El abordaje eficaz de las dolencias crónicas requiere necesariamente la incorporación de las intervenciones psicológicas, así como la participación activa de la figura del psicólogo en los sistemas sanitarios públicos.

En la siguiente entrevista, Miguel Costa Cabanillas y Ernesto López Méndez, psicólogos del Ayuntamiento de Madrid con amplia experiencia en el campo de la prevención y la promoción para la salud, argumentan las razones que justifican este planteamiento a la luz de la evidencia científica, así como proporcionan una visión crítica sobre el contenido e implicaciones de la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud (SNS), que el Ministerio de Sanidad acaba de dar a conocer.

Miguel Costa Cabanillas es director del Centro de Hábitos Saludables de Madrid Salud y profesor asociado en la Universidad Autónoma de Madrid. Ernesto López Méndez es coordinador de proyectos en la Dirección General de Calidad y atención al Ciudadano del Ayuntamiento de Madrid y participa habitualmente en actividades formativas diversas.

ENTREVISTA

A la luz de los datos aportados por el Ministerio y otras instituciones internacionales, ¿cuál es la prevalencia de las enfermedades crónicas en España y en el mundo?

Las enfermedades crónicas son enfermedades de alta incidencia y prevalencia, constituyen la principal causa de muerte a nivel mundial pero, sobre todo, son la principal causa de muertes “evitables”. Estas enfermedades suponen también una gran carga social en términos económicos, psicológicos y de cuidado en general.

Permitidnos aclarar que por enfermedades crónicas se entiende enfermedades de larga duración, cuya curación resulta difícil de prever o resultan incurables. Como enfermedades crónicas se incluyen, entre otras, las enfermedades cardiovasculares, cánceres sin tratamiento claramente curativo, enfermedades respiratorias crónicas, diabetes, enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer y el Parkinson y, a nuestro juicio, las mal denominadas, “enfermedades mentales” como los problemas de ansiedad, la depresión, los problemas de conducta y los problemas psicóticos. Son, por lo general, enfermedades no infecciosas o enfermedades no transmisibles (ENT) en las que los microorganismos, como así ocurre en las enfermedades infecciosas, no juegan un papel causal. Son, por el contrario, los comportamientos y prácticas de riesgo, junto con las condiciones sociales de vida, los que juegan un papel determinante en su origen y desarrollo. No obstante, conviene decir que hay enfermedades crónicas de origen infeccioso, como el cáncer de hígado, cuya principal causa es el virus de la Hepatitis B o el cáncer del cuello de útero, causado por el virus del papiloma humano, que resultan prevenibles a través de vacunas; y la enfermedad del SIDA, causada por el virus del HIV.

Es tal esta incidencia y prevalencia, que, en septiembre de 2011, la Organización Mundial de las Naciones Unidas (ONU) celebró la Cumbre Mundial sobre Enfermedades No Contagiosas, a la que asistieron los principales jefes de estado y representantes políticos de alto nivel. Coincidiendo con esta cumbre, la Organización Mundial de la Salud (OMS), hizo público un informe sobre la situación de las ENT en 193 países, entre los que se incluye España, y cuyos datos son muy elocuentes. De los 57 millones de defunciones que se produjeron en el mundo en 2008, 36 millones, casi las dos terceras partes (63%), se debieron a ENT. En España, las muertes prematuras por ENT constituyen el 91% de todas las causas de fallecimiento, de las cuales el 32% se deben a enfermedades cardiovasculares, 27% a cáncer, el 9% a enfermedades respiratorias crónicas y el 3% a diabetes. En lo que se refiere, en particular, a la probabilidad de una mala salud psicológica desde la perspectiva de la salud percibida, la Encuesta Nacional de Salud (ENS) de 2006, señala que un 15,5% de la población de 16 años o más tiene riesgo de desarrollar problemas psicológicos, siendo mayor este riesgo para las mujeres (19,9%) que para los hombres (11,96%).

Precisamente la OMS ha alertado en varias ocasiones sobre el aumento de las enfermedades crónicas en los últimos años, calificando el panorama mundial como un “desastre inminente” si no se establecen medidas eficaces para combatirlas. ¿Qué impacto suponen para las sociedades y economías estas dolencias crónicas?

Conviene señalar que el impacto y la carga de todos estos problemas son muy elevados. A medida que las personas se van haciendo mayores los procesos crónicos son cada vez más frecuentes, empeorando la tasa de dependencia a la vez que aumenta el gasto sanitario. En España, según la Encuesta Europea de Salud de 2009, el 45,6% de la población mayor de 16 años padece al menos un proceso crónico y el 22% de la población dos procesos o más, aumentando estos porcentajes con la edad.

El Foro Económico Mundial (World Economic Forum) y la Facultad de Salud Pública de Harvardhan puesto de manifiesto en un informe el coste económico de las 5 enfermedades crónicas más frecuentes: el cáncer, la diabetes, los trastornos cardiovasculares, las enfermedades respiratorias y los trastornos mentales. Su carga económica para los próximos 20 años es de 47 billones de dólares, siendo los trastornos mentales los responsables de más del tercio de este gasto. En concreto, el coste económico asociado a los trastornos mentales fue de 2,5 billones de dólares en el año 2010, estimándose un aumento progresivo de este gasto hasta el año 2030.

El gasto sanitario viene agravado por la presencia de varias enfermedades en las personas con enfermedades crónicas. En Atención Primaria (AP), en donde se calcula que las enfermedades crónicas son la causa del 80% de las consultas, hasta el 40% de los pacientes pluripatológicos presentan tres o más enfermedades crónicas, el 94% está polimedicado, el 34% presenta un índice apreciable de dependencia y el 37% tiene deterioro cognitivo.

La ratio de dependencia (número de personas mayores de 65 años en relación con quienes tienen entre 15 y 64 años) puede llegar a superar el 50% en 2050 y la ratio de apoyo familiar (número de personas de 85 y más años por cada 10 personas de 45 a 65 años) ha ido aumentando progresivamente de manera que cada vez serán menores los recursos familiares de apoyos disponibles.

No atender ni prevenir adecuadamente estos problemas es causa de pobreza y de desigualdad. El panorama que hemos delimitado anteriormente se ensombrece mucho más si consideramos que a esto se une un progresivo empobrecimiento de las personas con ENT por estar sometidas al siguiente círculo vicioso: la pobreza expone a la gente a factores de riesgo comportamentales (consumo de tabaco, dietas malsanas, inactividad física o uso nocivo del alcohol) propio de las ENT, y, a su vez, las ENT resultantes tienden a agravar la espiral que aboca a las familias a la pobreza. De esta manera, las enfermedades crónicas están siendo uno de los principales obstáculos para el desarrollo social y económico de los países, no solo de ingresos medios y bajos, sino también para amplios sectores de población de países de ingresos altos, en especial cuando falta una cobertura de servicios propia de un estado de bienestar.

