La alianza terapéutica en el contexto de las experiencias suicidas tiene un impacto positivo en la disminución del deseo suicida. De esta manera, resulta crucial que los terapeutas reciban formación adecuada para saber cómo establecer alianzas terapéuticas sólidas con sus clientes. Así lo concluye un estudio publicado en la revista Clinical Psychology Review.

La investigación tuvo como objetivo desarrollar un modelo conceptual de la alianza terapéutica en el contexto de la psicoterapia y las experiencias suicidas desde las perspectivas de terapeutas y clientes, sintetizando sus puntos de vista y experiencias. Mediante la revisión de estos artículos relacionados con esta temática, los autores describen los desafíos, aspectos clave e implicaciones de la alianza terapéutica para el manejo de clientes con ideación suicida.

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La alianza terapéutica.

Tal y como se expone en el artículo de revisión, las experiencias suicidas —que incluyen pensamientos, impulsos, planes e intentos de terminar intencionalmente con la propia vida— son reconocidas como un signo de dolor psicológico extremo. Dado que el suicidio sigue siendo un problema crítico de salud pública, la prevención a través de enfoques psicológicos es fundamental, indican los autores.

En este contexto, la alianza terapéutica se considera un enfoque clave, especialmente en las etapas tempranas de la terapia con clientes suicidas. La alianza se define ampliamente como la relación dinámica entre cliente y terapeuta, que implica establecer un vínculo o rapport y trabajar de forma colaborativa en tareas y objetivos terapéuticos compartidos. Sin embargo, señalan que «trabajar con clientes suicidas implica cuestiones sensibles que pueden afectar tanto a terapeutas como a clientes, incluyendo el estigma asociado a hablar sobre el suicidio y los temores de las consecuencias de revelar experiencias suicidas».

Metodología.

El equipo de investigación realizó una búsqueda sistemática, una evaluación crítica y una metaetnografía de estudios cualitativos. La metaetnografía se eligió por su capacidad para comparar y contrastar hallazgos cualitativos, generar patrones, temas y nuevas interpretaciones, y facilitar la accesibilidad de los resultados a una amplia gama de profesionales de la salud.

El protocolo de la revisión fue pre-registrado en PROSPERO. Los investigadores buscaron sistemáticamente en cinco bases de datos desde su inicio hasta abril de 2024. Se incluyeron estudios cualitativos revisados por pares que contenían las perspectivas de clientes con experiencias suicidas y/o terapeutas que trabajaban con esta población. Se analizaron un total de treinta y siete artículos, que en conjunto recogieron las experiencias de 375 clientes y 339 terapeutas.

Los dos temas centrales de la alianza.

El análisis generó dos temas principales, que revelan la naturaleza matizada de la alianza en este contexto: «Working on the edge» (Trabajando al borde del abismo) y «Being ready, willing, and able to build an alliance in the context of suicidal experiences» (Estar listo, dispuesto y ser capaz de construir una alianza en el contexto de experiencias suicidas).

Trabajar «Al borde del abismo».

Este primer tema hace referencia a la naturaleza de alto riesgo que implica desarrollar y mantener una alianza con clientes que tienen experiencias suicidas. Los terapeutas a menudo describieron la sensación de estar trabajando al borde de un abismo.

Un concepto clave dentro de este tema es la «Sensación de responsabilidad y control sobre la vida de un cliente». Los terapeutas experimentaron una tensión interna, y a veces con los clientes, entre el derecho del cliente a morir por suicidio y el deber legal del terapeuta de preservar la vida. Muchos terapeutas sintieron una «abrumadora, urgente e incontrolable, sensación de responsabilidad en mantener vivo al cliente». Asimismo, los autores de la revisión señalan que los clientes a veces «posicionaban al terapeuta en un rol de experto en la relación, lo que indicaba un rol subordinado para el cliente», reforzando la sensación de responsabilidad del terapeuta.

