. En este sentido no sólo estamos hablando de incorporar Kinect, Wii, Pantallas Táctiles y otros para la ejercitación neurocognitiva, sino también en el ámbito del diagnóstico clínico.
¿Cuáles son, actualmente, las principales líneas de investigación e intervención en este campo?
Hace poco hice una búsqueda en PubMed y encontré que se han publicado unos seis mil artículos sobre demencia sólo en el último año. Si nos metemos, por ejemplo, en la página
www.clinicaltrials.gov del Instituto Nacional de Salud de los EEUU, encontramos que sólo sobre demencia se están llevando a cabo casi 2.000 ensayos clínicos de diferentes tipos. Muchos de ellos versan sobre la aplicación de algunos fármacos ya conocidos (como la memantina) en otros cuadros patológicos de deterioro cognitivo, así como en encontrar nuevas dianas farmacológicas, como por ejemplo, las que irían a «atacar» a la beta amiloide.Desde un punto de vista de la neuropsicología clínica, aún no está bien definida, (aunque hayan salido algunos ensayos clínicos que buscan «basarse en la evidencia»), cuál debe ser la «pastilla» de tratamiento neurocognitivo para diferentes cuadros de deterioro cognitivo y, por lo general, toda intervención neurocognitiva es, muchas veces, poco científica y basada en la experiencia o los conocimientos de cada neuropsicólogo.
Con una población mundial cada vez más envejecida, las enfermedades como el Alzheimer suponen un gran reto para los sistemas de salud. Teniendo en cuenta su experiencia profesional, ¿qué tipo de atención se está demandando desde los diferentes colectivos implicados: pacientes, familiares, profesionales, etc.?
Cuando montamos el Plan de Atención Sociosanitaria al Deterioro Cognitivo (PIDEX) en Extremadura, entre 2005 y 2007, único plan de estas características en España con la dotación necesaria para llevarlo a cabo, había unas demandas que eran más o menos homogéneas en la población, tanto científica como de familiares y otros colectivos. En primer lugar, se solicitaba formación para los profesionales de Atención Primaria, -médicos de familia y enfermeros-, sobre la detección del deterioro cognitivo y su manejo a lo largo de las diferentes etapas de la enfermedad. En segundo lugar, una demanda por parte de todos los colectivos era una formación continuada de todos los profesionales sanitarios y no sanitarios en todos los aspectos de la demencia. En tercer lugar, existían demandas de gestión clínica: acceso a la primera visita del neurólogo, más tiempo de atención especializada, mejores «herramientas» de diagnóstico, mejores recursos de tratamiento, atención a la familia, etc. Y, en cuarto lugar, había toda una parte demandante sobre recursos sociales y de atención a la dependencia.
Así, nosotros creamos seis unidades especializadas en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del deterioro cognitivo en los servicios de neurología, incluyendo al neuropsicólogo (se contrataron seis), como parte del equipo. También montamos unos treinta servicios de rehabilitación y estimulación neurocognitivas, llevados por terapeutas ocupacionales y coordinados con los neuropsicólogos y el neurólogo. Por otro lado, creamos dos residencias de unas cien camas cada una sólo para pacientes con demencia.
Aun así, le aseguro que esto es insuficiente y que, desgraciadamente, el Sistema Nacional de Salud está todavía «en pañales» en el abordaje de estos casos clínicos, así como en los sistemas de atención a la dependencia y de abordaje social. Sin duda, no sólo hacen falta más trabajadores sociales en sanidad sino que, de verdad, les dejen trabajar con mejores herramientas y recursos.
Como experto en el área, ¿cuál es el estado actual de la neuropsicología en nuestro país? ¿La neuropsicología en España goza del reconocimiento que se merece?
Esta es una pregunta difícil de contestar, dado que mi conocimiento de muchos lugares de España en este campo es muy parcial. La neuropsicología tomó un muy buen impulso con figuras de la talla de Barraquer-Bordas, Jordi Peña-Casanova, Carmè Junqué, Juan Narbona (en la neuropsicología infantil), Juan Manuel Muñoz Céspedes, José Antonio Portellano y muchos otros. En la actualidad, hay un gran número de neuropsicólogos clínicos en España que son profesionales de primer nivel como Javier Tirapu en Pamplona, Javier Chirivella en Valencia, Joan Deus en Barcelona, Marcos Ríos en Madrid, Marisa Arnedo en Granada o Rafael Carles en Murcia (y sólo nombro unos pocos).
Sin embargo, el estado actual en nuestro país es el de no reconocimiento oficial y el de no estar al alcance de la sanidad pública porque, obviamente, ésta no ha puesto todavía los recursos necesarios. El caso más interesante fue el del Servicio Extremeño de Salud que ya he nombrado, donde claramente, al contratar a psicólogos que no eran psicólogos clínicos, se dio una categoría clara a los neuropsicólogos y se apostó por esta disciplina sanitaria de la psicología.
Si me pregunta por «el reconocimiento que se merece», debo decir que no, que aún no se le ha dado el lugar tan importante que tiene para poder ayudar a personas enfermas que precisan de nuestras actuaciones clínicas.
El tratamiento de las demencias requiere un abordaje multidisciplinar, donde participen neurólogos, psicólogos, logopedas, etc. ¿Cuál es el papel que juega el neuropsicólogo? ¿Cuál es el valor añadido de contar con neuropsicólogos en los equipos de intervención?