Según datos que abarcan al 90% de la población mundial, se calcula que, cada año, 100 millones de personas pasan a vivir por debajo del umbral de la pobreza, por el simple hecho de utilizar servicios de salud que están obligados, cuando estos son privados, a pagar de su bolsillo. Esto, y en lo que se refiere a Europa y en particular a España, resulta especialmente preocupante, sobre todo, si tenemos en cuenta cómo se está afrontando la actual crisis económica que conlleva el deterioro o destrucción del estado de bienestar. Las medidas que se están adoptando no se orientan hacia el control de los insaciables poderes financieros ni a promover una fiscalidad progresiva y condiciones de equidad. Por el contrario, se recortan los sueldos y las pensiones de los sectores sociales más vulnerables, se facilita el despido y se recortan abusivamente o se privatizan los servicios básicos como educación, sanidad y servicios sociales. En este contexto, estos sectores sociales, que son también, por otra parte, los más vulnerables en relación con las ENT, son empujados, sin amortiguadores de protección social, a situaciones de pobreza aguda y desesperante con los consiguientes problemas de ansiedad y de depresión y de mayor cronificación. En estas condiciones resulta también especialmente preocupante el que se amplíe la brecha de la cohesión social.

¿Y qué se puede decir, en particular, del impacto psicológico de las enfermedades crónicas?

Desde una perspectiva psicológica, es importante señalar el impacto de los problemas de ansiedad y de depresión que acompañan a las enfermedades crónicas, más aún cuando las condiciones del contexto de crisis económica lo agravan. The King’s Fund and the Centre for Mental Health británicos han publicado recientemente (febrero de 2012) un informe sobre enfermedades crónicas y salud mental que abunda en este aspecto. Este informe, que se basa en estudios y recomendaciones del Instituto Nacional para la Salud y Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido, justifica la necesidad de abordar los problemas de salud mental de las personas que sufren enfermedades crónicas por varias razones: por presentar un riesgo muy elevado de sufrir problemas de ansiedad y depresión; porque el coste de la comorbilidad resulta significativo (hasta un 45% más), dado que los problemas de salud mental interactúan con los síntomas físicos del paciente; y porque la desatención del sufrimiento psicológico complica la sintomatología física y aumenta el número de visitas al médico. El informe también subraya las ventajas sociales y económicas de invertir esfuerzos en la prevención y en la identificación temprana de los problemas de salud mental.

Hemos de decir también que la enfermedad crónica puede constituir una clara fuente de estrés, que exige estrategias de afrontamiento ajustadas; hace probable el desarrollo de experiencias depresivas dado que puede impedir o inhabilitar el acceder a fuentes valiosas de incentivos para la vida; puede limitar la participación en redes sociales; puede imponer cambios y reajustes en las relaciones interpersonales, que no son siempre fáciles de establecer, y plantea numerosos costes personales para el entorno sociofamiliar. Este tema pone también de manifiesto la relevancia y las exigencias del papel de los cuidadores, así como una importante fuente de conflictos familiares y de pareja. Todo esto hace pertinente la estrategia que contemple la realidad del apoyo psicológico.

Por otra parte, la mayor cronificación de muchas de estas enfermedades no es algo necesariamente inherente al proceso mismo de enfermar, sino que dependerá del mayor o menor control que se tenga sobre los problemas de ansiedad y depresión, sobre la experiencia de estrés y sobre los factores de riesgo de naturaleza conductual. Cuanto mayor sea el control y la modificación de estos factores mediante las intervenciones pertinentes, mayor será su impacto en el control de la propia cronicidad de la enfermedad. Ello implicaría el fortalecimiento de la AP con la incorporación de recursos psicológicos en este nivel de atención. El 90% de los pacientes que sufren depresión son identificados en los servicios de AP, porcentaje que se reduce significativamente (hasta un 75% de los casos) por pasar desapercibidos si las personas presentan alguna enfermedad crónica.

A la enfermedad crónica se llega a menudo por un camino que se inicia en los factores de riesgo. ¿Qué se puede decir del impacto específico de los factores de riesgo más vinculados a los comportamientos y estilos de vida?

El impacto de las enfermedades crónicas se pone más de manifiesto todavía a la vista de la propia prevalencia de los factores de riesgo. En lo que se refiere al consumo de tabaco, sigue siendo una de las causas principales de muerte prematura, aunque muchos países de la Unión Europea han registrado avances en lo que respecta a su reducción. En España, el 26,2% de la población mayor de 16 años afirma fumar a diario y el 3,7% es fumador ocasional. El consumo de riesgo de alcohol es el tercer factor de riesgo de muerte prematura, después del tabaco y la hipertensión arterial. Según la Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas en España, se estima que el 7,4%, unos 2 millones de personas, son consumidores de riesgo y que un 0,3%, unas 90.000 personas, sufren una posible dependencia. En cuanto a la actividad física, el 24,9% de la población de más de 16 años (34,4% de los hombres y 15,7% de las mujeres) realiza actividad física intensa en el trabajo o en su tiempo libre de manera habitual en los últimos siete días, mientras que la proporción de los que no hacen ejercicio físico alguno aumenta con la edad, alcanzando el 22,1% en la población mayor de 65 años. En una serie de revisiones recientes sobre la actividad física publicadas en la revista The Lancet, en julio de 2012, se llega a señalar la inactividad física como una pandemia responsable de un número importante de muertes en el mundo y como uno de los 4 pilares para afrontar la enorme prevalencia de las ENT. La prevalencia global de la inactividad es del 17% y entre el 6-10% de todas las muertes de la ENT se puede atribuir a este factor de riesgo. En relación con el sobrepeso y obesidad, resultante de la dieta malsana y de la inactividad, y factor de riesgo a su vez de la diabetes mellitus, cabe decir que en la Unión Europea, por término medio, un 37,7% de la población mayor de 18 años tiene sobrepeso y un 16% presenta obesidad. Según la OMS la prevalencia de sobrepeso en España en niños de estas edades ha sido del 26,7% y en niñas del 25,7%, y la prevalencia de obesidad del 20,9% en niños y del 15,5% en niñas.

Desde una perspectiva poblacional y sociológica, todos estos factores de riesgo van más allá del mero comportamiento individual y se instauran y se generalizan en los usos y costumbres de la población en el curso del proceso de socialización de la infancia y adolescencia y mediante mecanismos de aprendizaje social y presión social. Son factores que, por otra parte, a menudo son difíciles de cambiar ya que ello requiere modificar numerosas condiciones del contexto socioeconómico y cultural y facilitar cambios personales mediante intervenciones específicamente psicológicas, intervenciones estas últimas que no resultan accesibles en el actual sistema sanitario.