Otro desafío importante es el «Equilibrio entre la empatía por el ‘deseo suicida’ y el mantenimiento de la esperanza». Los terapeutas se enfrentaron a la lucha interna de equilibrar la comprensión del impulso del cliente de terminar con su vida con la promoción de la esperanza a través de una alternativa. Comunicar esta aceptación implicaba “sentarse en la oscuridad junto al cliente”, sugiriendo que hablar de suicidio con el cliente requiere tiempo, paciencia y delicadeza. Si se ponía demasiado énfasis en la esperanza sin empatizar con los factores contextuales del deseo suicida, los clientes podían sentirse incomprendidos y retirarse de la terapia.

Conexión humana y confianza recíproca.

El segundo tema se centró en la capacidad y la disponibilidad emocional necesarias para construir una alianza adecuada para disminuir el deseo suicida.

A este respecto, en el análisis de los aspectos señalados por pacientes y terapeutas, emergió la «conexión humana» como un componente esencial de la alianza, proporcionando a los clientes un «ancla para la vida» y esperanza. Los terapeutas deben comunicar que el cliente es importante, digno y valorado. Cuando no se establecía una conexión, esto era perjudicial, ya que reforzaba su percepción de aislamiento y desesperación, según las experiencias de los clientes y terapeutas.

La «Confianza recíproca» es otro pilar para que pueda establecerse adecuadamente la alianza terapéutica, según señalan los autores, y se construye con el tiempo. Los clientes expresaron ser cautelosos y desconfiados, debido a la preocupación de que el terapeuta pudiera reaccionar exageradamente o intentar una hospitalización involuntaria, por lo que la confianza recíproca era clave para poder abordar y expresar sus preocupaciones suicidas.

Asimismo, para generar confianza, es crucial que los terapeutas sean percibidos como competentes y capaces de escuchar las experiencias suicidas, indican los autores. La transparencia recíproca fortalece la confianza, y un enfoque no estandarizado, colaborativo y flexible en la evaluación de riesgos facilita que los clientes se sientan responsables de sus acciones y más propensos a hablar abiertamente sobre el suicidio.

Implicaciones clínicas.

La síntesis de los autores subraya que la alianza es fluida y única para cada díada cliente-terapeuta, influenciada por factores sistémicos y relacionales. Los autores señalan que las implicaciones clínicas de este estudio hacen hincapié en la necesidad de mejorar la formación, la supervisión y el apoyo a los terapeutas para que adquieran las habilidades adicionales requeridas para navegar por las complejidades de la alianza terapéutica con clientes que tienen experiencias suicidas. Asimismo, advierten que los supervisores y las organizaciones deben ser conscientes de la posibilidad de agotamiento del terapeuta, particularmente si los terapeutas trabajan únicamente con clientes suicidas.

Los autores subrayan que un hallazgo significativo fue la importancia de integrar, de manera flexible, la evaluación del riesgo suicida en la conversación terapéutica. Esta evaluación muestra un impacto positivo tanto para la alianza con clientes suicidas como para mejorar su seguridad. Además, recalcan la necesidad de desarrollar una conexión humana con clientes suicidas como parte de la alianza, puesto que ayuda a los clientes a reconectarse consigo mismos y con otros, desarrollar esperanza para el futuro y autocompasión, y sentirse valorados, respetados, comprendidos, importantes, escuchados y reconocidos.

Los autores recomiendan que las futuras actualizaciones de las guías clínicas incluyan consideraciones específicas sobre la naturaleza, los desafíos y los aspectos clave a considerar en el desarrollo de la alianza terapéutica con clientes con experiencias suicidas.

Fuente.

Huggett, C., Peters, S., Gooding, P., Berry, N., & Pratt, D. (2024). A systematic review and meta-ethnography of client and therapist perspectives of the therapeutic alliance in the context of psychotherapy and suicidal experiences. Clinical Psychology Review, 113, 102469. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2024.102469