En este punto habría que aclarar varias cosas. Por un lado, los equipos hospitalarios especializados y, por otros, los equipos extrahospitalarios de atención al paciente con demencia.
| En los equipos hospitalarios de tercer nivel (aunque no sólo tiene por qué ser ahí), se encuentran grandes neurólogos que han puesto en marcha en España verdaderas Unidades de Demencia y Deterioro Cognitivo, como pueden ser la del Hospital Reina Sofía de Córdoba, la del Hospital Clínico de Barcelona, la del Hospital del Mar también en Barcelona, o la de varios hospitales de Madrid. Digo «verdaderas unidades» no porque estén reconocidas, o no, por el hospital como tal, sino porque contienen un sistema de protocolización clínica, de gestión, de interdisciplinariedad, que así las configuran. En estas unidades, el papel del neuropsicólogo como apoyo al diagnóstico neurológico es imprescindible, así como en la monitorización de la enfermedad y en pequeñas pautas para la familia. Desgraciadamente, muchos neuropsicólogos creen que el diagnóstico de demencia le corresponde a ellos, cuando el único diagnóstico que corresponde a la neuropsicología es el diagnóstico neurocognitivo. |
No obstante, la importancia de las asociaciones, centros de día, etc., es fundamental. La administración pública no tiene una red adecuada de atención a la demencia, y ésta tiene que ser asumida por muchos familiares y personas altruistas que prestan sus horas, sus esfuerzos, todo lo que tienen, en llevar a cabo esta labor ambulatoria de atención al paciente y a sus familiares.
Actualmente, no existe a nivel nacional el reconocimiento de la especialidad de neuropsicología clínica. Como experto en el área, ¿qué criterios de formación especializada debe tener un neuropsicólogo para poder ofrecer unos servicios de calidad? ¿La formación vía PIR cumple con estas necesidades formativas?
Es una gran pregunta y una pregunta difícil de contestar. Lo primero que hay que decir, aunque parezca una perogrullada, es que la neuropsicología clínica no es una especialidad oficial y que, personas a las que he escuchado decir: «este o aquel no son neuropsicólogos», mienten por definición y, quizá, con mala intención. Esta es la realidad: no existe oficialmente la especialidad.
El Consorcio de Neuropsicología Clínica1 nació para sacar a la luz algo fundamental: la neuropsicología es principalmente una disciplina clínica y, como tal, debe ser adquirida en la clínica. El Consorcio de Neuropsicología Clínica perfiló la formación que debía llevar un psicólogo que quisiera hacer la especialidad y, por lo tanto, tuviera la acreditación suficiente para poder desarrollarla.
En primer lugar, distinguía entre la neuropsicología y la neuropsicología infantil (las dos son clínicas, así que nos obviamos dicha denominación). La primera se dedicaría a los cuadros patológicos del adulto, mientras que la segunda a los que se dan y acontecen en el neurodesarrollo. La formación sería de al menos 4 años en régimen de residencia de tercer nivel, con centros docentes acreditados, -con unas características determinadas-, rotaciones concretas por especialidades médicas, como neurología, neurocirugía o psiquiatría, así como un aprendizaje final, de al menos un año de duración, en el ámbito del tratamiento neurocognitivo en centros específicos de cuadros neurológicos concretos (daño cerebral sobrevenido, demencias, etc.).
Habría una comisión central de cada una de las dos especialidades (adultos e infantil) y todos los neuropsicólogos nos tendríamos que someter a examen clínico cada cuatro años una vez obtenido el título.
Como se podrá observar, es un itinerario curricular y clínico muy parecido a la psicología clínica que, obviamente, no puede dar atención actualmente a los pacientes neuropsicológicos, dada su escasa formación en la especialidad en este campo, aunque hayan intentado, en el último año de especialidad, poner distintos itinerarios de «subespecialidad» (todos nos preguntamos en qué centros acreditados por el ministerio van a formarse en neuropsicología).
Hay que superar el pensamiento de la persona que, por haber visto pacientes con daño cerebral durante un tiempo, se llame neuropsicólogo (como si un médico por haber visto cefaleas se pueda llamar neurólogo) o de los psicólogos que se dedican a la investigación en neuropsicología y, por ello, ya se denominan neuropsicólogos (y hablo de «superar» esto, porque los pacientes se merecen personas con gran formación en todos los campos clínicos que abarca la neuropsicología).
Para finalizar, ¿le gustaría añadir algún comentario más?
Aunque me extienda un poco, me gustaría terminar dando aliento a los cientos de personas que, en la actualidad, están formándose en sus primeros años y a los que llevan poco tiempo en la neuropsicología. De ellos no sólo aprendemos mucho, sino que son los que verdaderamente sacarán adelante muchas cosas que nosotros no hemos podido o no hemos sabido hacer. De ellos dependerán muchos pacientes y, por qué no, probablemente muchos de nosotros que suframos deterioro cognitivo (si no lo tenemos ya). Mucho ánimo a los jóvenes que, no sólo vienen pisando fuerte, sino que lo hacen estupendamente: que no se cansen, que, aunque vean que hay dificultades, al final, todo termina saliendo con perseverancia y decisión.
Nota al pie:
(1) El Consorcio de Neuropsicología Clínica (CNC) agrupa tres asociaciones científicas: Asociación Española de Neuropsicología Clínica de Adultos (ASEN Clínica Adultos), Asociación Española de Neuropsicología Clínica Infantil (ASEN Clínica Infantil) y la recién creada Asociación Española de Investigadores en Neuropsicología. Entre sus objetivos se encuentra fundamentalmente crear documentos de consenso, dar formación de calidad en Neuropsicología y potenciar la especialidad de Neuropsicología Clínica. Más información en: http://consorciodeneuropsicologia.org/blog |