En líneas generales, ¿qué opinión les merece la nueva Estrategia para el Abordaje de los Pacientes Crónicos en el Sistema Nacional de Salud (SNS)? ¿Qué implicaciones tiene un documento de estas características de cara a la atención que se presta en el SNS?

La estrategia pretende, sin duda, hacer frente a la magnitud del problema de las enfermedades crónicas y, al parecer, está concitando el interés de profesionales y de los responsables del sistema que ya vienen desarrollando iniciativas, como la de los Programas de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud, los denominados “PAPPS”, para afrontar las ENT en la AP. Confiamos en que este interés determine también un claro compromiso político y estratégico para el logro de los objetivos de la estrategia. No obstante, en nuestra opinión, el documento está formulado en términos inespecíficos y poco operativos para la implantación práctica de la estrategia y, por esta razón, resulta difícil de valorar y analizar. Por otra parte, formulados así, la visión, la misión, las líneas estratégicas y los objetivos, resulta difícil no estar de acuerdo con la letra. El desacuerdo puede suscitarse cuando se proceda a analizar información concreta y específica sobre la diferente distribución de las ENT y sus factores de riesgo en el territorio español, contemplando su desagregación por CC.AA., los indicadores de equidad, según género y territorio y, sobre todo, la provisión de los recursos humanos y materiales de los diferentes niveles del sistema. Por otra parte, no queda claro de qué manera esta estrategia va a ser, o está siendo ya, implantada en los distintos niveles del sistema y en las distintas CC.AA. y cómo se va a garantizar la equidad entre los diferentes territorios y sectores de población.

En cualquier caso, percibimos un fuerte contraste entre la situación deseada hacia la que pretende llegar la estrategia y la realidad que palpamos a diario, sobre todo, por lo que se refiere a la AP que, por otra parte, ha tenido y tiene un papel decisivo en el sistema de atención de salud de nuestro país, hasta el punto de haber sido considerado como un buen sistema. En estos momentos, la AP tiene el riesgo de su descapitalización y la estrategia podría jugar un papel reequilibrador, lo cual conlleva el reto de fortalecer a la AP. Este fortalecimiento tendría, a su vez, varias implicaciones. La primera de ellas sería la de incorporar, en lo concreto, una concepción interdisciplinaria amplia que de cabida a las perspectivas social y psicológica de los problemas y de los riesgos. Otra implicación sería la de hacer accesible los tratamientos psicológicos efectivos y de bajo coste, para reducir la enorme prevalencia de problemas psicológicos en la AP y evitar su polimedicación. Muchos de estos tratamientos podrían ser implementados por psicólogos, en los supuestos más complicados, y por médicos y profesionales de enfermería siempre y cuando tuvieran una asesoría por parte de psicólogos bien entrenados, asesoría que se extendería a los procesos de cambio en relación con el tabaco, alcohol, dieta y actividad física. Por último, el desarrollo de la estrategia implicaría una perspectiva comunitaria, que contemple espacios y tiempos para visitar, recorrer la comunidad y establecer relaciones con asociaciones de enfermos y familiares, con centros de trabajo, servicios, organizaciones sociales y promover programas preventivos de base poblacional.

La estrategia incluye como enfermedades crónicas algunos problemas psicológicos de larga duración ¿Qué opinión os merece esta equiparación de problemas psicológicos y enfermedades crónicas?

Esta equiparación, nos merece una consideración crítica. Además, es una cuestión que en estos momentos está suscitando una gran controversia dentro de la propia profesión de la psicología y en otros ámbitos sociales. Vaya por delante que el hecho de que no consideremos los problemas psicológicos como enfermedades no le resta a aquellos la importancia que tienen, tanto desde el punto de vista económico como desde el punto de vista personal, social y de la salud. Nosotros, en concreto, cuestionamos esta asimilación patológica de los problemas vitales y psicológicos, por múltiples motivos de orden epistemológico, lógico y práctico. Uno de los motivos, precisamente, es el hecho de que al ser considerados como enfermedades, son tratados preferentemente de modo farmacológico, obviando otras alternativas de tratamiento psicológicas con apoyo empírico, lo cual contribuye a incrementar de manera desmedida el coste económico de estos problemas. El hecho de que constituyan, sin duda, problemas de salud, a menudo graves, no los convierte en nuestra opinión en enfermedades. Somos conscientes de que no resulta fácil desmontar esta equiparación, que está omnipresente en el lenguaje que se utiliza en esta y otras estrategias y en los informes de organismos internacionales. La incorporación de la perspectiva psicológica en el abordaje de los problemas crónicos de salud creemos que ha de incluir esta clarificación. Recientemente, hemos querido insistir, en un artículo publicado en la revista Papeles del Psicólogo, en la despatologización de los problemas psicológicos y de la Psicología Clínica, lo cual no inhabilita, sino todo lo contrario, a la profesión de psicólogo para intervenir en este tipo de problemas.

Por otra parte, el hecho de considerar a los problemas psicológicos enfermedades hace que su posible larga duración sea presentada como un análogo de la cronicidad de las enfermedades crónicas. Esta caracterización como crónicas se amplifica todavía más desde el momento en que se las trata farmacológicamente de manera preferente, obviándose las condiciones sociales e interpersonales en las que germinan y no aplicando intervenciones pertinentes para ello, que habrían de ser de naturaleza psicológica y social y que contribuirían a acortar la duración de los problemas. Por ello, esta cronicidad jalonada de repetidas recaídas está determinando también un gasto económico exponencial.

¿Se puede afirmar que la estrategia se ajusta a los estándares marcados para el abordaje de las dolencias crónicas por otros organismos de referencia en materia de salud, como la OMS o la Comisión Europea? ¿Por qué?

