1. Aspectos a destacar de esta guía:

En primer lugar, es de destacar la amplia revisión bibliográfica llevada a cabo por el grupo elaborador de esta GPC. Además, los autores toman en cuenta hasta 26 GPC internacionales, de las cuales seleccionan las cinco que contenían intervenciones psicosociales y de éstas, las tres que obtienen una evaluación positiva por parte de cuatro revisores independientes. Estas son las GPC de: Esquizofrenia, Trastorno Bipolar y Trastorno Obsesivo Compulsivo, elaboradas por el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido.

Si bien es cierto que constituye una premisa plenamente extendida, los autores se hacen eco de la misma y reconocen que el abordaje terapéutico de personas con Trastorno Mental Grave (TMG), debe realizarse por equipos interdisciplinares, desde una perspectiva integradora y siguiendo una lógica de complementariedad entre los diferentes profesionales (pp. 22, 23 y 99).

Así como se agradece la pluralidad profesional con este colectivo, también es de destacar la apertura metodológica promovida en la guía. Específicamente, los autores recomiendan también el uso de técnicas de investigación cualitativas, que aunque son ampliamente utilizadas en las ciencias sociales, no lo son tanto en las ciencias sanitarias (p. 34).

Por otra parte, aunque no aparece consistentemente a lo largo de todo el texto, en ocasiones los autores mantienen una posición crítica y reconocen algunas limitaciones importantes para el estudio y la intervención psicosocial en sujetos con TMG. Concretamente, subrayan la dificultad que entraña la aplicación de modelos de intervención que aunque resulten eficaces en otros países, los medios con los que el SNS español dispone no facilitan su puesta en marcha en nuestro territorio. Además, los distintos estudios por los cuales se evalúan las intervenciones psicosociales, en ocasiones, no toman en cuenta las características individuales y tratan como homogéneos a los grupos (experimental y control), cuando en realidad no lo son. Por ejemplo, un error muy común, y correctamente recogido en la guía (p. 89), es el de comparar la eficacia de un programa de rehabilitación laboral + tratamiento estándar con el tratamiento estándar exclusivo, cuando dentro de los grupos puede haber pacientes con o sin deseos de trabajar, habilidades para el empleo muy dispares, síntomas diferentes y experiencias de vida específicas muy determinantes para el área laboral. Estas limitaciones deberían ser tomadas en cuenta por los profesionales, tanto a la hora de conducir estudios, como a la hora de interpretar y aplicar las recomendaciones derivadas de las investigaciones publicadas.

Finalmente, también resulta muy conveniente el compromiso que mantienen los autores de actualizar esta guía cada tres años.

2. Aspectos a mejorar:

En el capítulo de metodología (y anexo 2), a pesar de que es de agradecer la conducción de un estudio cualitativo para contribuir a elaborar las 20 preguntas a las cuales trata de dar respuesta esta GPC, el estudio resulta sumamente pobre. Únicamente está constituido por dos grupos, uno de pacientes (n=9) y otro de familiares (n=10). Además de poseer un número de participantes muy bajo, para la composición de los grupos no fueron tomadas en cuenta variables básicas como el género, la edad, la posición socioeconómica o el diagnóstico, por lo cual resulta complicado creer que estas dos entrevistas grupales por sí solas puedan alcanzar el objetivo de "identificar problemas y necesidades tanto de las personas con enfermedad mental como de sus familiares" (p. 128). Los grupos de estudio no son significativos de los colectivos que pretenden representar. En este sentido, los problemas y necesidades identificados en este estudio estarán limitados a la experiencia de 19 participantes y no se prevé posible determinar la influencia de otras variables básicas como el género, la edad, la posición socioeconómica o el diagnóstico en sus discursos.

Dentro de la revisión bibliográfica llevada a cabo, se seleccionaron 113 artículos para la formulación de las recomendaciones finales. Una vía para reunir estos artículos fue la "búsqueda sistemática" en diferentes Web, entidades, asociaciones y las bases de datos más relevantes en la materia (Medline, Cochrane Library, Embase y PsycINFO), estableciendo exigentes criterios para la selección de los artículos finalistas. La otra vía empleada fue la "búsqueda manual", la cual no requería los mismos criterios que la anterior. De los 113 artículos seleccionados, los autores no especifican cuantos, finalmente, provienen de cada vía, lo cual podría implicar un importante sesgo hacia la literatura que el grupo de trabajo aportó, en contra de la literatura hallada en las fuentes de mayor relevancia científica. Resultaría importante que ofreciesen este dato en futuras actualizaciones.

En el capítulo que se describen las características de las GPC, los autores definen conceptos como TMG, rehabilitación psicosocial y recuperación.

Si bien es cierto que, en la literatura científica, los términos de rehabilitación psicosocial y rehabilitación psiquiátrica son frecuentemente empleados como sinónimos, sería de agradecer una reflexión crítica sobre el significado de ambos y sus diferencias. En esto la presente GPC no hace más que repetir lo dado, mencionando 38 veces al primero y 7 veces al segundo, sin ofrecer ninguna diferencia entre ambos. Desde una perspectiva histórica, la rehabilitación psiquiátrica es anterior a la psicosocial. La rehabilitación psiquiátrica acompañó al movimiento de desinstitucionalización, pero comenzó a mudar de nombre al de rehabilitación psicosocial cuando amplió sus objetivos hacia mejorar el funcionamiento psicosocial de los pacientes y empezaron a implementarse estrategias basadas en la psicología, sociología y otras ciencias sociales. Entre otros, autores como Goffman (1961), y posteriormente Anthony y Liberman (1986), tuvieron gran responsabilidad en este cambio. No obstante, sería necesario proponer el debate interdisciplinar y llegar a definiciones precisas sobre ambos conceptos.

Aunque ofrecen una definición, el grupo de trabajo considera que no existe un acuerdo consistente sobre el significado del Modelo de Recuperación (p. 33) y en cambio, exponen algunas descripciones de lo que este modelo implica. No obstante, dejan de mencionar el que podría ser el distintivo más importante del mismo. Lo cual sería, la toma, por parte del paciente, de un papel activo en el proceso de recuperación de su enfermedad (Anthony, 1993). Esto obligaría al profesional a contar con la opinión de la persona para el diseño de su plan de tratamiento y dejar de percibirla como un sujeto pasivo sobre el cual operar.

La crítica fundamental a este modelo se basa en el argumento de que algunos pacientes con TMG pueden tener capacidades cognitivas demasiado deterioradas como para ofrecerles una autonomía total. Sin embargo, Frese, Stanley, Kress y Vogel-Scibilia (2001) proponen que la capacidad de autodeterminación es algo que el paciente debe ir desarrollando de acuerdo a su propio proceso de recuperación y que en los casos más graves será recomendable anteponer las prácticas basadas en la evidencia científica.