De acuerdo con los diferentes informes consultados que fundamentan la estrategia cabe decir que hay congruencia en cuanto a la gravedad e impacto de las enfermedades crónicas y en cuanto a los postulados y principios que la orientan. Sí se ajusta en relación con las líneas estratégicas y con los objetivos formulados en términos genéricos. No obstante, cuando utilizamos el concepto “estándares” se requiere una formulación en términos lo suficientemente precisos como para delimitar el tipo o modelo de abordaje de las ENT al que nos referimos y evitar así que en su desarrollo pudiera haber desajustes importantes. Las diferentes velocidades con las que lo vienen acometiendo las diferentes CC.AA., y sus diferentes prioridades según el desarrollo de sus sistemas de salud, pueden hacer de la estrategia un mapa tan variopinto que ni siquiera se parezcan ni en la letra los diferentes desarrollos. A eso se unen las diferentes prioridades políticas con que las CC.AA. la vienen aplicando en este contexto de crisis económica y las diferentes sensibilidades en relación con la importancia que conceden a la Salud Pública, un marco inevitable en esta estrategia. Por poner dos ejemplos, el Servicio Murciano de Salud viene contemplando un tímido desarrollo en la inclusión de servicios de psicología en AP, cuando en el resto de CC.AA. este esfuerzo es prácticamente inexistente. El otro ejemplo, es la importante tendencia privatizadora con que algunas CC.AA. están transformando su sistema de salud, corriendo el riesgo de desnaturalizar el marco de Salud Pública y que, como consecuencia, resulte difícil el desarrollo de la estrategia según las orientaciones de la OMS. Sería conveniente, por último, acordar, si no está ya acordado, indicadores básicos que permitan evaluar y hacer un seguimiento de la estrategia en el Estado de las Autonomías.

¿De los objetivos de la estrategia qué aspectos destacarían como más significativos en relación con la mejora de la atención y prevención de estas dolencias?

Existe una fractura a la que se enfrentan los sistemas convencionales de atención de salud. Por una parte, la atención de las enfermedades crónicas tiene lugar en los escenarios del sistema de atención y, por otra parte, la vida de la gente transcurre fuera de este sistema. Lo que pretende la estrategia es, pues, reorientar el Sistema de Atención de Salud de manera que rompa su aislamiento con la comunidad y el entorno donde vive la gente y que se aproveche el gran potencial comunitario, para remover los riesgos para la salud y se desarrollen escenarios preventivos y de cuidado muy vinculados a la vida de la gente. Los objetivos que plantea la estrategia son acordes, pues, con la misión de orientar la organización de los servicios hacia la mejora de la salud de la población y sus determinantes, y con la visión de adaptar el SNS a los cambios que conlleva el envejecimiento de la población y el incremento de las condiciones crónicas de salud, garantizando la calidad, la continuidad, la equidad de la atención de salud y la participación social. En todo caso, y tal como señalábamos anteriormente, no queda claro cómo esto se puede hacer operativo en la realidad.

Los diferentes objetivos que se plantean introducen matices relevantes para el desarrollo de la estrategia. De todos ellos, destacaríamos los siguientes aspectos:

El objetivo 1, de “favorecer el enfoque intersectorial en la promoción de la salud a través del principio ‘Salud en Todas las Políticas’”, es una manera de comprometer a los sectores implicados (centros de trabajo, empresas, servicios sociales, urbanismo, empleo, industria alimentaria, deportes…), y de promover entornos y recursos a través de estrategias poblacionales que faciliten la adopción de estilos de vida saludables. Es una manera también de resituar al sector sanitario en relación con la salud y con su estilo de prestación de servicios, de manera que rompa con la pasividad de esperar exclusivamente en el despacho a los enfermos y que, por el contrario, adopte un estilo proactivo de establecer colaboraciones con las organizaciones sociales, familias, educadores, grupos de pacientes y sectores que pueden remover más fácilmente los factores de riesgo implicados en las ENT. Todo ello implica también, como señala el objetivo 2, facilitar la participación social estableciendo cauces como los Consejos de Salud para el seguimiento y desarrollo de las políticas de salud, e impulsar, como sostiene el objetivo 3, la capacitación de las personas y de la comunidad para promover la autonomía, el autocuidado y los estilos de vida saludables. De especial relevancia es el objetivo 4, en cuanto establece la necesidad de disminuir la prevalencia de factores de riesgo conductual (consumo de tabaco, consumo nocivo de alcohol, la inactividad física, la alimentación no saludable…), cuestiones que tocan de lleno con lo que es el objeto de estudio de la psicología. El objetivo 5 se plantea disminuir las lesiones y accidentes como causantes de condiciones crónicas de salud, en donde el comportamiento de seguridad asume un papel crucial. El objetivo 7 se plantea prevenir la pérdida funcional y las complicaciones asociadas a las ENT. Entre otras, se contemplan las complicaciones psicológicas. Entre las recomendaciones de este objetivo se incluye precisamente la de garantizar “una adecuada atención a los aspectos psicológicos y emocionales de las personas con enfermedades crónicas que permita la aceptación, adaptación, modificación de estilos de vida y adherencia al tratamiento y garantizar, cuando se considere necesario, el acceso a atención psicológica especializada”. El objetivo 8 hace referencia a fomentar el trabajo interdisciplinario y el objetivo 10 plantea el garantizar la atención continuada, lo cual implica potenciar la coordinación entre los profesionales del mismo sector sanitario y entre los de diferentes sectores. El objetivo 11 persigue garantizar la valoración integral de cada paciente, de manera que se contemplen sus necesidades biomédicas, psicológicas y sociales y puedan desarrollarse planes individualizados de atención. Los objetivos 14, 15 y 16 pretenden facilitar la equidad, mejorar el acceso a los sistemas sanitarios, sociales y educativos. Y, por último, los objetivos 17, 18,19 y 20, se plantean promover la investigación integral que permita profundizar en el conocimiento de los mecanismos de los procesos de enfermar crónicos, en el desarrollo de intervenciones coste-efectivas y en la innovación en tecnologías de la información que orienten la evaluación y mejora de los servicios y programas.

Un aspecto central y que conviene destacar de la mayor parte de los objetivos es que confluyen en un propósito fundamental de la estrategia: el de fortalecer la Atención Primaria de Salud. Al ser la puerta de entrada al Sistema de Atención de Salud, con procesos de filtro pertinentes para orientar y distribuir adecuadamente la casuística detectada al resto de niveles del sistema, se reducen costes por el uso inadecuado de infraestructura hospitalaria con equipamientos de alta tecnología reservados para eventos agudos y casos realmente graves. La AP resulta también esencial porque es efectiva y eficiente para una detección temprana proactiva, porque provee de estándares de cuidado para los cuatro grupos de ENT, porque tiene el mayor potencial para revertir la progresión de la enfermedad, prevenir las complicaciones, reducir las hospitalizaciones innecesarias y, sobre todo, porque es el nivel más próximo a los escenarios en donde vive el ciudadano (casa, barrio, centro de trabajo, mercados, servicios sociales y educativos, etc.) y se puede salir del despacho clínico e intervenir con mayor rapidez en las condiciones de riesgo e influir de manera más atinada en los contextos sociales y culturales. A condición, claro está, de que los profesionales formen parte de un equipo interdisciplinario suficiente (médicos, enfermeras, trabajadores sociales, matronas, psicólogos, etc.), que permita un conocimiento amplio de los procesos de enfermar, sepa cómo establecer alianzas con los pacientes, familias y organizaciones sociales, dediquen tiempo a la investigación y no estén constreñidos por el deseado, hoy, horizonte temporal de “10 minutos por paciente”.

¿Consideran que los objetivos definidos en esta estrategia son realistas y viables a la luz de los recursos de que dispone el SNS actualmente? En caso contrario, ¿qué cambios serían necesarios?

A la luz de lo que hemos comentado en la anterior pregunta podríamos señalar lo siguiente:

1. Los objetivos, tal y como están formulados, resulta difícil valorarlos si son o no realistas. No obstante, y considerando los recursos de que dispone el SNS, no parecen realistas, ya que las exigencias que plantea la estrategia demanda recursos, como los psicológicos, entre otros, que son inexistentes en la red de AP.
   
   
2. La situación actual en la que se encuentra el sistema de salud, en un contexto de crisis económica y de incertidumbres respecto a la garantía de mantenimiento y mayor capitalización de los recursos humanos y materiales del sistema público, no parece la más favorable para la viabilidad de muchos de los objetivos de la estrategia y para la inclusión de la perspectiva y de la profesión psicológica en los distintos niveles del sistema y, muy en particular, en la AP. No obstante, y precisamente por esta situación, tendría mucho sentido, por lo que hemos comentado con anterioridad, esta inclusión, puesto que muchas de las intervenciones de carácter psicológico revisten características que las hacen coste-efectivas y eficientes.
   
   
3. Para hacer realistas y viables los objetivos de la estrategia, habría que hacer verdaderamente efectivo el primer objetivo que establece que la acción de salud ha de ser “intersectorial e impregnar todas las políticas”. Este es un cambio que no parece que esté siendo asumido por las políticas públicas, dada la incertidumbre a la que nos acabamos de referir. La viabilidad de este objetivo, y de todos ellos, requerirá, por tanto, de la formulación de las políticas un compromiso político de Estado para que las sinergias público-privadas en el sistema de salud sean facilitadoras de la implementación de las políticas para crónicos y no un obstáculo para las mismas.
   
   
4. La apuesta que la estrategia hace, al menos de modo declarativo, por las dimensiones comunitarias y poblacionales, implica que se diseñen los programas y proyectos, de tal manera que vayan más allá de lo puramente asistencial y aborden los escenarios en los que tienen lugar los riesgos y los problemas de salud-enfermedad. Ello requerirá, además, que los profesionales del sistema tengan capacitación, espacios, tiempos y recursos para poder intervenir en esos escenarios. Y, por último, ello requerirá también el respaldo del compromiso político, al que hemos aludido, para que la estrategia no nazca desactivada y se convierta en papel mojado.

¿Qué papel juega la psicología en este campo?

Quizás nos hagamos una idea aproximada del papel de la psicología con solo considerar lo siguiente:

1. Existen pujantes desarrollos de especial interés para este campo en especialidades de la psicología, tales como, entre otras: Psicología de la Salud, Psicología Clínica, Psicología Social y Comunitaria, Psico-oncología, Neuropsicología, Gerontopsicología, Psicología Evolutiva, Psicoinmunología… En todas estas especialidades se vienen produciendo aportaciones, en investigación básica y aplicada, de gran interés para el campo que estamos analizando.
   
   
2. Las 4 principales enfermedades físicas crónicas (enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la diabetes, y las enfermedades pulmonares), que son responsables de la mayor parte de la mortalidad, están especialmente vinculadas a 4 factores de riesgo comportamentales o psicológicos comunes a todas ellas: el consumo de tabaco, la ingesta no saludable, la inactividad física y el alcohol. Como decíamos en la pregunta anterior, el comportamiento humano es el objeto de estudio de la psicología y, en este sentido, aporta, desde sus paradigmas, un marco teórico, surgido de la investigación básica y aplicada, que nos permite comprender por qué las personas desarrollan prácticas de riesgo, al mismo tiempo que ha configurado una tecnología coste-efectiva para el cambio de conducta.
   
   
3. Las enfermedades crónicas conllevan un alto riesgo de desarrollar problemas psicológicos, los cuales contribuyen a su vez a agravar y amplificar la expresión de dichas enfermedades, al mismo tiempo que plantean importantes problemas de equidad. En un informe reciente de la Escuela de Ciencias Políticas y Económicas de Londres, “How mental illness loses out in the National Health Service”, de junio de 2012, se señala la enorme desigualdad que existe en el servicio nacional de salud británico en relación con los problemas psicológicos y con las enfermedades físicas. Casi el 50% de las personas por debajo de los 65 años presentan problemas psicológicos, siendo más debilitantes que la mayor parte de las condiciones físicas crónicas. Como media, una persona con depresión está al menos más discapacitada que alguien con artritis, asma o diabetes. El dolor “psicológico” –refiere el informe- es tan real como el dolor físico, e incluso más severo. El informe señala que solo una cuarta parte de las personas con problemas psicológicos está en tratamiento, mientras que las personas con dolencias físicas lo están en su amplia mayoría. El informe llega a calificar esta situación de escandalosa y con su publicación se pretende desvelar esta injusticia, sobre todo, cuando atender estos problemas no implicaría coste alguno para el servicio nacional de salud, ya que no atenderlos incrementaría la escalada de enfermedad física y su agravación. El programa británico Improving Access to Psychological Therapies, permite señalar que los costes de los tratamientos psicológicos son bajos y las tasas de recuperación son altas, reduce la discapacidad y pueden aventurarse otros ahorros tales como los derivados del tratamiento temprano y oportuno de los trastornos de conducta y cuyos costes pueden ser ciertamente paliados en parte a través de los ahorros en la justicia criminal, educación y servicios sociales.
   
   
4. Reducir la carga de muchas de las enfermedades crónicas que promueven desadaptación y sufrimiento, no solo en los enfermos, sino en el entorno familiar más inmediato, conlleva el concurso del apoyo psicológico. También lo requieren los profesionales, como médicos, profesionales de enfermería y trabajadores sociales, sobre los que descansa por completo la atención de las personas con enfermedades crónicas. El apoyo psicológico, permitiría también hacer un despistaje y afrontamiento oportunos de los problemas psicológicos, así como la readaptación que conlleva el padecimiento de dolencias físicas crónicas. Y qué mejor que este apoyo sea accesible con la incorporación del psicólogo a la AP.
   
   
5. Por último, el desarrollo de los objetivos que plantea la estrategia reafirma más aún este apoyo psicológico mencionado. La participación social no basta formularla como un deseo, es también un asunto psicológico que se hace realidad con acciones y competencias comunicativas, que hacen funcional y ventajoso el hecho de participar. Participar es un comportamiento que se mantiene en la medida en que, por resultar atinado, cosecha resultados que compensan e incentivan. La atención de salud de enfermos crónicos demanda a los profesionales tareas orientadas a remover los factores conductuales de riesgo, desarrollar el empowerment, la capacitación de los individuos y familiares en relación con la autonomía y el autocuidado, y la prevención y la promoción de la salud demanda que los profesionales sepan cómo establecer alianzas con las organizaciones sociales para colaborar y promover espacios y entornos saludables. Todo ello requiere que los profesionales sepan manejar tecnología de aprendizaje social, de counselling, de entrevista motivacionaly de cambio de conducta. Y qué mejor ayuda que cuenten con el apoyo y consultoría de psicólogos profesionales. En cuanto a la disminución de lesiones y accidentes, las intervenciones poblaciones resultan de lo más pertinentes, pero requieren no solo la promulgación de normativas sino también que estas vayan bien orientadas para que resulten efectivas en el cambio de conducta. Sirvan como ejemplo las leyes reguladoras del tráfico, para evitar accidentes, las cuales necesitan de criterios reguladores del comportamiento arriesgado en la conducción (uso del cinturón de seguridad, carnet por puntos, radares oportunamente publicitados e indicados…) además de mejoras en la red viaria. Evitar los accidentes laborales puede requerir rediseños en la tarea y ambiente laboral, además de procesos de influencia interpersonal. Los tratamientos psicológicos son coste-efectivos, no solo para afrontar problemas psicológicos, sino también para cambiar determinadas prácticas de riesgo como fumar, beber alcohol, la inactividad física… La dimensión psicológica ha de contemplarse en los procesos de formación e investigación como un valor añadido para la efectividad y eficiencia de los equipos de salud.

En relación con lo que la estrategia denomina enfermedades mentales crónicas, y que vosotros consideráis problemas psicológicos de larga duración, ¿cuáles son las intervenciones psicológicas disponibles para su abordaje y solución?

Existe abundante literatura científica que coincide en señalar que las intervenciones psicológicas que gozan de mayor apoyo empírico sobre su coste-efectividad son las denominadas cognitivo-conductuales, que configuran diferentes protocolospara diferentes problemas, tales como trastornos de ansiedad, depresión, problemas de conducta, problemas psicóticos, etc. No es el momento de hacer una relación detallada de estas intervenciones y nos limitamos a citar las conclusiones del Grupo de Trabajo de la División 12, de Psicología Clínica, de la Asociación Psicológica Americana, dirigido por Dianne Chambless o Guías Clínicas internacionales de prestigio, como la Instituto Nacional de Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE) o alguna publicación reciente de reconocidos psicológicos clínicos, como Psicología Clínica basada en la evidencia de 2012, de la editorial Pirámide, y que coordinan Francisco Javier Labrador y María Crespo López, o las Guías de tratamientos psicológicos eficaces, de Marino Pérez-Álvarez y otros colegas, publicadas en 2003 en la misma editorial.

A pesar del acuerdo existente sobre la efectividad de este tipo de intervenciones existen llamativas paradojas. Veamos algunas de estas, por ejemplo, en la depresión mayor, uno de los problemas de mayor prevalencia:

• A pesar de ser la medicación antidepresiva el tratamiento más utilizado, sin embargo las alternativas de tratamiento psicológicas son igual de eficaces o más, sin efectos adversos, sin riesgo de sobredosis y mucho menos utilizadas en España por no estar en la cartera de servicios de la AP.
  
  
• Una de las más prestigiosas guías internacionales, como la del NICE, recomienda el tratamiento psicológico como la primera opción para el tratamiento de la depresión leve, y, solo si el resultado es malo, propone iniciar una intervención que combine los fármacos con la psicoterapia. Sin embargo, el único tratamiento que suele utilizarse en España con carácter general en la red de atención de salud es el tratamiento farmacológico.
  
  
• Contrariamente al saber convencional, cuando el tratamiento psicológico es eficaz, los tamaños del efecto del tratamiento son más altos para los pacientes con depresión severa que para los pacientes de baja gravedad. En algunos estudios recientes, se ha encontrado que no hay diferencias significativas en resultados entre los antidepresivos y el placebo para los pacientes menos gravemente deprimidos y, en este sentido, habría poca justificación para prescribir medicación cuando hay alternativas psicológicas comparablemente efectivas libre de efectos secundarios.
  
  
• Por último, a pesar del apoyo empírico que han recibido los tratamientos psicológicos, no han gozado del impacto y visibilidad en el sistema de atención de salud que merecen en las guías de práctica clínica. Bien es verdad, no obstante, que se inicia un proceso en el que la visibilidad es mucho mayor. La última actualización de la guía clínica de 2004 para la depresión en el adulto (NICE, 2010) reequilibra el tratamiento psicológico y farmacológico en sus recomendaciones. En este sentido, la NICE recomienda la elección de tratamientos psicológicos especialmente para niños y adolescentes y para mujeres embarazadas con depresión, porque los antidepresivos tienen mayor riesgo para la salud. También para estos tratamientos son preferibles para las personas con condiciones físicas crónicas por las interacciones perjudiciales con los antidepresivos o con los antipsicóticos y porque pueden mejorar su disposición para seguir las prescripciones médicas y su autocuidado.

Y en el ámbito de la prevención y de la promoción de la salud de los problemas psicológicos, ¿cuáles son los programas que muestran mayor respaldo científico?

Para entender la prevención y promoción de la salud en relación con los problemas psicológicos nos resulta de utilidad el modelo de competencia de George Albee de prevención primaria y la adaptación que, hace ya años, hicimos del mismo. Los problemas psicológicos son una razón variable que tiene un numerador, los factores de riesgo (condiciones personales y del contexto asociadas con una mayor probabilidad de que aparezcan problemas) y, como denominador, los factores de protección (condiciones personales y del contexto que mejoran las resistencias de las personas a los factores de riesgo). La prevención se facilitaría con acciones orientadas a reducir el primero y aumentar el segundo. Es por eso que la prevención más efectiva de los problemas psicológicos necesita formar parte integral de las políticas de salud pública y de promoción de la salud a escala local y nacional y promover la protección de los derechos humanos y el desarrollo de la equidad como estrategias fundamentales. En el Informe de la OMS de 2004, Prevención de los trastornos mentales. Intervenciones efectivas y opciones de políticas, y en el libro Evidencia de la Eficacia de la Promoción de la Salud, editado por el Ministerio de Sanidad y Consumo en el año 2000,se ofrece una panorámica amplia de programas preventivos basados en la evidencia, programas que combinan acciones propias del numerador de la ecuación (reducción de riesgos y fortalecimiento y desarrollo comunitario), como del denominador (fortalecimiento personal y de los contextos sociales). Aumentar o mejorar los factores de protección, tales como desarrollar la competencia socioemocional, la capacidad para estar “bien conectado” socialmente, saber resolver problemas interpersonales, tener experiencias de éxito y de control, estar activo físicamente, etc., reduce o previene “sintomatología” depresiva o de ansiedad.

Existen tantos programas eficaces que no sería posible detallarlos en este entrevista pero, por mencionar algunos, en relación con la reducción de hechos traumáticos o exposición a dichos eventos, podemos señalar que, aparte de evitar la guerra y reducir las desigualdades, se han desarrollado otros programas efectivos en el ámbito familiar, como el Programa Prenatal y de la Infancia a través de Visitas al Hogar de David l. Olds y cols., que está considerado como uno de los mejores programas de prevención del maltrato y de mejora del desarrollo infantil y de la crianza en madres adolescentes de alto riesgo. En la escuela, el programa noruego de Prevención de Intimidación de los Compañeros (Olweus, 1989), resultó efectivo para reducir las conductas de intimidación entre compañeros de clase, y el Programa de Buena Conducta, programa que promueve conductas pro-sociales a través del refuerzo positivo y el cumplimiento de normas de conducta en clase, demostró reducciones significativas de las conductas agresivas hasta cinco años después de la intervención.

En cuanto al desarrollo de competencias socio-emocionales, podemos mencionar el Interpersonal Cognitive-Problem Solving de M. Shure y G. Spivack, desarrollado en los años setenta, muy popular, es un programa de solución de problemas interpersonales, muy efectivo para el desarrollo de competencias personales con resultados adaptativos y preventivos en relación con los problemas de conducta, reducción de la impulsividad, aumento del comportamiento cooperativo y desarrollo de red social de amigos. El grupo Albor ha desarrollado materiales didácticos orientados a promover competencias de solución de problemas. Existen otros muchos programas con esta perspectiva de desarrollo, como el programa cognitivo-conductual australiano FRIENDS (Dadds y otros, 1997) de 10 sesiones, que enseña a los niños habilidades de afrontamiento de la ansiedad y de solución de problemas de manera efectiva, y el Proyecto de Seattle de Desarrollo Social (Hawkins, JD, von Cleve E, Catalano RF, 1991), que mejora el arraigo en la escuela y reduce el mal comportamiento.

El Plan Nacional de Drogas ha desarrollado programas preventivos en relación con las adicciones. Merece destacarse, el programa de Gilbert J. Botvin, Life Skills adaptado, implantado y evaluado por María Angeles Luengo en cooperación con el Ministerio de Sanidad. Finalmente, merece destacarse el programa internacional de Habilidades para la Vida de la OMS y el impulso que el grupo EDEX viene teniendo en su desarrollo.

También es posible prevenir de manera eficaz las enfermedades crónicas que conllevan a su vez problemas psicológicos, ¿qué dice la evidencia científica a este respecto?

En relación con la prevención y promoción de la salud de las enfermedades crónicas, existe también abundante literatura, entre la que merece destacarse el libro ya referido anteriormente Evidencia de la Eficacia de la Promoción de la Salud, editado por el Ministerio de Sanidad y Consumo en el año 2000, que muestra una relación importante de programas efectivos, tanto en los ámbitos educativos, comunitarios o poblacionales. En la Guía de tratamientos psicológicos eficaces II, de Marino Pérez-Álvarez y colegas, de 2003, se desarrolla una revisión exhaustiva de intervenciones eficaces para dolencias crónicas: asma bronquial, cáncer, trastornos cardiovasculares, dolor crónico, fibromialgia, VIH, enfermedades gastrointestinales, diabetes, trastornos del sueño, tabaquismo, etc.
Según algunas revisiones relevantes merece señalarse lo siguiente:

• La escuela es un contexto muy idóneo para la implementación de programas. El ambiente escolar tiene una poderosa red social de profesores y amigos y compañeros de clase que promueve influencias poderosas para el cambio de conducta. En relación con la obesidad, una combinación de intervenciones de nutrición y de actividad física es más efectiva en lograr un peso saludable que si estas intervenciones se hacen solo con nutrición o actividad física. También es preferible combinar componentes educativos y componentes conductuales y ambientales. Estos últimos, pueden incluir oportunidades de actividad física organizada durante los recreos, o antes y después de la escuela, disponibilidad de espacio y equipamiento, disponibilidad y accesibilidad de comida saludable, restricciones y normas sobre comidas no saludables. En los programas efectivos se han utilizado modelos teóricos, tales como la Teoría de Aprendizaje Social en combinación con otros modelos conductuales (modelado, refuerzo de padres, profesores y del grupo de iguales, ensayos y prácticas conductuales, tareas pertinentes, desarrollo de habilidades y de autoeficacia…), se ha facilitado la implicación de la familia, los métodos utilizados en el aprendizaje han sido interactivos con marcada orientación a la acción y al cambio de la dieta y de la actividad física y se ha incluido un seguimiento a largo plazo.
  
  
• La familia es el contexto más próximo y efectivo para la prevención de la obesidad en preescolares (niños de 4-6 años). Existe evidencia de que con solo sugerir que los padres (mejor aún si se incluyen además a profesores y cuidadores) aumenten sus niveles de actividad física, se logra que los niños aumenten sus niveles de actividad física. Los resultados se amplifican poderosamente con estrategias poblaciones y cuando hay un compromiso de las autoridades locales para proporcionar un apoyo apropiado a través de áreas de actividad gratuita o juegos deportivos incentivados que logren implicar al profesorado.
  
  
• En los escenarios de la atención de salud, hay evidencia de que el consejo conductual con técnicas motivacionales resulta efectivo en la atención primaria para prevenir conductas de riesgo, como fumar, sedentarismo, consumo perjudicial de alcohol, dietas no saludables… Conviene decir que la psicología proporciona un bagaje teórico y metodológico susceptible de ser compartido con otros profesionales, como médicos y enfermeras en relación con el cambio de conducta. En este sentido, la evidencia apoya la efectividad de intervenciones orientadas al cambio del estilo de vida distribuidas por enfermeras para lograr resultados positivos asociados con la prevención de enfermedades crónicas, que incluyen: peso, presión sanguínea, comportamiento de ingesta y de actividad física y consumo de tabaco. Como ejemplo, en Madrid Salud (Ayuntamiento de Madrid) un programa conductual está siendo distribuido por psicólogos, médicos y profesionales de enfermería con el objetivo de ayudar a los fumadores a abandonar el consumo de tabaco. En el Centro de Promoción de Hábitos Saludables de Madrid Salud, de una muestra aproximada de 600 personas del programa conductual multicomponente para abandonar el consumo de tabaco, el 80% dejaron de fumar después del tratamiento y el 40,23% permanecían abstinentes después de 12 meses. Conviene señalar que estos porcentajes se calculan sobre el total de las personas que comienzan el tratamiento, no sobre los que terminan. Los abandonos se contabilizan como recaídas. Estos resultados son superiores a la media de los informados en estudios publicados. El Grupo Finlandés de Prevención de la Diabetes ha publicado diferentes trabajos en la prestigiosa revista The New England Journal of Medicine, en los que se concluye que la diabetes tipo 2 puede ser prevenida en personas de alto riesgo cambiando su estilo de vida. Como suele decir una colega salubrista, Mercedes Martínez, algo así como “si los laboratorios hubieran elaborado un fármaco con estos resultados sería un notición de primera página”. En este sentido, Madrid Salud viene desarrollando el Programa ALAS (Alimentación y Actividad Física Saludables) orientado a cambiar el estilo de vida para prevenir la diabetes tipo 2 y los primeros datos que se están obteniendo son esperanzadores.
  
  
• Los programas de prevención y promoción de la salud que resultan claramente coste-efectivos son de naturaleza poblacional o intersectorial. La primera intervención comunitaria con especial éxito en la prevención de la enfermedad cardiovascular fue el programa de Karelia del Norte en Finlandia, dirigida por Pekka Puska. En ellos, la psicología, como parte de una perspectiva interdisciplinaria, puede jugar un papel importante en la delimitación de acciones para generar compromiso y el desarrollo de alianzas intersectoriales y con grupos sociales. Sus modelos teóricos para el cambio de conducta (Modelo de Acción Razonada, Modelo del Comportamiento Planificado, Modelo de Aprendizaje Social) son muy utilizados en programas que implican la utilización de los medios de comunicación de masas. Pero, sobre todo, resultan claramente coste-efectivos si se movilizan sectores relevantes. Así, por ejemplo, incrementar los impuestos al consumo de tabaco o restringir, por vía de leyes o sanciones, el fumar en lugares públicos o centros de trabajo, restringir o prohibir su publicidad o proporcionar tratamientos gratuitos para la dependencia de tabaco, resultan medidas combinadas muy efectivas para prevenir el consumo de tabaco; promocionar la actividad física a través de los medios de comunicación de masas, inversiones locales para un rediseño urbano que facilite el paseo, el uso de la bicicleta, los deportes y otras actividades recreativas, políticas educativas que estimulen en las escuelas e institutos la actividad física y el deporte y los menús saludables, políticas laborales que promocionen la actividad física estimulando el uso de las escaleras y facilitando espacios y servicios de actividades recreativas y deportivas y promuevan la oferta de menús saludables como opciones más accesibles y menos costosas, políticas de mercados, de manera que los alimentos saludables resulten más baratos y además resulten también más accesibles y atractivos en el diseño y organización de la oferta, etc., son medidas en su conjunto muy efectivas para prevenir la obesidad y la diabetes tipo 2; regular la disponibilidad y accesibilidad de las bebidas alcohólicas, incluir un mínimo de edad para su compra, facilitar contramedidas para la conducción de vehículos, incluyendo pruebas de alcohol aleatorias, incentivos a los bares que promuevan bebidas alternativas (por ejemplo, publicidad de “el bar más saludable” en la prensa local) y, por último, facilitar el acceso en la atención de salud de programas para reducir o eliminar la dependencia del alcohol, son medidas muy efectivas para reducir el riesgo del alcohol además de prevenir el riesgo de la conducción arriesgada de vehículos.

Para finalizar, ¿deseáis añadir algún otro comentario de interés?

Varias cosas más y, quizás, a modo de resumen.

• Se tiene identificado el problema, se tienen los conocimientos de cómo resolverlo. Lo único que falta es voluntad y compromiso político de Estado para resituar el sistema de salud y acometer los cambios necesarios en un marco de progresiva implantación. Ello requiere fuertes alianzas sociales y políticas. El primer programa comunitario de prevención de caries, en el cual participamos activamente, que se hizo en el distrito de Tetuán de la ciudad de Madrid en los años ochenta, con resultados muy positivos, fue posible gracias a la alianza política del equipo de gobierno municipal y la oposición política de entonces, y gracias a las alianzas entre sectores relevantes: el sector educativo, el INSALUD, Cruz Roja, CPS de Tetuán y Escuela de Estomatología. Poner en marcha la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad requiere también alianzas políticas, intersectoriales, interprofesionales, sociales y académicas.
  
  
• El sistema de salud, en especial la AP, requiere una mejor dotación de los equipos (enfermeras/os, trabajadores sociales, médicos, auxiliares sanitarios…) para garantizar la rehabilitación, la continuidad de los cuidados y el trabajo preventivo comunitario de las enfermedades crónicas y de los problemas psicológicos.
  
  
• En lo que se refiere a la psicología, estamos convencidos de que su incorporación, en las modalidades y contextos que se estimen convenientes -y que habrá que dilucidar-, puede reducir los costes y contribuir a mejorar la eficiencia del sistema de salud, en lo que concierne en particular a las enfermedades crónicas. Ello requiere, como es obvio, establecer relaciones con interlocutores profesionales y del ámbito científico de la psicología para abordar la mejor manera de resituarla en el sistema de atención de la salud. En un documento de referencia de la OMS de 2005, Prevención de las enfermedades crónicas: una inversión vital, se analizaba el problema de las enfermedades crónicas, se proponía una solución y se establecían unas metas. No nos cabe duda de que la mayor accesibilidad de los servicios psicológicos va a resultar una inversión y una meta importantes para revitalizar el sistema de salud.
  
  
• Por último, la incorporación de la psicología implicaría una planificación cuidadosa en un proceso secuencial y evaluable: identificación de áreas y ámbitos preferentes en función de la prevalencia de problemas y equipos sólidos de salud; identificación de las intervenciones psicológicas con apoyo empírico; selección de candidatos sobre la base de su competencia; experiencia piloto que implique evaluación coste-efectividad y generalización de la experiencia. En este proceso, habrían de intervenir, además de las sociedades científicas de psicología y de médicos de familia, el Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos, las facultades de psicología y los expertos de reconocido prestigio en los ámbitos de la Psicología Clínica y de la Salud. Las experiencias internacionales, como la británica Improving Access to Psychological Therapies, podrían servir de referencia. Los candidatos elegidos deberían recibir una formación y actualización previa de conocimientos y dominio psicológico en las técnicas y procedimientos psicológicos con apoyo empírico, formación en la cultura y reglas de los equipos de AP, y entrenamiento en habilidades clínicas y sociales que les permitan respetar y conectar bien con el equipo de AP, con los usuarios y familiares y con las organizaciones sociales.